腺樣體殘?bào)w伴復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的綜合治療

1、腺樣體殘?bào)w伴復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的綜合治療【摘?！?日的觀察綜合療法對(duì)腺樣體殘?bào)w伴復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的 治療效果。方法 對(duì)2004 2007年20例伴腺樣體殘?bào)w的復(fù)發(fā)性分泌性中耳 炎患者(29耳)行內(nèi)窺鏡下腺樣休切除術(shù)，并行咽鼓管吹張和全身夯物等治 療。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月3年，26耳(17例，89. 7%)治愈，1耳(1 例，3. 4%)好轉(zhuǎn)，2耳(2例，6. 9%)治療無(wú)效，總冇效率93. 1%。結(jié)論 本 綜合療法可有效治療腺樣體殘?bào)w伴復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎?！娟P(guān)鍵詞】腺樣體中耳炎伴滲出液腺樣體切除術(shù)abstract: objective to explore the effects of com

2、bined therapy for recurrent secretory otitis media with residual adenoids. method a total of 29 ears of recurrent secretory otitis media (20 patients) were subjected to endoscopic adenoidectomy combined with pharyngotympanic tube catheterization and systemic medication betwee n 2004 and 2007. result

3、s followed up for 6 mon ths to 3 years, 26 ears (17 cases, 89. 7%) were cured, 1 ear (1 case, 3.4%) was improved and 2 ears (2 cases, 6.9%) were unchanged the total val idity rate was 93. 1%. conclusioncombined therapy is effectivefor treating recurrent secretory otitis media with residual adenoids.

4、key words: adenoids;otitis media with effusion;adenoiclectomy1資料與方法1.1臨床資料20例（29耳）均為腺樣體刮除術(shù)后復(fù)發(fā)分泌性中耳 炎病例，其中男13例（18耳），女7例（11耳），3歲9個(gè)月13歲，平 均6. 1歲，病史2 21個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要為耳悶、聽力下降（部分單側(cè) 發(fā)病幼兒無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或無(wú)法表述）。全部病例均有腺樣體刮除術(shù)史， 鼻內(nèi)鏡或鼻咽部ct檢查示腺樣體殘?bào)w阻塞咽鼓管咽口，16例同側(cè)耳可見 鼓室積液。查體見鼓膜充血或油染，光錐縮短，或有液平、氣泡。聲導(dǎo)抗 檢查示b型曲線22耳，c型曲線7耳，29耳機(jī)骨肌反射均消失

5、，12耳為 傳導(dǎo)性耳聾（其余17耳因患兒不合作無(wú)法行純音測(cè)聽檢查）。1.2方法 （1）應(yīng)用70。鼻內(nèi)鏡、冷光源及攝錄系統(tǒng)，在sony 監(jiān)視器下采用hummer （電動(dòng)切割吸引器）行腺樣體殘?bào)w切除術(shù)。全部患兒 均取仰臥位，肩部略墊高，頭后仰，采用經(jīng)口腔明視氣管插管靜吸復(fù)合麻 醉，0.5%咲麻液收斂鼻腔黏膜，自一側(cè)或雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入細(xì)硅膠導(dǎo)尿管并自 口腔導(dǎo)出，輕提起導(dǎo)尿管并固定，將軟腭向前牽拉、充分暴露鼻咽腔。70° 鼻內(nèi)鏡自口腔探入、斜面向上，可直視鼻咽部，彎頭ilummer自口腔探入 鼻咽部，在內(nèi)窺鏡直視下，由前上向后下吸切腺樣體殘?bào)w，注意不損傷咽 鼓管咽口黏膜以免引起瘢痕攣縮、咽口狹窄

6、。切除干凈后經(jīng)口腔以1%咲麻 液+腎上腺素混合液棉球置于創(chuàng)面，壓迫止血，如有活動(dòng)性出血點(diǎn)則給予 電凝；（2）術(shù)后給予抗生素治療5 7?d、鹽酸氨漠索或吉諾通2周、0. 5% 咲麻液滴鼻1周及咽鼓管吹張治療（每口 2次，持續(xù)1丿制后改為隔口 1次,共1個(gè)月）。2結(jié)果所有患者治療后隨訪6個(gè)月3年，17例26耳(89. 7%)治愈，復(fù) 查鼻咽部黏膜光滑，無(wú)腺樣體殘留，聽力恢復(fù)正常，耳悶癥狀消失，查體 鼓膜恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為a型或as型。1例1耳(3.4%)好轉(zhuǎn)，癥狀 減輕，鼓膜稍內(nèi)陷，無(wú)明顯積液，鼓室導(dǎo)抗圖為c型?？傆行蕿?3. 1%, 其余2例2耳(6. 9%)無(wú)效。3討論長(zhǎng)期以來(lái),腺樣體已

7、被認(rèn)為是分泌性中耳炎的重要發(fā)病因素，一般 認(rèn)為其作用有四個(gè)方面：咽鼓管機(jī)械和功能的阻塞；咽鼓管逆流；作為細(xì) 菌的“儲(chǔ)菌池”作用；局部免疫異常。隨著免疫學(xué)的進(jìn)展,大多數(shù)學(xué)者認(rèn) 為腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，這種感染和水腫又 導(dǎo)致咽鼓管功能紊亂而引起分泌性中耳炎1 対于經(jīng)保守治療無(wú)效的 兒童分泌性屮耳炎，手術(shù)治療屮不能忽視對(duì)腺樣體的處理,切除腺樣體、去 除鼻咽部病灶有利于咽鼓管功能的改善。首次腺樣體不能完全切除常會(huì)導(dǎo)致腺樣體的再次增生，尤其是年幼 的患兒24o havas and lowinger等5 的資料顯示，傳統(tǒng)的非直視下腺樣體刮除術(shù)約有3 9 %的殘留率。liapi等6報(bào)

8、道了 3?2 3 1 例傳統(tǒng)的非直視下腺樣體刮除術(shù)，結(jié)果有5 3例因腺樣體再生復(fù)發(fā)分泌性 中耳炎，并給予二次腺樣體切除術(shù)。而在李樹華等7的報(bào)道中，對(duì)79 例初次手術(shù)患者在行傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)并止血后立即行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn) 患者均或多或少地存在腺樣休殘留，殘留的部位以后鼻孔區(qū)及一側(cè)或雙側(cè) 的咽鼓管周圍為主，其中9例同時(shí)存在后鼻孔區(qū)和咽鼓管周【韋i殘留，單純后 鼻孔區(qū)殘留42例,一側(cè)或雙側(cè)的咽鼓管周圍殘留28例,殘留率達(dá)100%。傳 統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)后復(fù)發(fā)伴分泌性中耳炎可能主要由以下情況所致：（1）前 次手術(shù)屮切除腺體組織較少，造成遺留，術(shù)后腺體增生，再次壓迫咽鼓管 咽口； （2）前次腺樣體刮除術(shù)不是

9、在直視下操作，切除范圍得不到保證， 傷及咽鼓管咽口，術(shù)后瘢痕粘連，引起咽鼓管功能障礙；（3）前次切除腺 樣體后，周圍淋巴組織代償性增生，尤其是咽鼓管扁桃體的增生，壓迫咽鼓 管咽口使之縮小，影響咽鼓管引流。70°鼻內(nèi)鏡及hummer均自口腔進(jìn)入，軟腭以軟硅膠管牽拉，視野 良好，避免了經(jīng)鼻腔反復(fù)導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡及切割刀頭刺激其至損傷鼻腔黏膜。 鼻內(nèi)鏡直視下配合hummer操作，邊吸血邊切除，視野清楚，操作準(zhǔn)確， 特別對(duì)于咽鼓管咽口周圍腺樣體殘?bào)w組織，即可徹底切除，又保證不損傷 咽口，確切保證切除的范|韋|和深度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)安全徹 底，增加了手術(shù)的可靠性和準(zhǔn)確性。此外，在操作屮應(yīng)

10、注意對(duì)咽鼓管周圍 組織的處理，主耍是避免損傷咽口內(nèi)側(cè)面黏膜。尤其在切割鉆頭靠近咽鼓 管咽口時(shí)，勿用力抵住腺體，而是輕貼、吸住上提腺體，將組織吸提切除, 可最大限度地保護(hù)咽口不受損傷。對(duì)于創(chuàng)面活動(dòng)性出血，壓迫止血無(wú)效時(shí), 電凝止血為有效手段。該組共有8例用電凝止血，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后出 血并發(fā)癥。中耳炎的主要致病菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉氏 菌，術(shù)后短期應(yīng)用有效的窄譜抗生素，一方面可預(yù)防鼻咽部創(chuàng)面感染，另 一方面抑制中耳細(xì)菌繁殖，減少其對(duì)中耳黏膜的損害。咲麻液滴鼻可減輕咽鼓管咽口黏膜水腫，咽鼓管吹張通過(guò)自然途徑 解除鼓室負(fù)壓，不破壞鼓膜的正常生理結(jié)構(gòu)，無(wú)并發(fā)癥，其治療作用不可 忽視。

11、建議術(shù)后第3天即開始每日2次咽鼓管吹張，咽鼓管吹張治療前15 分鐘給予咲麻液滴鼻以減輕咽口水腫，可更冇利于咽鼓管復(fù)張。吉諾通能促進(jìn)呼吸道上皮中漿液腺的分泌，降低黏液的黏滯度，加 速纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)，加快黏液排出，促使咽鼓管開放，減輕中耳腔負(fù)壓或減少 中耳積液。鹽酸氨澳索可刺激咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質(zhì)的合成與 分泌，加速黏液纖毛運(yùn)輸，促進(jìn)中耳炎積液的消退，恢復(fù)咽鼓管功能。這兩 種藥物均能從病因上對(duì)分泌性中耳炎起治療作用。通過(guò)上述以手術(shù)為主并聯(lián)合藥物、持續(xù)咽鼓管吹張的綜合治療，本 組29耳復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎中，治愈率89. 7%,總有效率為93. 1%,效果 滿意。其余2耳（2例，6. 9%）無(wú)效病

12、例病史均超過(guò)1年，且術(shù)中內(nèi)鏡下 見鼻咽部有瘢痕形成，其治療無(wú)效可能與以下因素有關(guān)：（1）前次手術(shù) 時(shí)損傷咽鼓管咽口：傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)操作中，刮匙位置偏向一側(cè)或所選 刮匙過(guò)人，導(dǎo)致切除范圍偏向一側(cè)咽鼓管咽口或切除范圍過(guò)大，傷及咽鼓 管咽口，術(shù)后瘢痕粘連，引起咽鼓管機(jī)械性阻塞；（2）前次手術(shù)刮除咽 后壁過(guò)深，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕攣縮，影響咽鼓管功能；（3）咽鼓管功能性阻 塞8：主要與咽鼓管表面黏膜狀況有關(guān)，其黏膜細(xì)胞分泌的表面活性物 質(zhì)影響管壁表面張力，從而影響咽鼓管的順應(yīng)性，影響咽鼓管的開放壓;（4）病史較長(zhǎng)，中耳積液黏稠，不易排出。對(duì)于此類效果欠佳的患者， 可考慮再行鼓膜置管術(shù)及延長(zhǎng)鹽酸氨漠酸、吉諾通

13、等改善咽鼓管黏膜功能 藥物的治療時(shí)間。但鼓室置管有可能出現(xiàn)通氣管脫落、鼓膜穿孔不愈合、 繼發(fā)感染等并發(fā)癥。綜合上述因素，我們認(rèn)為以手術(shù)為主的綜合治療方法對(duì)于術(shù)后腺樣 體殘?bào)w引起的分泌性中耳炎效果較好，主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：鼻內(nèi)鏡下視野 清晰，即可明確復(fù)發(fā)原因，又能有效去除病變組織；術(shù)屮止血徹底，不易 造成對(duì)咽鼓管及鼻咽部正常結(jié)構(gòu)的再次損傷；不破壞鼓膜的完整性，并發(fā) 癥少；術(shù)后藥物及咽鼓管吹張治療可輔助改善咽鼓管引流功能，具有較高 臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 1zk（#諸小農(nóng)，廉能靜，蔡振華，等.內(nèi)耳先天性畸形102例臨床 分析j 中華耳鼻咽喉科雜志,1995,30:1572 buc

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