最新壓瘡的評估及護(hù)理

1、壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡的評估與護(hù)理壓瘡的評估與護(hù)理壓瘡的評估及護(hù)理我們的目標(biāo)是我們的目標(biāo)是壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡的定義壓瘡的定義 機體某一部位因長期過度受壓，由于機體某一部位因長期過度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。深部組織的潰瘍。壓瘡的評估及護(hù)理預(yù)防為何重要？預(yù)防為何重要？壓瘡的評估及護(hù)理目前國內(nèi)觀念目前國內(nèi)觀念接近國際觀念接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府

2、付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預(yù)防壓瘡的所需費用是預(yù)防壓瘡的34倍倍壓瘡的評估及護(hù)理預(yù)防第一步：預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險評估！壓瘡風(fēng)險評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估表研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。我們是簡便的最具預(yù)測能力的方法。我們首次接診病人即需要運用評分法對病首次接診病人即需要運用評分法對病人進(jìn)行評估。人進(jìn)行評估。壓瘡的評估及護(hù)理Braden評分表評分表分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)6-24分，越低越危險。輕度危險：分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度分；中度危險：危險：13-14分；高度危險：分；高度危險：10-12分；極度

3、危險：分；極度危險：9分分以下。以下。項目項目1分分 2分分 3分分 4分分感覺感覺完全受損完全受損非常受損非常受損輕度受損輕度受損無受損無受損皮膚濕度皮膚濕度 持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕偶爾潮濕很少潮濕很少潮濕活動活動臥床臥床坐位或坐椅坐位或坐椅偶爾行走偶爾行走經(jīng)常行走經(jīng)常行走控制力控制力完全不自完全不自主主非常受限非常受限輕度受限輕度受限不受限不受限營養(yǎng)營養(yǎng)非常缺乏非常缺乏可能缺乏可能缺乏充足充足營養(yǎng)豐富營養(yǎng)豐富摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有問題有問題潛在的問題潛在的問題無明顯問無明顯問題題無任何問無任何問題題壓瘡的評估及護(hù)理評評價價內(nèi)內(nèi)容容評價計分標(biāo)準(zhǔn)評價計分標(biāo)準(zhǔn)分分值值日

4、日期期時時間間感感知知能能力力完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。1分分非常受限：對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損非常受限：對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損2分分輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不適，或有輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不適，或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損。個肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3分分無損害：對指令性語

5、言有反應(yīng)，無感覺受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。4分分潮潮濕濕度度持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1分分非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分分偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。3分分罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。4分分活活動動能能力力臥床：被限制在床上臥床：被限制在床上1分分坐椅子：不能步行活動，

6、不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動。坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動。2分分偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子3分分經(jīng)常步行：室外步行每日至少經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每次，室內(nèi)步行至少每2小時一次（白天清醒）小時一次（白天清醒）4分分移移動動能能力力完全不能移動：在無人幫助下病人完全不能改變身體或四肢的位置完全不能移動：在無人幫助下病人完全不能改變身體或四肢的位置1分分非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。

7、非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。2分分輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行3分分不受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變不受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變4分分營營養(yǎng)養(yǎng)攝攝取取能能力力非常差：（非常差：（1）從未吃過完整一餐（）從未吃過完整一餐（2）罕見每餐所吃食物）罕見每餐所吃食物1/3所供食物（所供食物（3）每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物（）每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物（4）攝取水份較少或未將湯類列入）攝取水份較少或未將湯類列入日常補充食

8、譜（日常補充食譜（5）禁食和（或）一直清流質(zhì)或靜脈輸液）禁食和（或）一直清流質(zhì)或靜脈輸液5天。天。1分分可能不足：（可能不足：（1）罕見吃完一餐（）罕見吃完一餐（2）一般僅吃所供食物的）一般僅吃所供食物的1/2（3）蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約）蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g）左右（）左右（4）偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲）偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。食。2分分充足：（充足：（1）大多數(shù)時間能吃）大多數(shù)時間能吃1/2所供食物（所供食物（2）每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)）每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右（左右（3）偶爾少吃一餐，但常常會加餐（）偶爾少吃一餐，但常常會加餐（5）鼻飼或）鼻飼或TPN期間能

9、滿足大期間能滿足大部分營養(yǎng)需求部分營養(yǎng)需求3分分良好：（良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（）每餐均能吃完或基本吃完（2）從不少吃一餐（）從不少吃一餐（3）每日通常吃）每日通常吃200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋）（優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋）（4）不要求加餐）不要求加餐4分分摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力存在問題：（存在問題：（1）需要協(xié)助才能移動病人（）需要協(xié)助才能移動病人（2）移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起（）移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起（3）病人坐床上或椅子上經(jīng)常會向下滑動（）病人坐床上或椅子上經(jīng)常會向下滑動（4）肌肉痙攣、）肌肉痙攣、強直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力強

10、直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力1分分潛在問題：（潛在問題：（1）很費力地移動病人（）很費力地移動病人（2）在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶所產(chǎn)生的阻力（）在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶所產(chǎn)生的阻力（3）在床上或）在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動2分分不存在問題：（不存在問題：（1）在床上或椅子里能夠獨立移動（）在床上或椅子里能夠獨立移動（2）移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體（）移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體（3）在床上和椅子里的

11、所有時間內(nèi)都能保持良）在床上和椅子里的所有時間內(nèi)都能保持良好的體位。好的體位。壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：力學(xué)因素：壓力壓力、摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙壓瘡的評估及護(hù)理三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪切力、摩擦力、剪切力垂直壓力垂直壓力局部組織受到局部組織受到持續(xù)持續(xù)的垂直壓力的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死管壓時，血流阻斷，造成組織壞死壓瘡的評估及護(hù)理三個主要物理力：垂直壓力、三個主要物理力：垂直壓力

12、、摩擦力摩擦力、剪力、剪力摩擦力摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。刺激則容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的評估及護(hù)理 垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評估及護(hù)理皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓瘡的評估及護(hù)理營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。

13、全身營養(yǎng)障營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。壓瘡的評估及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等，等共同危險因素共同危險因素壓瘡的評估及護(hù)理牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感

14、覺障礙運動障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位1、仰、仰 臥臥 位位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部壓瘡的評估及護(hù)理2、側(cè)、側(cè) 臥臥 位位 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部壓瘡的評估及護(hù)理摩摩摩摩 擦擦擦擦 力力力力 和和和和 剪剪剪剪 切切切切 力力力力 的的的的 管管管管 理理理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過30 - 必 要 時 使 用 牽 吊 裝 置 - 使 用 過 床 單 移 動 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護(hù) 營營營營 養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng) 管管管管 理理理理 壓瘡的評估及護(hù)理潮潮潮潮 濕濕

15、濕濕 管管管管 理理理理 - 使 用 隔 絕 潮 濕 和 保 護(hù) 皮 膚 的 護(hù) 理 產(chǎn) 品 - 使 用 吸 收 墊 或 干 燥 墊 控 制 潮 濕 - 如 果 可 能 ， 找 出 發(fā) 生 潮 濕 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 計 劃 表 提 供 床 上 便 盆 /尿 壺 ， 以 及飲 用 水 壓瘡的評估及護(hù)理避免潮濕和浸漬避免潮濕和浸漬誤區(qū)誤區(qū)1：使用爽身粉：使用爽身粉誤區(qū)誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)誤區(qū)3：使用烤燈：使用烤燈壓瘡的評估及護(hù)理 營營營營 養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng) 管管管管 理理理理 - 增 加 蛋 白 質(zhì) 的 攝 入 - 增 加 熱 量 的

16、 攝 入 以 分 解 蛋 白 質(zhì) - 補 充 多 種 維 生 素 （ 必 須 含 有Vit A， C ， E） - 以 上 措 施 需 迅 速 執(zhí) 行 ， 以 緩 解 營 養(yǎng) 缺 乏 - 咨 詢 營 養(yǎng) 師 營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要又是壓瘡久治不愈的主要原因。原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達(dá)高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。的患者血漿白蛋白低于正常。補充血漿、白蛋白。補充血漿、白蛋白。壓瘡的評估及護(hù)理注注 意：意：使用便盆使用便盆搬運患者上下床或送患者去做輔助搬運患者上下床或送患者

17、去做輔助檢查時檢查時 壓瘡的評估及護(hù)理重點重點1:翻身！翻身！側(cè)臥位的角度側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：90翻身法翻身法(完全側(cè)臥）完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角角,背部墊一軟枕背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上,避開了避開了粗隆部的骨隆突處。粗隆部的骨隆突處。 壓瘡的評估及護(hù)理重重 點點2：壓瘡的評估及護(hù)理發(fā)生壓瘡該怎么辦？發(fā)生壓瘡該怎么辦？壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡的局部評估壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期，組壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛

18、行隧道，行隧道，有無存在感染。有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄竇道（竇道（sinus）由于壞死形）由于壞死形成的開口于表面的深在性盲管成的開口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。壞死性缺損稱為瘺管。 壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡分期壓瘡分期可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷期（期（Stage ）：淤血紅潤期）：淤血紅潤期期（期（Stage ）：炎性浸潤期）：炎性浸潤期期（期（Stage ）：淺度潰瘍期）：淺度潰瘍期期（期（Stage ）：深度潰瘍期）：深度潰瘍期不明確分

19、期不明確分期 Unstageable壓瘡的評估及護(hù)理可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡的評估及護(hù)理在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，皮膚完整，深色皮膚

20、可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；痛、麻木感；壓瘡壓瘡I期期 期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的評估及護(hù)理期壓瘡的護(hù)理期壓瘡的護(hù)理處理原則：處理原則： 加強防護(hù)措施加強防護(hù)措施 解除局部受壓解除局部受壓 改善局部血運改善局部血運 去除危險因素去除危險因素 加強營養(yǎng)攝入加強營養(yǎng)攝入 避免壓瘡進(jìn)展避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的

21、擦傷、完整的或開放色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。淺的潰瘍。期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的評估及護(hù)理二期壓瘡的護(hù)理二期壓瘡的護(hù)理處理原則：防止水泡破裂、保處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染 濕性愈合！濕性愈合！壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃

22、色滲液，感染時有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；膿液，疼痛；期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的評估及護(hù)理三期壓瘡的護(hù)理三期壓瘡的護(hù)理要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。壓瘡的評估及護(hù)理壓瘡壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、

23、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達(dá)肌層、骨面，行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的評估及護(hù)理四期壓瘡的處理四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長長 壓瘡的評估及護(hù)理-期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用存在硬痂存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于

24、傷口上（24-48h可使痂皮軟化）?？墒桂杵ぼ浕?。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長長鹽水紗布濕敷；鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。紗布或封閉敷料覆蓋。壓瘡的評估及護(hù)理不可分期壓瘡：全層傷口

25、，失去全層皮膚組織，不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。壓瘡的評估及護(hù)理可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓減壓措施，防止再次受壓 。壓瘡的評估及護(hù)理發(fā)生壓瘡的后果：發(fā)生壓瘡的后果：1.增加患者的痛苦。增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。增加患者的住院費用。3.延長患

26、者的住院天數(shù)。延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。血癥等。壓瘡的評估及護(hù)理一、皮膚的護(hù)理一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚、全面檢查皮膚2、按時的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓、按時的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域紅區(qū)域不要按摩不要按摩4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗、當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗5、沐浴時使用溫水和中性肥皂、沐浴時使用溫水和中性肥皂6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑油劑7、選擇合

27、適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品壓瘡的評估及護(hù)理二、經(jīng)常改變體位二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。壓力。2、變換體位時小心不要摩擦到敏感、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。及骨隆突處（膝蓋、肘部）。壓瘡的評估及護(hù)理1、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后不可過飽過硬）不可過飽過硬）2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬

28、得低一點和時間短一點一點和時間短一點3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫4、保持床單平整、保持床單平整5、穿的衣服不要有粗大的縫合處、穿的衣服不要有粗大的縫合處6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分三、使用設(shè)備來減少壓力三、使用設(shè)備來減少壓力壓瘡的評估及護(hù)理四、加強營養(yǎng)四、加強營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康、健康飲食以保持皮膚的健康2、攝入水分充足、攝入水分充足3、營養(yǎng)的健康教育、營養(yǎng)的健康教育4、一些研究表明鋅和維生素、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷能促進(jìn)大傷口的愈合口的愈合壓瘡的評估及護(hù)理氧氣療法：適用一次性保鮮袋

29、（最好用氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導(dǎo)管置入，調(diào)節(jié)氧毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導(dǎo)管置入，調(diào)節(jié)氧流量流量6-8升升/分，分，20分分/次，于更換敷料前進(jìn)行。氧療法是次，于更換敷料前進(jìn)行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。量，改善局部組織代謝。生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、胎膜、纖維蛋白膜、骨膜等）生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、胎膜、纖維蛋白膜、骨膜等）以雞蛋內(nèi)膜為例：將創(chuàng)面消毒，生理鹽水清洗后，用新鮮以雞蛋內(nèi)膜為例：將創(chuàng)面消毒，生理鹽水清洗后，用新鮮的雞蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于創(chuàng)的雞蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于創(chuàng)面，再以無菌鑷取下雞蛋膜緊貼其上（覆蓋面超過創(chuàng)面）面，再以無菌鑷取下雞蛋膜緊貼其上（覆蓋面超過創(chuàng)面）直至脫落后更換。創(chuàng)面較深時，可配合紅外線燈照射，促直至脫落后更換。創(chuàng)面較深時，可配合紅外線燈照射，促進(jìn)干燥。進(jìn)干燥。局部的營養(yǎng)支持治療局部的營養(yǎng)支持治療壓瘡的評估及護(hù)理新型傷口敷料及產(chǎn)品新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品