急性心力衰竭的治療原則和措施

1、急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭（AHF）的定義根據(jù)2013年ACC/AHA HF的指南，可分為以下三類： 急性心源性肺水腫 心源性休克 急性失代償心力衰竭第1頁(yè)/共62頁(yè)AHF的臨床特點(diǎn) 臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理； 病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。 病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。 病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。第2頁(yè)/共62頁(yè) 診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。 死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向。 非藥物治療手段多，

2、進(jìn)展快, 需了解。 心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過機(jī)會(huì)。第3頁(yè)/共62頁(yè)AHF的基礎(chǔ)病因 冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的機(jī)械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞） 重癥心肌炎（心功能中重度受損） 瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔） 先心?。╒SD、PDA、單心室等復(fù)雜先心） 心包積液（大量），心包填塞 重癥高血壓 急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限） 快速心律失常（老年Af者）第4頁(yè)/共62頁(yè)AHF的誘因 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血壓升高 快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)） 容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）

3、抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥） 感染（肺炎、發(fā)燒等） 飲酒 內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）第5頁(yè)/共62頁(yè)病理解剖 左室收縮功能衰竭： 收縮功能，LVEF55mm（大多60mm） 心室壁增厚，LVMass 左室舒張功能衰竭： 收縮功能正?；颍琇VEF50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID45mm 經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。RCO，心 包壓塞第6頁(yè)/共62頁(yè) 左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狹窄梗阻時(shí)（AS，MS） 左室功能正常或降低 心臟（LV LA）擴(kuò)大或正常 左室壁增厚（AS）或正常變薄(MS) 返流（AI MR）或分流時(shí)（VSD） 心臟（LV

4、LA）擴(kuò)大 左室壁增厚 左室收縮功能正常、偽正常或降低第7頁(yè)/共62頁(yè)病理生理 左室收縮功能，LVEF50%） 左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全 心內(nèi)分流 前向射血，SV，CO 動(dòng)脈供血 BP ，Shook 后向瘀血，PCWP 肺V瘀血，肺水腫 體V瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細(xì)胞因子 第8頁(yè)/共62頁(yè)心源性原因CV、CO PCWPSNS RAAS 細(xì)胞因子強(qiáng)心、縮血管、鈉水潴留Pcap 血液膠滲透壓（28mmHg）肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫PO2 or PCO2 HR BP or 組織灌注不足（shock）R (+)(-)急性肺水腫:病理生理(+)(+)第9頁(yè)/共62頁(yè)病理生理 左室收縮

5、功能，LVEF50%） 左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全 心內(nèi)分流 前向射血，SV，CO 動(dòng)脈供血 BP ，Shook 后向瘀血，PCWP 肺V瘀血，肺水腫 體V瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細(xì)胞因子 第10頁(yè)/共62頁(yè)肺水腫分期 細(xì)支氣管 肺泡間質(zhì) 肺泡內(nèi)局部 肺泡內(nèi)全部周圍間質(zhì)1期 + 2期 + + 3A期 + + + 3B期 + + + +第11頁(yè)/共62頁(yè)第12頁(yè)/共62頁(yè)臨床表現(xiàn)（動(dòng)脈供血不足+肺水腫） 端坐位、面色蒼白、大汗淋漓 呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R 30次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰 生命體征：R 、HR ，BP 兩肺：干、濕羅音或水泡音（

6、吸氣時(shí)為主） 心音低、心雜音（）、脈細(xì)弱 皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安 血?dú)夥治觯篜O2 PCO2（過度通氣）or （呼衰）第13頁(yè)/共62頁(yè)輔助檢查ECG： 心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR： 心臟擴(kuò)大，C/T0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫 和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO， PCWP18mmHg第14頁(yè)/共62頁(yè)診斷 肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR 病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo 誘因診斷：病史+檢查第15頁(yè)/共62頁(yè)鑒別診斷 肺內(nèi)含 PCWP 胸部叩診 能平臥 CXR急性心源 水 18mmHg 鈍

7、 否 肺水腫 性肺水腫哮喘 氣 （）（8mmHg） 過清音 否 肺氣腫 非心源 水 （）（8mmHg） 鈍 可 肺水腫性肺水腫 第16頁(yè)/共62頁(yè)心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動(dòng)過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別第17頁(yè)/共62頁(yè)急性左心衰、肺水腫的急救治療 治療目標(biāo)：糾正缺O(jiān)2 維持BP

8、和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動(dòng)脈供血 治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng) 內(nèi)分泌第18頁(yè)/共62頁(yè)基本藥理作用：PCWP+SV 強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力SVA供血 Dob DP NE 磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量 PCWP 肺水腫減輕 速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG） PCWP 肺水腫減輕 擴(kuò)A（NP） SV A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用 B-B ACEI ARBS BNP第19頁(yè)/共62頁(yè) 各自主要作用 利尿 PCWP 減輕肺水腫 擴(kuò)血管 擴(kuò)V 擴(kuò)A 強(qiáng)心SV A供血增加問題第20頁(yè)/共62頁(yè) 各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用） 利尿：最

9、基礎(chǔ)因有鈉水潴留 擴(kuò)血管：最迅速能迅速改善血流動(dòng)力學(xué) 強(qiáng)心：最次要因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng) 抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要既能擴(kuò)血管，又 能改善預(yù)后第21頁(yè)/共62頁(yè)急性心力衰竭的藥物治療原則 利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑 去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑 去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后） 強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑第22頁(yè)/共62頁(yè)急性肺水腫的急救措施 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 持續(xù)血壓監(jiān)測(cè) 面罩加壓吸純O2 PO2100mmHg，SO298% 速尿20-40mg iv推注30-1h后尿500ml-1000ml NT

10、G0.6mg SL3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時(shí)用） NP 5-50ug/min ivgtt第23頁(yè)/共62頁(yè) 西地蘭0.2-0.4mg iv推注（10-15）（適用快速Af時(shí)減HR） Dob 3-5-10ug/kg/min ivgtt（心肌收縮力很差者） Dop 3-5-10ug/kg/min ivgtt（血壓偏低者） NE 1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（適合DOP仍不能維持血壓者） 喘啶 0.2mg ivgtt（慢）（適合于喘鳴者） 抗菌素（預(yù)防肺感染用） 血?dú)夥治?，必要時(shí)糾代酸（NaHco3）第24頁(yè)/共62頁(yè)急救的療效判斷 1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿

11、500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn) 面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平 R：（30-25-20次/分） BP：緩緩（110/70mmHg 左右） HR：緩緩（120-110-100-90-80次/分） 兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失 血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒 CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）第25頁(yè)/共62頁(yè)急救時(shí)注意問題 給O2要足：PO2100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治 密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥） 必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施 及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO250m

12、mHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣 及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。第26頁(yè)/共62頁(yè) 重癥者，應(yīng)在Swan Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療 急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù) 梗阻性瓣膜病（AS MS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量 心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病第27頁(yè)/共62頁(yè)急性左心衰竭控制后治療方案 繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2 繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留） 1000ml/日（中重度心衰、大白肺） 3天，改適當(dāng)限制 2000ml/日（否則入量過多，控 制不好心衰）第28頁(yè)/共62頁(yè) 繼續(xù)去負(fù)荷：口服硝酸

13、酯替NTG ivgtt； ACEI替NP BP控制在100-110/70-60mmHg 開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量B-B 強(qiáng)心：地高辛0.125mg Qd 即可 繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?，?-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為止 抗菌素（預(yù)防） 查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病第29頁(yè)/共62頁(yè)難治性心衰 表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者 1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失 2）利尿困難，對(duì)攀利尿劑反應(yīng)差 3）血壓偏低，90/60mmHg，甚至Shock 4）心率快，100-90次/分，不能降至70次/ 分左右 5）血?dú)猓篜O2低（ 60mmHg）， CO2潴留（

14、PCO2 50mmHg） 6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺第30頁(yè)/共62頁(yè) 原因：1）病情危重 2）低Na，低Cl，腎血流量少或腎衰， 使利尿效果差 3）血壓過高或過低 4）組織灌注差（心腦腎） 5）基礎(chǔ)?。ㄈ缧募∪毖磸?fù)發(fā)作）未控制 6）感染持續(xù)存在 7）肺水腫持續(xù)存在 關(guān)?。焊髦委煷胧安坏轿弧?第31頁(yè)/共62頁(yè)難治性心衰處理關(guān)鍵治療要“到位” 糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2100mmHg 維持動(dòng)脈血壓100/60mmHg，（DoP，血管擴(kuò)張劑） “去容量”要到位（若CXR大白肺）： 嚴(yán)格控制入量（1000ml/日） 速尿20mg/hr ivgtt 低Na低Cl時(shí)：補(bǔ)充Nac

15、l（3.0tid 9%Nacl 50-100ivgtt 慢給）基礎(chǔ)上，再利尿 每日負(fù)平衡5天 以CXR肺水腫消失為準(zhǔn)第32頁(yè)/共62頁(yè) “去負(fù)荷”到位：NP ACEI ARBs，使血壓控制在110/70mmHg左右 以Swan Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)治療：PCWP12mmHg 以CXR的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴(yán)格去“水”；沒有可見肺水腫，并非無肺水腫。 去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外科病的手術(shù)（AI MR VSD等）第33頁(yè)/共62頁(yè)難治性心衰中的特殊表現(xiàn)和非藥物治療 呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 無尿：血液超濾 心源性Shock（冠心?。?IABP+PCI or CABG 嚴(yán)重

16、AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、修補(bǔ) 嚴(yán)重泵衰竭體外膜肺或氧給器 （Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO）or左心輔助裝置+心臟移植 （穩(wěn)定后）第34頁(yè)/共62頁(yè) 指征：呼吸困難進(jìn)行性加重 PaO260mmHg（大量吸純氧時(shí)） PCO250mmHg CRX：嚴(yán)重肺水腫（大白肺） 目的：肺泡通氣和交換 PaO2 PaCO2 （糾正呼衰） 使用PEEP（Positive End-Expiratory Pressure）能使PaO2 吸痰方便，避免痰堵嚴(yán)重呼衰：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸第35頁(yè)/共62頁(yè) 風(fēng)險(xiǎn)：BP 因?yàn)樾厍粔?肺容量V回流 SV CO 肺

17、血管阻力 左室充盈 氣胸 感染 撥管：肺水腫消退、吸收 呼衰已糾正血?dú)饣謴?fù)正常 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 試停呼吸機(jī)血?dú)饽芫S持正常第36頁(yè)/共62頁(yè)缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP 原理：插球囊降主A內(nèi)： 左室收縮期球囊抽癟增加射血 左室舒張期球囊充盈增加冠脈血流 作用：左室后負(fù)荷 CO 50% LVEDP 40% 冠脈血流，達(dá)100%第37頁(yè)/共62頁(yè) 療效：心臟負(fù)荷 心肌耗O2量 心臟收縮功能 CO BP 左室充盈壓 肺水腫 冠脈供血改善心肌缺血 因此，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第38頁(yè)/共62頁(yè) 指征：MI shock（Bp90/60mmHg） 缺血性心衰、肺水腫shock （ Bp90/60mm

18、Hg） 嚴(yán)重心肌缺血（心絞痛發(fā)作） shock ( Bp90/60mmHg） 嚴(yán)重心肌缺血、心衰、血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定者：CAA、PCI或CABG前的保駕 第39頁(yè)/共62頁(yè) 禁忌癥：AI A夾層 A瘤 外周血管病變 血栓性疾病 撥管： 心肌缺血已控制（藥物、PCI or CABG） 心衰、 shock已糾正 血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定第40頁(yè)/共62頁(yè) 并發(fā)癥：感染：穿刺局部 血行 血管：肢體缺血 血栓、梗塞 夾層 假性動(dòng)脈瘤第41頁(yè)/共62頁(yè)無尿或腎衰：血濾（Hemofiltration）和透析（Dialysis） 原理：通過壓力（內(nèi)生血壓or 外泵）和濾膜， 從血液中濾出多余水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)

19、心衰患者合并無尿或腎衰，應(yīng)給予血濾 作用：去水 去電解質(zhì)（K+ Na + ） 療效：治療肺水腫 治療腎衰第42頁(yè)/共62頁(yè) 模式：A濾膜V V泵V 超濾透析 持續(xù)間歇第43頁(yè)/共62頁(yè)Diapact CRRT連續(xù)透析治療Continuous Dialysis Therapies SCUF CVVHD CVVH CVVHFD第44頁(yè)/共62頁(yè)第45頁(yè)/共62頁(yè)第46頁(yè)/共62頁(yè)第47頁(yè)/共62頁(yè)第48頁(yè)/共62頁(yè)晚期心衰、嚴(yán)重呼衰：ECMO ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenator）體外膜肺氧合器 機(jī)理：體外循環(huán)呼吸機(jī) 作用：循環(huán)輔助 呼吸替代 指征：終末期

20、心衰，藥物治療效果顯著 等待心臟移植的終末期心衰并發(fā) 呼衰者第49頁(yè)/共62頁(yè)第50頁(yè)/共62頁(yè)第51頁(yè)/共62頁(yè)小 結(jié) 急性心力衰竭的治療原則： “去水”是基礎(chǔ)，不“去水”不可能治好心衰 “去負(fù)荷”是關(guān)鍵，不“去負(fù)荷”難以使病情穩(wěn)定 “去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則預(yù)后好不了 “強(qiáng)心”為次要，特殊情況（Af、Ms）下應(yīng)用 有特效 “非藥物治療”不可少，難治性心衰時(shí)顯神效。第52頁(yè)/共62頁(yè)謝 謝！第53頁(yè)/共62頁(yè) 診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。 死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向。 非藥物治療手段多，進(jìn)展快, 需了解。 心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過機(jī)會(huì)。第54頁(yè)/共62頁(yè)病理解剖 左室收縮功能衰竭： 收縮功能，LVEF55mm（大多60mm） 心室壁增厚，LVMass 左室舒張功能衰竭： 收縮功能正?；?，LVEF50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID45mm 經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。RCO，心 包壓塞第55頁(yè)/共62頁(yè)病理生理 左室收縮功能，LVEF50%） 左心瓣膜