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DB14/T 1907 2019AA附錄 A（資料性附錄）老年人調(diào)訪評(píng)估表表A.1 老年人調(diào)訪評(píng)估表老年人基本信息姓名性別出生年月個(gè)人信仰政治民族身份證號(hào)面貌原工作現(xiàn)居住地單 位婚姻狀況未婚已婚離婚喪偶受教育程度文盲略識(shí)文字能讀寫最高學(xué)歷（）姓名與老人關(guān)系監(jiān)護(hù)人電話身份證號(hào)情 況工作單位老年人自理情況進(jìn)食洗澡修飾穿衣基輕中重基輕中重基輕中重基輕中重本度度度本度度度本度度度本度度度自異異異自異異異自異異異自異異異理常常常理常常常理常常常理常常常排泄移動(dòng)行走認(rèn)知能力情感行為基輕中重基輕中重基輕中重基輕中重本度度度本度度度本度度度本度度度自異異異自異異異自異異異自異異異理常常常理常常常理常常常理常常常3DB14/T 1907 2019表 A.1 老年人調(diào)訪評(píng)估表 ( 續(xù))視覺能力聽力其它特殊情況說明基輕中重基輕中重本度度度本度度度自異異異自異異異理常常常理常常常其他情況生活習(xí)慣心理狀態(tài)既往病史及現(xiàn)有疾?。耗壳坝盟幥闆r ( 藥品名稱 )：身體情況（如實(shí)填寫既往病史及目前狀況）過敏藥申請(qǐng)入住老人沒有傳染病、皮膚病、精神類疾病及其他頑固性疾病。以上均由家屬填寫，內(nèi)容真實(shí)有效，簽字確認(rèn)。家屬簽字：家庭情況（家庭成員姓名、工作單位、聯(lián)系電話、住址）本人是否家訪時(shí)間自愿家訪人員家訪地點(diǎn)家訪距離4DB14/T 1907 2019表 A.1 老年人調(diào)

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