成人stills病學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1成人成人(chng rn)stills病病第一頁(yè)，共58頁(yè)。屬于屬于(shy)全身結(jié)締組織和自身免疫功能異常的疾病。全身結(jié)締組織和自身免疫功能異常的疾病。第1頁(yè)/共57頁(yè)第二頁(yè)，共58頁(yè)。第2頁(yè)/共57頁(yè)第三頁(yè)，共58頁(yè)。第3頁(yè)/共57頁(yè)第四頁(yè)，共58頁(yè)。第4頁(yè)/共57頁(yè)第五頁(yè)，共58頁(yè)。第5頁(yè)/共57頁(yè)第六頁(yè)，共58頁(yè)。第6頁(yè)/共57頁(yè)第七頁(yè)，共58頁(yè)。括括腮腮腺腺炎炎病病毒、毒、副副流流感感病病毒、毒、埃埃可可病病毒、毒、柯柯薩薩奇奇病病毒、毒、E EB B病病毒毒和和巨巨細(xì)細(xì)胞胞病病毒毒等等) )和和n細(xì)細(xì)菌菌( (包包括括耶耶爾爾森森菌、菌、肺肺炎炎支支原原體、體、衣衣原原體、

2、體、布布氏氏桿桿菌菌等等) )n被被提提出出可可能能( (k k n n n ng)g)參參與與A AO OS SD D發(fā)發(fā)病，病，但但均均未未能能證證實(shí)。實(shí)。第7頁(yè)/共57頁(yè)第八頁(yè)，共58頁(yè)。第8頁(yè)/共57頁(yè)第九頁(yè)，共58頁(yè)。第9頁(yè)/共57頁(yè)第十頁(yè)，共58頁(yè)。（Th1/Th2比值與臨床活動(dòng)積分和血清比值與臨床活動(dòng)積分和血清IL-18水平顯著相關(guān)水平顯著相關(guān) ）第10頁(yè)/共57頁(yè)第十一頁(yè)，共58頁(yè)。第11頁(yè)/共57頁(yè)第十二頁(yè)，共58頁(yè)。AOSD發(fā)病(f bng)相關(guān)的細(xì)胞因子第12頁(yè)/共57頁(yè)第十三頁(yè)，共58頁(yè)。第13頁(yè)/共57頁(yè)第十四頁(yè)，共58頁(yè)。第14頁(yè)/共57頁(yè)第十五頁(yè)，共58頁(yè)。第15

3、頁(yè)/共57頁(yè)第十六頁(yè)，共58頁(yè)。第16頁(yè)/共57頁(yè)第十七頁(yè)，共58頁(yè)。手臂手臂(shu b)(shu b)處的典處的典型皮疹型皮疹橘紅橘紅色斑色斑疹疹(bn (bn zhn)zhn)或斑或斑丘疹丘疹第17頁(yè)/共57頁(yè)第十八頁(yè)，共58頁(yè)。肘部一過性紅斑肘部一過性紅斑第18頁(yè)/共57頁(yè)第十九頁(yè)，共58頁(yè)。行，行，常常在在傍傍晚晚開開始始發(fā)發(fā)熱熱時(shí)時(shí)出出現(xiàn)，現(xiàn)，次次日日晨晨熱熱退退后后皮皮疹疹亦亦消消失。失。另另一一皮皮膚膚異異常常是是由由于于衣衣服、服、被被褥褥皺皺折、折、搔搔抓抓等等機(jī)機(jī)械械刺刺激激或或熱熱水水浴，浴，使使得得相相應(yīng)應(yīng)部部位位皮皮膚膚呈呈彌彌漫漫紅紅斑斑并并可可伴伴有有輕輕度度瘙

4、瘙癢，癢，這這一一現(xiàn)現(xiàn)象象即即K Ko oe eb bn ne er r現(xiàn)現(xiàn)象，象，約約見見于于1 1/ /3 3的的患患者。者。皮皮膚膚活活檢：檢：血血管管( (x xu u g gu u n)n)周周圍圍單單核核細(xì)細(xì)胞胞浸浸潤(rùn)，潤(rùn)，角角朊朊細(xì)細(xì)胞胞壞壞死，死，中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞浸浸潤(rùn)潤(rùn)第19頁(yè)/共57頁(yè)第二十頁(yè)，共58頁(yè)。n增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。關(guān)節(jié)僵直、畸形。第20頁(yè)/共57頁(yè)第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。占占8 80 0% %以以上。上。n多多

5、數(shù)數(shù)患患者者發(fā)發(fā)熱熱時(shí)時(shí)出出現(xiàn)現(xiàn)不不同同程程度度肌肌肉肉酸酸痛，痛，n部部分分患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)肌肌無無力力及及肌肌酶酶輕輕度度增增高。高。第21頁(yè)/共57頁(yè)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。可不平行n病初易出現(xiàn)n可能僅短暫出現(xiàn)n表現(xiàn)：局部腫脹、發(fā)熱、功能障礙n數(shù)目(shm)：15個(gè)，一般3個(gè)，少數(shù)5個(gè)第22頁(yè)/共57頁(yè)第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。 受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)

6、(gunji)(gunji)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)頸部頸部顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)遠(yuǎn)端趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端趾關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)頻率頻率848474745757505047474343343419191818141411118 83 3最常最常受累受累第23頁(yè)/共57頁(yè)第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。腕骨腕骨(wng)(wng)僵直性關(guān)節(jié)炎僵直性關(guān)節(jié)炎第24頁(yè)/共57頁(yè)第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。

7、n抗生素治療無效抗生素治療無效第25頁(yè)/共57頁(yè)第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。第26頁(yè)/共57頁(yè)第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛發(fā)熱發(fā)熱 (39 (39C)C)肌痛肌痛關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎咽痛咽痛皮疹皮疹(pzhn)(pzhn)淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大脾臟腫大脾臟腫大發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)頻率頻率98 - 100%98 - 100%83 - 100%83 - 100%84 - 98%84 - 98%88 - 94%88 - 94%50 - 92%50 - 92%87 - 90%87 - 90%48 74%48 74%45 - 55%45 - 55%第27頁(yè)/共57頁(yè)第二十八頁(yè)，共5

8、8頁(yè)。第28頁(yè)/共57頁(yè)第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（）出現(xiàn)率（）ESR（50）白細(xì)胞增加白細(xì)胞增加12 40 109/L96 - 10071 - 97貧血貧血59 - 92中性粒細(xì)胞增加中性粒細(xì)胞增加( 80%)55 - 88低白蛋白血癥低白蛋白血癥44 - 85肝酶升高肝酶升高35 - 85血小板增多血小板增多52 - 62第29頁(yè)/共57頁(yè)第三十頁(yè)，共58頁(yè)。第30頁(yè)/共57頁(yè)第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。于于其其他他炎炎癥癥性性疾疾病病SF 大大于于1 500 g/ L 時(shí)時(shí),有有助助于于排排除除其其他他發(fā)發(fā)熱熱性性炎炎性性疾疾病病血血清清鐵鐵蛋蛋白白顯顯著著升升高高( 1

9、000 ng/ml)，同同時(shí)時(shí)(tngsh)糖糖基基化化鐵鐵蛋蛋白白 20%（正正常常值值50 - 80% ）更更為為特特異異血清血清(xuqng)鐵蛋白顯著升高鐵蛋白顯著升高( 1000 ng/ml)，同時(shí)，同時(shí)糖基化鐵蛋白糖基化鐵蛋白 20%（ 正常值正常值 50 - 80% ）第31頁(yè)/共57頁(yè)第三十二頁(yè)，共58頁(yè)?？煽赡苣苡糜糜谟趎診診斷斷和和監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)病病情情活活動(dòng)動(dòng)第32頁(yè)/共57頁(yè)第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。第33頁(yè)/共57頁(yè)第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。組織腫脹，隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄5%33% 患者可迅速出現(xiàn)(chxin)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的破壞腕、頸椎、髖、膝均可受累5%33

10、%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI有助于早期診斷第34頁(yè)/共57頁(yè)第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。的的一一些些診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)均均是是通通過過對(duì)對(duì)不不同同人人群群的的回回顧顧性性分分析析,總總結(jié)結(jié)出出主主要要標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和和次次要要標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)如如美美國(guó)國(guó)風(fēng)風(fēng)濕濕病病協(xié)協(xié)會(huì)會(huì)(ARA)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)、Calabro標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)、Cush標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)、Yamaguchi標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)、Goldman標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和和Kahn標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)、Fautrel標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)等等其其中中(qzhng)Yamaguchi標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的的敏敏感感性性最最高高(93. 5%),其其次次為為Calabro標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(80. 6%)和和Cush標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(80. 6%)第35頁(yè)

11、/共57頁(yè)第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。第36頁(yè)/共57頁(yè)第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。第37頁(yè)/共57頁(yè)第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。常用診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)比較第38頁(yè)/共57頁(yè)第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。第39頁(yè)/共57頁(yè)第四十頁(yè)，共58頁(yè)。Crispin等提出的一個(gè)對(duì)不明(b mn)原因發(fā)熱診斷為AOSD的臨床量表第40頁(yè)/共57頁(yè)第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。第41頁(yè)/共57頁(yè)第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。第42頁(yè)/共57頁(yè)第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。第43頁(yè)/共57頁(yè)第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。治療(zhlio)流程第44頁(yè)/共57頁(yè)第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。nisone oftenNSAIDs，僅僅20%可可有有效效控控制制病病情，情，

12、80%以以上上需需要要(xyo)加加用用激激素。素。急急性性發(fā)發(fā)熱熱炎炎癥癥期期可可單單獨(dú)獨(dú)使使用，用，一一般般用用來來較較大，大，病病情情緩緩解解后后再再減減量量定定期期復(fù)復(fù)查，查，注注意意不不良良反反應(yīng)應(yīng)第45頁(yè)/共57頁(yè)第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。第46頁(yè)/共57頁(yè)第四十七頁(yè)，共58頁(yè)?？汞懰?、硫唑嘌呤（抗瘧藥、硫唑嘌呤（AZA）、柳）、柳氮磺吡啶（氮磺吡啶（SASP)、環(huán)孢素、環(huán)孢素A（CsA）第47頁(yè)/共57頁(yè)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。胺、胺、嗎嗎替替麥麥考考酚酚酯酯(驍驍悉悉)、羥羥氯氯喹喹和和環(huán)環(huán)磷磷酰酰胺胺等等均均有有臨臨床床治治療療(zhlio)有有效效的的報(bào)報(bào)道，道，但但療療效效僅僅

13、約約40左左右。右。第48頁(yè)/共57頁(yè)第四十九頁(yè)，共58頁(yè)。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(jigu)損害還不確定。損害還不確定。第49頁(yè)/共57頁(yè)第五十頁(yè)，共58頁(yè)。物物制制劑劑和和試試驗(yàn)驗(yàn)用用藥：藥：IL-1受受體體拮拮抗抗劑劑（開開發(fā)發(fā)用用于于RA）TNF-抑抑制制劑劑等等第50頁(yè)/共57頁(yè)第五十一頁(yè)，共58頁(yè)。l)AOSD對(duì)對(duì)傳傳統(tǒng)統(tǒng)治治療療無無效效或或不不滿滿意，意，人人們們嘗嘗試試使使用用生生物物制制劑，劑，包包括：括：nTNF-抑抑制制劑劑(etanercept、infliximab、adalimumab)nIL-l受受體體抑抑制制劑劑(anakinra)nIL-6受受體體單單克克隆隆抗抗體體

14、（tocilizumab）n抗抗CD20單單克克隆隆抗抗體體（rituximab）第51頁(yè)/共57頁(yè)第五十二頁(yè)，共58頁(yè)。第52頁(yè)/共57頁(yè)第五十三頁(yè)，共58頁(yè)。c）：患患者者多多系系統(tǒng)統(tǒng)表表現(xiàn)，現(xiàn)，在在1年年內(nèi)內(nèi)緩緩解，解，一一次次發(fā)發(fā)作作緩緩解解后后不不再再發(fā)發(fā)作，作，4050反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作型型（polycyclic）：有有或或無無關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)表表現(xiàn)，現(xiàn)，患患者者緩緩解解后后再再次次出出現(xiàn)現(xiàn)病病情情反反復(fù)，復(fù)，可可以以在在緩緩解解數(shù)數(shù)年年后后發(fā)發(fā)生，生，每每次次發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)病病情情要要輕輕于于首首次次發(fā)，發(fā)，間間歇歇期期完完全全緩緩解解慢慢性性(mn xng)關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎型型（chronic）：關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)癥癥狀狀嚴(yán)嚴(yán)重，重，可可出出現(xiàn)現(xiàn)關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)破破壞，壞，酷酷似似類類風(fēng)風(fēng)濕濕關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎第53頁(yè)/共57頁(yè)第五十四頁(yè)，共58頁(yè)。l發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)初出現(xiàn)皮疹、多關(guān)初出現(xiàn)皮疹、多關(guān)節(jié)炎（尤肩或髖受累者）易出現(xiàn)節(jié)炎（尤肩或髖受累者）易出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎第54頁(yè)/共57頁(yè)第五十五頁(yè)，共58頁(yè)。血血細(xì)細(xì)胞胞綜綜合合征、征、心心包包填填塞、塞、D DI IC C、肝肝受受累、累、淀淀粉粉樣樣變變藥藥物物不不良良反反應(yīng)應(yīng)有有關(guān)：關(guān)：感感染、染、胃胃腸腸道道出出血血等等第55頁(yè)/共57頁(yè)第五十六頁(yè)，共