急性心衰指南學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1急性急性(jxng)心衰指南心衰指南第一頁，共62頁。指南指南(zhnn)推薦強度的分類推薦強度的分類類為已證實和（或）一致認為有益和有效；類為已證實和（或）一致認為有益和有效；類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議， a a類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效；類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效； b b類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；IIIIII類：為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。類：為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級證據(jù)水平分級A A級：證據(jù)來自級：證據(jù)來自(li z)(li z)多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析；多項隨機對照臨床試驗

2、或多項薈萃分析；B B級：證據(jù)來自級：證據(jù)來自(li z)(li z)單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C C級：證據(jù)來自級：證據(jù)來自(li z)(li z)小型研究或?qū)＜夜沧R。小型研究或?qū)＜夜沧R。第1頁/共61頁第二頁，共62頁。使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第2頁/共61頁第三頁，共62頁。第3頁/共61頁第四頁，共62頁。第4頁/共61頁第五頁，共62頁。 根據(jù)根據(jù)(gnj)AHF的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征進行分類。征進行分類。 2. 2. 急性右心衰

3、竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征（2 2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）綜合征）（3 3）嚴重肺動脈高壓）嚴重肺動脈高壓（4 4）大塊肺栓塞等）大塊肺栓塞等第5頁/共61頁第六頁，共62頁。第6頁/共61頁第七頁，共62頁。第7頁/共61頁第八頁，共62頁。第8頁/共61頁第九頁，共62頁。第9頁/共61頁第十頁，共62頁。 1. 1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 老年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病老年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病 年輕人：風濕性心瓣

4、膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等。年輕人：風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加及心率增加(zngji)10(zngji)101515次次/ /分。分。 3. 3. 急性肺水腫：急性肺水腫： 突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸伴恐懼感，呼吸頻率可達突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸伴恐懼感，呼吸頻率可達30305050次次/min/min；大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺；大量粉紅

5、色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。滿布濕啰音和哮鳴音。第10頁/共61頁第十一頁，共62頁。第11頁/共61頁第十二頁，共62頁。第12頁/共61頁第十三頁，共62頁。第13頁/共61頁第十四頁，共62頁。早發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)第14頁/共61頁第十五頁，共62頁。早發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)第15頁/共61頁第十六頁，共62頁。第16頁/共61頁第十七頁，共62頁。g g n nj j)臨臨床床和和血血流流動動力力學(xué)學(xué)狀狀態(tài)態(tài)來來分分級。級。分分級：級：急急性性心心衰，衰，根根據(jù)據(jù)( (g g n nj j)血血流流動動力力學(xué)學(xué)指指標標及及外外周周組組織織灌灌注注狀狀態(tài)態(tài)分分級。級。

6、適適用用于于心心臟臟監(jiān)監(jiān)護護室、室、重重癥癥監(jiān)監(jiān)護護室室和和有有血血流流動動力力學(xué)學(xué)監(jiān)監(jiān)測測條條件件的的病病房、房、手手術(shù)術(shù)室室內(nèi)。內(nèi)。3.3.臨臨床床程程度度分分級：級：根根據(jù)據(jù)( (g g n nj j)F Fo or rr re es st te er r法法修修改，改，末末梢梢循循環(huán)環(huán)的的望望診診及及肺肺部部聽聽診診來來分分級。級。適適用用一一般般的的門門診診和和住住院院患患者。者。第17頁/共61頁第十八頁，共62頁。PcwpCI癥狀、體征18mmHg2.2L/min/m2無肺淤血、無低血壓和組織灌注不足 18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、無低血壓和組織灌注不足18mmHg

7、18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、有低血壓和組織灌注不足第18頁/共61頁第十九頁，共62頁。第19頁/共61頁第二十頁，共62頁?；A(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部、胸部X X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%90%）、）、超聲心動圖超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療初始治療有有無無正正常常異異常常進一步治療進一

8、步治療第20頁/共61頁第二十一頁，共62頁。第21頁/共61頁第二十二頁，共62頁。頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。清晰的三聯(lián)癥。第22頁/共61頁第二十三頁，共62頁。吸困難、紫紺、休克，無心肺吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷(fh)(fh)過重和心衰，都應(yīng)考慮過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。肺栓塞。第23頁/共61頁第二十四頁，共62頁。第24頁/共61頁第二十五頁，共62頁。第25頁/共61頁第二十六頁，共62頁。第26頁/共61頁第二十七頁，共62頁。一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢輪流綁扎

9、等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、 西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案動態(tài)

10、評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療初始治療進一步治療進一步治療第27頁/共61頁第二十八頁，共62頁。急性左心衰竭血管急性左心衰竭血管(xugun)(xugun)活性藥物的選擇活性藥物的選擇應(yīng)用應(yīng)用收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴張劑血管擴張劑（硝酸酯類、硝普（硝酸酯類、硝普鈉、重組人鈉、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物血

11、管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。此情況為心原性休克。（1 1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進行治療；法）下進行治療；（2 2）適當補充血容量適當補充血容量（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；

12、裝置；PCWPPCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第28頁/共61頁第二十九頁，共62頁。第29頁/共61頁第三十頁，共62頁?；颊呱饔没驕p量。亦可應(yīng)用哌患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。（推薦強度（推薦強度(qingd)a(qingd)a類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度(qingd)C(qingd)C級）級）第30頁/共61頁第三十一頁，共62頁。（推薦強度（推薦強度bb類，證據(jù)強類，證據(jù)強度度C C級）級）第31頁/共61頁第三十二頁，共62頁?；蛱娲幬?，或

13、在需要時作為或替代藥物，或在需要時作為(zuwi)(zuwi)聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。（推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強類，證據(jù)強度度B B級）級）第32頁/共61頁第三十三頁，共62頁。第33頁/共61頁第三十四頁，共62頁。藥并非單純的血管擴張劑，而是藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制尿作用；還可抑制RAASRAAS和交感神和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。惡性循環(huán)。第34頁/共61頁第三十五頁，共62頁。1.min-11.min-1靜脈

14、滴注；也可以不用靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般一般3d3d，不超過，不超過7d7d。（推薦（推薦(tujin)(tujin)強度強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）第35頁/共61頁第三十六頁，共62頁。（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強類，證據(jù)強度度C C級）級）第36頁/共61頁第三十七頁，共62頁。C C在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后后逐漸加量，療程至少逐漸加量，療程至少6 6周，不周，不能耐受能耐受ACEIACEI者可以應(yīng)用者可以應(yīng)用ARBARB。（推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度A A級）級）第

15、37頁/共61頁第三十八頁，共62頁。般從小劑量起始，逐漸增加般從小劑量起始，逐漸增加(zngji)(zngji)劑量，短期應(yīng)用。劑量，短期應(yīng)用。（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）第38頁/共61頁第三十九頁，共62頁。第39頁/共61頁第四十頁，共62頁。第40頁/共61頁第四十一頁，共62頁。第41頁/共61頁第四十二頁，共62頁。第42頁/共61頁第四十三頁，共62頁。第43頁/共61頁第四十四頁，共62頁?？桑豢?；（3 3）腎功能進行性減退，）腎功能進行性減退，血肌酐血肌酐500mol/L500mol/L或符合急或符合急性血液透析指征的其他情況。性血液透析指

16、征的其他情況。（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)類，證據(jù)強度強度B B級）級）第44頁/共61頁第四十五頁，共62頁。第45頁/共61頁第四十六頁，共62頁。第46頁/共61頁第四十七頁，共62頁。第47頁/共61頁第四十八頁，共62頁。第48頁/共61頁第四十九頁，共62頁。25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地

17、爾適用于基助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。的患者。第49頁/共61頁第五十頁，共62頁。性肺水腫有效地控制房顫所致性肺水腫有效地控制房顫所致的快速心室率對成功治療急性的快速心室率對成功治療急性心衰極其重要。藥物無效者可心衰極其重要。藥物無效者可考慮考慮(kol)(kol)電復(fù)律。一旦急性電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，應(yīng)盡早考慮心衰得到控制，應(yīng)盡早考慮(kol)(kol)作介入術(shù)或外科手術(shù)。作介入術(shù)或外科手術(shù)。第50頁/共61頁第五十一頁，共62頁。第51頁/共61頁第五十二頁，共

18、62頁。、心原性休克、心臟擴大伴心衰的心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用?；颊?，可短期應(yīng)用。3.3.非藥物治療：非藥物治療：心臟起搏器；心室心臟起搏器；心室(xnsh)(xnsh)輔助裝置；血液凈化療法。輔助裝置；血液凈化療法。第52頁/共61頁第五十三頁，共62頁。第53頁/共61頁第五十四頁，共62頁。第54頁/共61頁第五十五頁，共62頁。第55頁/共61頁第五十六頁，共62頁。第56頁/共61頁第五十七頁，共62頁。應(yīng)繼續(xù)加強治療，包括糾正誘應(yīng)繼續(xù)加強治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極發(fā)因素、矯治基本病因和積極應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪和密切關(guān)注隨訪和密切關(guān)注(gunzh)(gunzh)病病情走向。情走向。第57頁/共61頁第五十八頁，共62頁。第58頁/共61頁第五十九頁，共62頁。3. 3. 患者教育：患者教育：（1 1）讓患者了解心衰的基本癥）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征狀和體征（2 2）掌握自我調(diào)整基本治療藥）掌握自我調(diào)整基本治療藥物物(yow)(yow)的方法的方法（3 3）知曉應(yīng)避免的情況）知曉應(yīng)避免的情況（4 4）知道需去就診