胸腔鏡在治療創(chuàng)傷性膈疝的臨床應(yīng)用

1、胸腔鏡在治療創(chuàng)傷性膈疝的臨床應(yīng)用劉煜李敏【摘要】目的探討胸腔鏡在創(chuàng)傷性膈疝的臨床應(yīng)用。方法回顧性 研究2008年4月一 2013年10月18例創(chuàng)傷性膈疝主要臨床表現(xiàn)、輔 助檢查、治療方法進行回顧和分析。結(jié)果胸腔鏡探查術(shù)發(fā)現(xiàn)11例 隱匿性膈肌損傷，其中7例經(jīng)胸腔鏡直接修補后5例需同期剖腹探查 腹腔臟器損傷。38例中，15例出現(xiàn)肺組織切割傷并通過胸腔鏡修補 或切除，13例清除凝固性血胸。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生僅殘留胸腔積液1 例，肺炎2例，肺不張1例。住院時間(79±13. 5)d,無icu停留, 引流時間(33±1. 5)d,手術(shù)時間(45. 6±78l)min,術(shù)中出血量

2、 (57. 8±243)rlllo無中轉(zhuǎn)開胸患者。術(shù)后6個月復(fù)查胸部ct未 發(fā)現(xiàn)膈疝。本組患者胸腔鏡探查膈肌損傷診斷率為100%。結(jié)論 在 創(chuàng)傷性膈疝的診療過程中，胸腔鏡既可用于膈疝的診斷，又可治療， 可配合小切口手術(shù),在膈疝診斷和治療中有重要意義。創(chuàng)傷性膈疝是是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致， 常合并胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環(huán)障礙，病情隱匿，臨床表現(xiàn) 不典型，容易誤診由于此病缺乏特異性，易被伴發(fā)的胸腹部臟器損傷 所掩蓋而誤診、漏診，早期止確診斷及外科治療是治愈本病的關(guān)鍵。 電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery, va

3、ts) 治療創(chuàng)傷性膈疝國內(nèi)報道較少。2008年4月2013年10月我院對 18例創(chuàng)傷性膈疝行應(yīng)用胸腔鏡探查診治創(chuàng)傷性膈疝，取得滿意效果。 現(xiàn)報告如下。1臨床資料與方法1. 1 一般資料本組男59例，女9例；年齡1547歲，平均27. 6 歲，所有患者均為利器開放性損傷。臨床癥狀依次為胸痛、胸悶、呼 吸困難、失血性休克。本組刀刺傷多為男性年輕患者，左側(cè)多于右側(cè)，城市多于農(nóng)村，存在明 顯地域差異。失血性休克6例，術(shù)前確認無心臟大血管損傷，生命體 征平穩(wěn)。1. 2治療措施積極搶救并完善術(shù)前檢查（實驗室檢查、x線片、b 超、ct等），其屮失血性休克6例，經(jīng)補液、輸血抗休克，50例患者 接受胸腔閉式引流

4、。術(shù)前確認無心臟人血管損傷，生命體征平穩(wěn)后， 行胸腔鏡手術(shù)探查。刀刺傷部位位于第610肋間者，做腋后線第4, 5肋間2 cm切口胸腔鏡探查，如需修補膈肌裂口，將切口延長至4 cm 或根據(jù)術(shù)中情況增加手術(shù)切口，無須肋間撐開，完成膈肌破裂修補， 30不吸收線間斷縫合。1. 3統(tǒng)計學分析計量資料以孑土s表示，應(yīng)用spss 180統(tǒng)計軟 件，多組率的比較采用列聯(lián)表的精確概率檢驗，p005為差異有統(tǒng) 計學意義。2結(jié)果 全組均行x線片檢查，診斷膈肌損傷1例；胸部ct 45例, 其屮膈肌ct成像8例，診斷膈肌損傷3例。術(shù)前診斷3例，胸腔鏡 探查發(fā)現(xiàn)11例。見表1。麻醉滿意率:雙腔氣管插管（45例）為97.7

5、%, 單腔氣管插管（10例）為90%,硬膜外麻醉（肋間神經(jīng)阻滯）（3例）為 100%,三種麻醉方式滿意率間差異無統(tǒng)計學意義。胸腔鏡探查胸腹 部刀刺傷發(fā)現(xiàn)：11例隱匿性膈肌損傷，多見于79肋間（p0 05）, 其中7例經(jīng)胸腔鏡直接修補后5例需同期剖腹（腹腔鏡）探查腹腔臟器 損傷：脾切除3例、胃修補1例、腸系膜損傷結(jié)扎止血1例；65例 刀刺傷患者中，15例出現(xiàn)肺組織切割傷，通過胸腔鏡修補或切除； 13例清除凝固性血胸。見表2。術(shù)后并發(fā)癥包括殘留胸腔積液1例， 肺炎2例，3結(jié)論 疝入臟器依次為胃14例、大網(wǎng)膜5例、結(jié)腸3例、脾臟 3例、小腸1例、肝臟1例。1例嚴重多發(fā)外傷，急診入院時生命體 征微弱，

6、因家屬強烈要求快速人手術(shù)室探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈疝，同時合并 腦挫裂傷、肝脾破裂出血、肺挫裂傷出血、肋骨多發(fā)骨折，術(shù)中搶救 無效死廣。4例因合并肝脾破裂大出血，循環(huán)不能維持中轉(zhuǎn)開胸；1 例因疝囊頸處粘連致密無法游離而中轉(zhuǎn)開胸；其余21例均在vats下 彳亍膈疝還納聯(lián)合膈肌修補術(shù)。手術(shù)時間45190 rain，平均135 min； 術(shù)屮出血20680 ml,平均278 ml。胸腔引流25 d,平均35 d；引流量30280 ml ,平均185ml。術(shù)后住院210d,平均65 d。 26例隨訪124個月，平均12. 5月，無術(shù)后復(fù)發(fā)及遲發(fā)性血胸、 傷肺膨脹不良、胸腔包裹性積液等與創(chuàng)傷有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生4討論

7、bowditch-2 o于1853年首次報告了膈肌損傷，hedblom3 3于 1886第一次完成了穿透傷致膈肌破裂修補術(shù)。研究表明，約50%膈 肌損傷可以發(fā)展成為膈疝，刀刺傷所致膈肌損傷傷口小，約2 cm, 明顯小于鈍性膈肌損傷515 cm裂傷h。因膈肌創(chuàng)口小，刀刺傷 引起的膈肌損傷多呈現(xiàn)為慢性隱匿過程，單純破裂雖對患者的影響不 大，但由于膈肌不停地舒縮和上下運動，裂口無法自行愈合，加之胸 腔負壓及腹腔止壓使胸腹腔存在壓力階差，促使腹腔臟器脫人胸腔， 從而發(fā)生膈疝。grimes/zl將膈肌損傷分為-:期：急性期，創(chuàng)傷數(shù)小 時內(nèi)，為靜止期，腹腔臟器未疝人胸腔；靜止期，創(chuàng)傷數(shù)小時或數(shù)周 后，腹腔

8、內(nèi)容物通過膈肌破口逐漸疝入胸腔，對心肺功能產(chǎn)&影響； 腹腔疝入臟器梗阻嵌頓期，創(chuàng)傷后數(shù)月或數(shù)年疝人臟器發(fā)生梗阻或絞 窄嵌頓，且85%嵌頓發(fā)生在創(chuàng)傷后3年內(nèi)8, 7e早期診斷刀刺膈 肌損傷，可減少膈疝及致命并發(fā)癥發(fā)生。3. 1診斷方法包括：（1）胸 部x線：是目前主要的診斷方法。診斷創(chuàng)傷性膈疝包括主要指標（胸 腔內(nèi)可見胃管、肝臟移位、腹腔疝人臟器形成的“豎領(lǐng)征”、胸腔內(nèi) 可見腸攀）和次要指標（膈肌輪廓不清、下葉肺不張、縱隔移位）。其 中胸部x線片對膈肌損傷診斷準確性左側(cè)高于右側(cè)4倍,20% 50% 膈肌損傷患者初期胸部x線片結(jié)果是正常的，連續(xù)胸片檢查可以提高 診斷率，在傷情允許的情況下胸

9、腹聯(lián)合透視觀察膈肌運動，上消化道 泛影葡胺（醋碘苯酸）造影，對膈肌損傷，特別是膈疝的診斷與鑒別診 斷有特殊意義邛91。本組患者胸部x線片檢查膈肌損傷陽性診斷率低 （9%）,可能與本組患者為早期銳器傷有關(guān)。（2）胸部ct：螺旋ct尤 其冠狀位、矢狀位二維成像可大人提高膈疝的診斷準確性，左右側(cè)膈 肌損傷診斷率分別為78%和50% 101o本組患者胸部ct檢查膈肌 損傷陽性診斷率低（27%）,雖ct膈肌成像有所提高（38%）,也可能 與木組患者為早期銳器傷（12 h）有關(guān)。（3）mri：可以清楚顯示膈肌 缺損輪廓和疝入胸腔的腹腔臟器，但這種技術(shù)不能用于急癥及多發(fā)傷 危重患者ull。另外，胸腔閉式引流

10、、胸部穿刺、腹部穿刺對明確膈 肌損傷同樣有一定意義，左側(cè)膈疝胸腔閉式引流可造成疝入臟器醫(yī)源 性損傷，因此，胸部ct檢查應(yīng)先于胸腔引流置人。膈肌損傷是一種 較隱蔽而嚴重的損傷，常因并發(fā)嚴重的多發(fā)傷而掩蓋臨床癥狀。目前 缺乏一種可靠的影像學技術(shù)準確診斷早期膈肌損傷，本組術(shù)前僅3例 明確診斷，8例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，確診率為27%。目前各種診斷手段 主要針對膈疝形成后，敏感性、準確性仍有待提高，早期診斷可以減 少并發(fā)癥及降低死亡率3. 2胸腔鏡探查治療胸腔鏡探查作為一種全 新的微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肺部、食管、心血管等疾病的治療，為 一種安全、有效的胸心外科技術(shù)131。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、心肺功能 影響小、

11、手術(shù)止血滿意、術(shù)后引流量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢 復(fù)快等優(yōu)點，易被患者所接受，可及時明確診斷并對傷情做出判斷。 此術(shù)式應(yīng)用于胸腹部創(chuàng)傷，可以減少不必要的開放胸腹腔探查，可評 估胸部創(chuàng)傷、診斷膈肌損傷，并可修補小的膈肌損傷及早期輕微的膈 肌破裂 4' 15 jo本組3例膈疝形成，其中1例右側(cè)膈肌破損達5 cm, 部分肝臟疝人胸腔，經(jīng)胸腔鏡還納肝臟，修補膈肌破損；1例左側(cè)3 cm 膈肌損傷，胃體疝入，胸腔鏡下順利完成修補。5例因合并腹腔臟器損傷（脾臟3例，胃、腸系膜各1例），經(jīng)腹 腔修補膈肌破裂。但胸部臟器損傷、膈肌破裂大、大量腹腔臟器疝入 胸腔、膿胸形成等情況下胸腔粘連嚴重，可以在開

12、胸路徑下順利完成 手術(shù)治療'hl。木組患者均為刀刺傷早期（12 h）,未發(fā)現(xiàn)感染、粘 連患者，無中轉(zhuǎn)開胸患者。33胸腔鏡探查優(yōu)缺點優(yōu)點：（1）診斷準 確率高，本組為100%,有效減少膈疝及致命并發(fā)癥發(fā)生；（2）診斷 治療同期進行；（3）清除胸腔積血（尤其是凝固性血胸）；（4）合理放置 胸腔引流管，充分胸腔引流，減少胸腔感染，本組患者術(shù)后僅1例血 胸殘留，其余患者均無胸腔感染發(fā)生。缺點：（1）麻醉常需采用雙腔氣管插管，技術(shù)耍求較高；（2）配套器械需事先做好消毒準備，對特別急、重患者不宜使用；（3） 手術(shù)屮如遇到大血管或心臟出血，常因操作困難需配合胸部小切口或 中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)，故對疑有心臟或大血管損傷出血者慎用；（4）手術(shù)費 用高，單純探查率高，有潛在術(shù)后并發(fā)癥。3. 3改進措施（1）連續(xù)檢 查胸片，并結(jié)合胸部ct、mri、彩超等多種無創(chuàng)手段提高膈肌損傷診 斷率；對于高危部位，應(yīng)積極、早期胸腔鏡探查治療，本組患者第7 9肋間膈肌損傷發(fā)生率高，尤其是第8肋間膈肌損傷高達50%。（2） 擬探索局部麻醉或椎旁肋問神經(jīng)阻滯下清醒胸腔鏡探查，有學者在這 方面做出了很多有益的探索，在