201-年慢病管理工作計(jì)劃

1、201*年慢病管理工作計(jì)劃 201*年慢病管理工作計(jì)劃 某某醫(yī)院 201*年慢病管理工作計(jì)劃 慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國(guó)家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際狀況，特制定本計(jì)劃： 一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度。門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄內(nèi)，對(duì)血壓異常的門診病人進(jìn)行必要

2、的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診各診室血壓監(jiān)測(cè)狀況及門診病歷、門診日志登記狀況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，保證該項(xiàng)工作有序開展。 二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測(cè)在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)健康小屋，配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保證部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。 三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報(bào)告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜

3、下腔出血)2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。 四、強(qiáng)化死亡報(bào)卡的管理 要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。 五、強(qiáng)化就診患者的宣教 切實(shí)做好5月31日世界無(wú)煙日慶?；顒?dòng)及10月8日全國(guó)高血壓宣揚(yáng)日、11月14日國(guó)際糖尿病宣揚(yáng)日等健康宣揚(yáng)活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居

4、民的健康撐起了保護(hù)傘。 擴(kuò)大閱讀：201*年慢病管理工作計(jì)劃 201*年社區(qū)科慢病管理工作計(jì)劃 為了落實(shí)市、區(qū)防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。依據(jù)史家營(yíng)衛(wèi)生院201*年初工作計(jì)劃，聯(lián)系我分管工作實(shí)際狀況，特制定本計(jì)劃： 一、任務(wù)目標(biāo) 1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。 2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。3.完成201*年家庭保健員培訓(xùn)24人。對(duì)已完成培訓(xùn)的家庭保健員，每年必須做到1次面對(duì)面溝通。 4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，201*年做到簽約率100

5、%，服務(wù)率100%. 5.強(qiáng)化慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達(dá)到80%，治愈率達(dá)到65%，控制率達(dá)到50%。殘疾人隨訪率100%。 6.按上級(jí)要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無(wú)社會(huì)養(yǎng)老保證的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7.落實(shí)健康北京人全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃201*-201*，開展健康知識(shí)普及，合理膳食，控?zé)熜袆?dòng)，全民健身，保護(hù)視力，保護(hù)牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動(dòng)等9項(xiàng)健康促進(jìn)行動(dòng)。 二具體措施見各項(xiàng)工作實(shí)施方案1、各小組負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。 2、對(duì)戶籍人口實(shí)施35歲以上鄉(xiāng)村居民首診測(cè)血壓，3

6、5歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢一年一次。 3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)100%。年初、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)優(yōu)良率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。 4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。5、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。 7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)及健康促進(jìn)工作。年人群常住人口的基本狀況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全。 8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實(shí)際狀況，發(fā)展家庭