急救護(hù)理學(xué)課程多器官功能障礙綜合征

1、1第1頁/共55頁2第2頁/共55頁3原原 因因發(fā)生率發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后后約約10%10%急診大手術(shù)后急診大手術(shù)后8%8%22%22%大面積深度燒傷后大面積深度燒傷后約約30%30%腹腔膿腫伴敗血癥腹腔膿腫伴敗血癥30%30%50%50%第3頁/共55頁4u 全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控u 血流量減少和再灌注損傷血流量減少和再灌注損傷u 腸道細(xì)菌移位腸道細(xì)菌移位 u 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙第4頁/共55頁5第5頁/共55頁6第6頁/共55頁第7頁/共55頁8第8頁/共55頁9第9頁/共55頁10內(nèi)源性抗炎介質(zhì)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)(IL-4,IL-10,(IL-4,IL-1

2、0,轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子等等).).若適量若適量, ,有助于控制炎癥有助于控制炎癥; ;若過量可抑制免若過量可抑制免疫功能疫功能, ,產(chǎn)生對感染的易感性產(chǎn)生對感染的易感性, ,成為在感染或創(chuàng)成為在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因. .第10頁/共55頁11 細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡器官功能障礙器官功能障礙免疫抑制免疫抑制感染易感感染易感抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)促炎介質(zhì) 正正 常常 抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)CARS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)第11頁/共55頁12第12頁/共55頁13第13頁/共55頁14分解代謝分解代謝蛋白分解蛋白分解細(xì)

3、胞氧耗細(xì)胞氧耗組織器官組織器官結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu)功能 損害損害應(yīng)激激素分泌應(yīng)激激素分泌創(chuàng)面熱量喪失創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子作用細(xì)胞因子作用第14頁/共55頁15診療失誤診療失誤: :大量輸血大量輸血, ,內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查, ,血透血透, ,呼吸機(jī)呼吸機(jī)使用使用使用抑制胃酸藥物使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重評分創(chuàng)傷嚴(yán)重評分(ISS)25(ISS)25持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在炎癥病灶長期大量使用抗生素及糖皮質(zhì)激素長期大量使用抗生素及糖皮質(zhì)激素毒物中毒和急性化學(xué)性中毒毒物中毒和急性化學(xué)性中毒 第15頁/共55頁16臨床類型臨床類型第16頁/共55頁17第17頁/共55頁18第18頁/共55頁19第19頁/共55頁2

4、0 MODSMODS各器官發(fā)生百分率各器官發(fā)生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9%94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺肺 肝肝 腎腎 消化道出血消化道出血第20頁/共55頁21第21頁/共55頁22第22頁/共55頁23第23頁/共55頁24第24頁/共55頁25 主要機(jī)制主要機(jī)制 胃腸道缺血胃腸道缺血粘膜變性、壞死、通透性粘膜變性、壞死、通透性 廢用性萎縮廢用性萎縮第25頁/共55頁26第26頁/共55頁27第27頁/共55頁28盡量減少侵入性診療操作盡量減少侵入性診療操作加強(qiáng)病房管理加強(qiáng)病房管理改善病人免疫功能改善病人免疫功能合理使用抗生素合理使用抗生素 外

5、科處理外科處理選擇性消化道去污選擇性消化道去污需要多少補(bǔ)多少需要多少補(bǔ)多少有什么補(bǔ)什么有什么補(bǔ)什么 TNFaTNFa的單克隆抗體的單克隆抗體內(nèi)毒素單克隆抗體、內(nèi)毒素單克隆抗體、 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶2 2抑制劑、抑制劑、 IFN-IFN-、己酮可可堿、己酮可可堿抗氧化藥物或自由基清除劑、血抗氧化藥物或自由基清除劑、血液凈化液凈化第28頁/共55頁29衰竭器官數(shù)量衰竭器官數(shù)量死亡率死亡率1 115%-30%15%-30%2 245%-55%45%-55%2(2(其中有肺或腎其中有肺或腎) )80%80%3(3(重要器官重要器官) 7) 7天天幾乎幾乎100%100%第29頁/共55頁30第30頁/共

6、55頁31第31頁/共55頁32第32頁/共55頁33VOVO2 2是機(jī)體代謝功能變化的最佳評估指標(biāo)是機(jī)體代謝功能變化的最佳評估指標(biāo)第33頁/共55頁34氧攝取率氧攝取率(O(O2 2ERER) )氧消耗氧消耗（VOVO2 2）氧輸送氧輸送（DODO2 2）=20-25%20-25% 機(jī)體通過機(jī)體通過0 02 2ERER的改變代償?shù)母淖兇鷥擠ODO2 2的改變以維的改變以維持機(jī)體持機(jī)體VOVO2 2恒定恒定 第34頁/共55頁35 氧供和氧耗的關(guān)系氧供和氧耗的關(guān)系1.1.生理性氧供依賴生理性氧供依賴: :生理狀態(tài)下生理狀態(tài)下, ,除非除非DODO2 2下降下降到很低水平到很低水平, ,即使即使

7、DODO2 2發(fā)生較大改變發(fā)生較大改變,VO,VO2 2仍可保仍可保持恒定持恒定, ,即在一定范圍內(nèi)即在一定范圍內(nèi)VOVO2 2不依賴于不依賴于DODO2 2 2.2.病理性氧供依賴病理性氧供依賴: :在在ARDS,ARDS,膿毒性休克等重膿毒性休克等重危病人中發(fā)現(xiàn)危病人中發(fā)現(xiàn), ,病人的病人的DODO2 2處于正?；蚋哂谡幱谡；蚋哂谡Ｋ綍r常水平時, ,卻出現(xiàn)卻出現(xiàn)VOVO2 2對對DODO2 2的依賴的依賴 第35頁/共55頁36第36頁/共55頁37第37頁/共55頁38第38頁/共55頁39為普通病人的為普通病人的1.51.5倍倍提高氮與非氮能量的提高氮與非氮能量的攝入比攝入比1

8、:1501:2001:1501:200最佳途徑是經(jīng)口進(jìn)食最佳途徑是經(jīng)口進(jìn)食第39頁/共55頁40第40頁/共55頁41第41頁/共55頁42第42頁/共55頁43第43頁/共55頁第44頁/共55頁第45頁/共55頁創(chuàng)傷創(chuàng)傷,休克休克,感染感染 腸內(nèi)無食物腸內(nèi)無食物腸粘膜供血足腸粘膜供血足腸粘膜屏障破腸粘膜屏障破壞壞 通透性通透性增加增加SIRSMODS腸淋巴管腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素細(xì)菌、內(nèi)毒素 體循環(huán)體循環(huán)細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)第46頁/共55頁47第47頁/共55頁48第48頁/共55頁49 MODSMODS各器官發(fā)生百分率各器官發(fā)生百分率 94.1% 88

9、.1% 78.6% 26.9%94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺肺 肝肝 腎腎 消化道出血消化道出血第49頁/共55頁50第50頁/共55頁51 主要機(jī)制主要機(jī)制 胃腸道缺血胃腸道缺血粘膜變性、壞死、通透性粘膜變性、壞死、通透性 廢用性萎縮廢用性萎縮第51頁/共55頁52氧攝取率氧攝取率(O(O2 2ERER) )氧消耗氧消耗（VOVO2 2）氧輸送氧輸送（DODO2 2）=20-25%20-25% 機(jī)體通過機(jī)體通過0 02 2ERER的改變代償?shù)母淖兇鷥擠ODO2 2的改變以維的改變以維持機(jī)體持機(jī)體VOVO2 2恒定恒定 第52頁/共55頁53 氧供和氧耗的關(guān)系氧供和氧耗的關(guān)系1.1.生理性氧供依賴生理性氧供依賴: :生理狀態(tài)下生理狀態(tài)下, ,除非除非DODO2 2下降下降到很低水平到很低水平, ,即使即使DODO2 2發(fā)生較大改變發(fā)生較大改變,VO,VO2 2仍可保仍可保持恒定持恒定, ,即在一定范圍內(nèi)即在一定范圍內(nèi)VOVO2 2不依賴于不依賴于DODO2 2 2.2.病理性氧供依賴病理性氧供依賴: :在在AR