智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹

1、教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1 1 頁頁智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹省新農合管理中心省新農合管理中心 2016.32016.3教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2 2 頁頁內容內容 規(guī)則簡介規(guī)則簡介 詳細說明詳細說明 注意事項注意事項教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 3 3 頁頁規(guī)則簡介規(guī)則簡介此次智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則共24條第一批9條，其中6條前期已經在醫(yī)院端部署運行，其余3條本月底前首先在管理端上線，醫(yī)院端延后2周上線第二批15條，其中10條規(guī)則本月底前在管理端上線，剩余5條開發(fā)調試完成后大約4月中旬上線，醫(yī)院端延后2周上線規(guī)則依據主要

2、為新農合藥品目錄和豫衛(wèi)基層20158號教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 4 4 頁頁河南省第一批新農合智能審核規(guī)則規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則編碼規(guī)則描述醫(yī)院端管理端審核級別藥品類新農合藥物目錄限艾滋病病毒感染YP0200100S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限肝癌YP0200200S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限牛皮癬YP0200300S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限佝僂病YP0200400S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限食管癌YP0200500S3A以新農合基金

3、支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄中藥飲片單味不予支付YP0200600S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄中藥飲片單復方均不予支付YP0200700S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限兒童YP0200800S3A以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A診療類臨床診療單次就診限兒童使用診療項目ZL0100100S3A就診時成人使用兒童專用的診療項目A教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 5 5 頁頁河南省第二批智能審核規(guī)則規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則編碼規(guī)則描述醫(yī)院端管理端審核級別診療類新農合診療目錄乙型肝炎五項高端檢驗方法使用

4、限制ZL0200100S3A乙型肝炎五項（250403097）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A新農合診療目錄丙型肝炎抗體測定高端檢驗方法使用限制ZL0200200S3A丙型肝炎抗體測定（250403014）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A新農合診療目錄梅毒螺旋體特異性抗體測定高端檢驗方法使用限制ZL0200300S3A梅毒螺旋體特異性抗體測定（2504030531）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法

5、。A新農合診療目錄人免疫缺陷病毒抗體測定高端檢驗方法使用限制ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗體測定（2504030190）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A藥品類臨床藥品中成藥祛瘀劑聯用限制YP0100800S3B同一住院日，中成藥祛瘀劑同時使用不得超過3種（含3種）。B新農合藥物目錄預防性應用質子泵抑制劑YP0200900S3A納入新農合乙類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預防性用藥。A新農合藥物目錄質子泵抑制劑二線用藥限制YP0201000S3A納入新農合乙

6、類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時限二線使用。A新農合藥物目錄果糖注射液使用限制YP0201100S3A限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者A新農合藥物目錄轉化糖注射液使用限制YP0201200S3A限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者A新農合藥物目錄轉化糖電解質注射液使用限制YP0201300S3A限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖、電解質失衡的搶救患者A新農合藥物目錄果糖二磷酸鈉注射液使用限制YP0201400S3A限急救A新農合藥物目錄鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制YP0201500S3A限手術期電解質失衡A新農合藥物目錄依達拉

7、奉注射液使用限制YP0201600S3A限三級醫(yī)院使用A新農合藥物目錄氟達拉濱注射液使用限制YP0201700S3A限三級綜合、腫瘤?？漆t(yī)院二線用藥A新農合藥物目錄伊立替康注射液使用限制YP0201800S3A限三級綜合、腫瘤?？漆t(yī)院二線用藥A教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 6 6 頁頁規(guī)則類別說明規(guī)則類別說明YP藥品類（臨床藥品01、新農合藥品目錄（2013版）02、抗生素03）ZL診療類（臨床診療01、新農合診療目錄（2015版）02、耗材類03）JB疾病類（重大疾病01、按病種付費02、按床日付費03、DRGS04）QT其它類（00）規(guī)則簡介規(guī)則簡介 此次上線規(guī)則藥品類此次

8、上線規(guī)則藥品類1919條，診療類條，診療類5 5條條教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 7 7 頁頁編碼名稱編碼名稱編碼說明編碼說明規(guī)則類別編碼類別名稱后兩個字首拼音為編碼。如（藥品類編碼為YP）分類編碼分類編碼在同一類別名稱下從01開始編碼到99.如（臨床藥品編碼為01）規(guī)則序號 規(guī)則序號在同一分類下從001開始到999.規(guī)則擴展流水號在規(guī)則需要基礎上擴展從00開始到99.監(jiān)控過程監(jiān)控過程標識標識監(jiān)控過程標識：事前監(jiān)控過程標識：事前- -S1S1、事后事后- -S2S2、事前和事事前和事后后- -S3S3。等級編碼等級編碼等級編碼按照等級程度分：明確違規(guī)：等級編碼按照等級程度分：明

9、確違規(guī)：A,A,高度高度可疑：可疑：B,B,輕度可疑：輕度可疑：C.C.規(guī)則簡介規(guī)則簡介此次上線的所有規(guī)則監(jiān)控過程標識均為此次上線的所有規(guī)則監(jiān)控過程標識均為S3S3，除祛淤劑規(guī)則外，等，除祛淤劑規(guī)則外，等級編碼均為級編碼均為A A教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 8 8 頁頁內容內容 規(guī)則簡介規(guī)則簡介 詳細說明詳細說明 注意事項注意事項教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 9 9 頁頁第一批第一批-用藥限制類規(guī)則用藥限制類規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據據違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據YP0200100S3A限艾滋病病毒感染以新農合基金支

10、付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限艾滋病病毒感染”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限艾滋病病毒感染支付的規(guī)定。YP0200200S3A限肝癌以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限肝癌”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限肝癌支付的規(guī)定。YP0200300S3A 限牛皮癬以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限牛皮癬”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限牛皮癬支付的規(guī)定。YP0200400S3A 限佝僂病以新農合基金

11、支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限佝僂病”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限佝僂病支付的規(guī)定。YP0200500S3A 限食管癌以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限食管癌”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限食管癌支付的規(guī)定。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1010 頁頁說明說明規(guī)則依據為河南省新農合藥物目錄以上規(guī)則前期已在試點醫(yī)療機構上線，此次為管理端上線疾病診斷編碼以ICD10為準，由于對碼不準確或診斷上傳不全導致扣款由醫(yī)院負責藥品清單以新農合藥物目錄為

12、準教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1111 頁頁限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染補償級別補償級別編號編號中文名稱中文名稱 英文名稱英文名稱劑型劑型乙類129恩夫韋肽Enfuvirtide注射劑乙類130恩曲他濱Emtricitabine口服常釋劑型乙類133齊多拉米雙夫定Zidovudine and Lamivudine口服常釋劑型乙類140沙奎那韋Saquinavir口服常釋劑型教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1212 頁頁限肝癌限肝癌編號編號名稱名稱522平消膠囊（片）527肝復樂膠囊（片）539槐耳顆粒編號編號中文名中文名稱稱英文名英文名稱稱劑型劑型（280）

13、碳酸鈣D3(維生素D3碳酸鈣)Calcium Carbonate and Vitamin D3顆粒劑限佝僂病限佝僂病教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1313 頁頁限食管癌限食管癌限限牛皮癬牛皮癬編號編號藥品藥品名稱名稱備注備注524安替可膠囊限食管癌編號編號中文中文名稱名稱英文英文名稱名稱劑型劑型 備注備注1009卡泊三醇Calcipotriol外用液體劑限牛皮癬（1009）卡泊三醇Calcipotriol軟膏劑限牛皮癬教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1414 頁頁第一批第一批-限兒童類規(guī)則限兒童類規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則名規(guī)則名稱稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則規(guī)則依據依據

14、違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據YP0200800S3A限兒童以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“限兒童”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者年齡不符合藥物限兒童支付的規(guī)定。ZL0100100S3A單次就診限兒童使用診療項目就診時成人使用兒童專用的診療項目臨床診療規(guī)范疑似違反“兒童使用診療項目”支付規(guī)則，涉及*次。該患者年齡不符合藥物診療限兒童支付的規(guī)定。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1515 頁頁說明說明規(guī)則依據為河南省新農合藥物目錄、臨床診療規(guī)范兒童定義為14周歲（含）以下（處方日期在（處方日期在1515周歲生日前）周歲生日前

15、）新生兒隨母親同時住院報銷的，系統(tǒng)可識別，不會抓取違規(guī)對于隨母親參保，幼兒單獨住院的情況，如果系統(tǒng)檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴兩家公司抓取邏輯略有差異（判斷兒童相關診療項目）教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1616 頁頁西藥西藥中成藥中成藥編號編號中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱劑型劑型139金剛乙胺Rimantadine口服常釋劑型口服液體劑顆粒劑（168）布洛芬Ibuprofen栓劑281四維葡鈣Pediatric Four Vitamins and Calcium Gluconate 顆粒劑291復方氨基酸(19AA-1)Compound Amino Acid (l9AA-1)注射

16、劑（546）哌甲酯Methylphenidate緩釋控釋劑型713消旋卡多曲Racecadotril口服常釋劑型顆粒劑編號編號藥品名稱藥品名稱50小兒熱速清糖漿97蒼苓止瀉口服液125清宣止咳顆粒143肺力咳合劑（膠囊）381王氏保赤丸385化積口服液612小兒鼻炎片621開喉劍噴霧劑教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1717 頁頁第一批第一批-中藥飲片應用限制規(guī)則中藥飲片應用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則規(guī)則名稱名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據據違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據YP0200600S3A中藥飲片單味不予支付以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑

17、似違反“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者用藥不符合中藥飲片單味不予支付的規(guī)定YP0200700S3A中藥飲片單復方均不予支付以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品河南省新農合藥物目錄疑似違反“中藥飲片單復方均不予支付”規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該患者用藥不符合中藥飲片但單方均不予支付的規(guī)定教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1818 頁頁說明說明規(guī)則依據為河南省新農合藥物目錄系統(tǒng)針對藥品名稱進行判斷對碼不準確，未按照編碼對照錄入導致系統(tǒng)檢出扣款的，由醫(yī)院負責“可報銷中成藥”只有在省外就醫(yī)回當地報銷時候方可使用，否則屬于違規(guī)。例如：

18、某醫(yī)院將自制藥品錄入“可報銷甲類中成藥”中對碼錯誤導致違規(guī)，例如：“紅花針”對碼錯誤為“紅花”，觸發(fā)“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則，檢出違規(guī)教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 1919 頁頁教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2020 頁頁教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2121 頁頁不予支付中藥飲片不予支付中藥飲片n（一）單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材（一）單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材n白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、

19、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車n各種動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨n（二）單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材（二）單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材n阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒、黃芥子、黃芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金錢白花蛇、金銀花、橘紅、菊花、菊苣、決明子、昆布、蓮子、蘆薈、鹿角膠、綠豆、羅漢果、龍眼肉、馬齒莧、麥芽、牡蠣、

20、南瓜子、胖大海、蒲公英、蘄蛇、芡實、青果、全蝎、肉蓯蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑葉、沙棘、砂仁、山藥、生曬參、石斛、酸棗仁、天麻、甜杏仁、烏梅、烏梢蛇、鮮白茅根、鮮蘆根、香薷、香櫞、小茴香、薤白、飴糖、益智、薏苡仁、罌粟殼、余甘子、魚腥草、玉竹、郁李仁、棗（大棗、酸棗、黑棗）、梔子、紫蘇教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2222 頁頁第二批第二批-中成藥聯合應用限制規(guī)則中成藥聯合應用限制規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則規(guī)則名稱名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則規(guī)則依據依據違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據YP0100800S3B中成藥祛瘀劑聯用限制同一住院日，中成藥祛瘀劑同時使用不得超過3種（含3

21、種）。中成藥臨床應用指導原則疑似違反“中成藥祛瘀劑聯用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據中成藥臨床應用指導原則，同一住院日，中成藥祛瘀劑同時使用不得超過3種（含3種）。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2323 頁頁說明說明規(guī)則依據為中成藥臨床應用指導原則一次就診過程中，住院當日處方明細中，中成藥祛瘀劑同時使用大于等于3種，則判定違規(guī)祛瘀劑包括新農合藥品目錄1.121.12祛瘀劑祛瘀劑中所有藥品（編號從（編號從272272至至351351）對于出院前開具多種藥品當日并未使用的情況系統(tǒng)將檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴此規(guī)則還在完善，暫不上線教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2424 頁

22、頁1.121.12祛淤劑祛淤劑 甲類272參松養(yǎng)心膠囊 甲類273麝香保心丸 甲類274通心絡膠囊 甲類275血栓心脈寧膠囊 甲類276腦安顆粒（膠囊、片、滴丸） 甲類277腦心通丸（膠囊、片） 甲類278益心舒顆粒（膠囊、片） 乙類279復方地龍膠囊（片） 乙類280諾迪康口服液 乙類281芪參膠囊 乙類282芪參益氣滴丸 乙類283腎衰寧顆粒（膠囊、片） 乙類284消栓顆粒（腸溶膠囊） 乙類285益心丸（顆粒、膠囊） 乙類286心舒寶膠囊 乙類287益心通脈顆粒 乙類288芪芎通絡膠囊1.12.2 行氣活血劑 甲類289地奧心血康膠囊。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2525

23、 頁頁第二批第二批-高端檢驗項目應用限制規(guī)則高端檢驗項目應用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依據規(guī)則依據違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據ZL0200100S3A乙型肝炎五項高端檢驗方法使用限制乙型肝炎五項（250403097）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“乙型肝炎五項高端檢驗方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，乙型肝炎五項使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用高端檢驗方法的規(guī)定。ZL0200200S3A丙型肝炎抗體測定高端檢驗方法使用限制丙型肝炎

24、抗體測定（250403014）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“丙型肝炎抗體測定高端檢驗方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，丙型肝炎抗體測定使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用高端檢驗方法的規(guī)定。ZL0200300S3A梅毒螺旋體特異性抗體測定高端檢驗方法使用限制梅毒螺旋體特異性抗體測定（2504030531）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“梅毒螺旋體特異性抗體測定高端檢驗方法使用

25、限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，梅毒螺旋體特異性抗體測定使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用高端檢驗方法的規(guī)定。ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗體測定高端檢驗方法使用限制人免疫缺陷病毒抗體測定（2504030190）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“人免疫缺陷病毒抗體測定高端檢驗方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，人免疫缺陷病毒抗體測定使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用高端檢驗方法的規(guī)定。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2626

26、頁頁說明說明規(guī)則依據為豫衛(wèi)基層20158號一次就診過程中，住院期間處方明細中，只有高端的化驗項目，無低端化驗項目，則判定違規(guī)“激素類及其他”作為篩選條件，需判斷包含“乙肝、丙肝”等字段的項目（尚在完善），部分醫(yī)療機構未做進一步細分，無法判斷有相關疾病診斷的視為合理，申訴時需提交陽性結果記錄，病程記錄等資料教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2727 頁頁高端項目編碼高端項目編碼直接使用乙型肝炎五項定量測定（s250403003）、激素類及其他（250310053），則視為違規(guī)直接使用丙型肝炎病毒抗體測定(Anti-HCV）（2504030141）、丙型肝炎病毒抗體測定（2504030

27、142）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用梅毒螺旋體特異抗體測定（2504030532）、梅毒螺旋體特異抗體測定（2504030533）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV)（2504030191）、（2504030192）、（2504030193）、（2504030194）、（250310053）、則視為違規(guī)。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2828 頁頁第二批第二批-質子泵抑制劑應用限制規(guī)則質子泵抑制劑應用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據據違規(guī)描述違規(guī)描述判

28、斷依據判斷依據YP0200900S3A預防性應用質子泵抑制劑納入新農合乙類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預防性用藥。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“預防性應用質子泵抑制劑”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，納入新農合乙類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預防性用藥。YP0201000S3A質子泵抑制劑二線用藥限制納入新農合乙類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時限二線使用。豫衛(wèi)基層20158號疑似違反“

29、質子泵抑制劑二線用藥限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據“豫衛(wèi)基層20158號”，納入新農合乙類報銷范圍的質子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時限二線使用。此規(guī)則尚未上線教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 2929 頁頁說明說明規(guī)則依據為豫衛(wèi)基層20158號藥品包括埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型（新農合藥品目錄中編（新農合藥品目錄中編碼碼673-675673-675共共7 7種）種）疾病包括胃十二指腸潰瘍、反流性食管炎、幽門螺旋桿菌感染對應在ICD10中的所有編碼同時滿足診斷和二線用藥兩個條件一線用藥為新農合藥品目錄

30、中奧美拉唑所有劑型和15.1.2.1 H2受體阻斷劑疾病編碼正在核對，暫不上線教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 3030 頁頁15.1.2.2 15.1.2.2 質子泵抑制藥物質子泵抑制藥物 乙類673埃索美拉唑Esomeprazole 口服常釋劑型 乙類（673)埃索美拉唑Esomeprazole 注射劑 乙類674蘭索拉唑Lansoprazole 口服常釋劑型 乙類（674） 蘭索拉唑Lansoprazole 注射劑 乙類675雷貝拉唑Rabeprazole口服常釋劑型 乙類676泮托拉唑Pantoprazole 口服常釋劑型 乙類（676） 泮托拉唑Pantoprazole

31、注射劑教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 3131 頁頁第二批第二批-糖類糖類/ /電解質應用限制規(guī)則電解質應用限制規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依據規(guī)則依據違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據判斷依據YP0201100S3A果糖注射液使用限制限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者河南省新農合藥物目錄疑似違反“果糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄。該藥品限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者支付。YP0201200S3A轉化糖注射液使用限制限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者河南省新農合藥物目錄疑似違反“轉化糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及

32、*次。依據河南省新農合藥物目錄，該藥品限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者支付。YP0201300S3A轉化糖電解質注射液使用限制限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖、電解質失衡的搶救患者河南省新農合藥物目錄疑似違反“轉化糖電解質注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄，該藥品限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖、電解質失衡的搶救患者支付。YP0201400S3A果糖二磷酸鈉注射液使用限制限急救河南省新農合藥物目錄疑似違反“果糖二磷酸鈉注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄，該藥品限急救患者支付。YP0201500S3A鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制限手術期電解質失衡

33、河南省新農合藥物目錄疑似違反“鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據河南省新農合藥物目錄，該藥品限手術期電解質失衡患者支付。教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 3232 頁頁說明說明規(guī)則依據為河南省新農合藥物目錄除果糖二磷酸鈉注射液加入急救條件外，其余四條系統(tǒng)全部檢出通過病案首頁信息和急救相關診療項目判斷是否屬于急救果糖、轉化糖、轉化糖電解質違規(guī)申訴時需同時滿足胰島素抵抗和搶救兩個條件鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液違規(guī)申訴時需同時滿足手術期和電解質失衡兩個條件教育培訓部教育培訓部教育培訓部教育培訓部第第 3333 頁頁搶救、急救診療項目搶救、急救診療項目311400048燒傷復合傷搶救311400047燒傷搶救(小)311400045燒傷搶救(大)311400046燒傷