上消化道出血治療(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上消化道出血的治療（2015.7.7）治療原則是：1.積極控制出血; 2.治療原發(fā)病; 3.必要時輸血及手術(shù)治療。治療要點：迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療， 同時積極進(jìn)行病因診斷和治療。一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。補(bǔ)充血容量 立即配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血，以盡快恢

2、復(fù)和維持血容量及改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。緊急輸血指針：血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%注意：對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。血容量已補(bǔ)足的指征：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤;脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力;收縮壓接近正常,脈壓差大于4 kPa (30 mmHg) ;肛溫與皮溫差從大于3 轉(zhuǎn)為小于1 ;尿量大于30 mL /h; 中心靜脈壓恢復(fù)正常(5 cmH2O13 cmH2O) 。止血 1、非曲張靜脈上消化道大量出血（除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他

3、病因所致，消化性潰瘍最常見） 抑制胃酸分泌藥臨床常用H2受體拮抗藥及質(zhì)子泵抑制劑（前者有西咪替丁、雷尼替丁等，后者有奧美 拉唑等），以提高和保持胃內(nèi)較高的pH，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所有道德止血過程。治療大出血時，一般采用能靜脈給藥的制劑。 內(nèi)鏡直視下止血（適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍）治療方法包括激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭止血、血管夾鉗夾，局部藥物噴灑和局部藥物注射。 臨床應(yīng)用注射療法較多，常用的藥物有110000腎上腺素、高滲鹽水、無水酒精及硬化劑等。 手術(shù)治療 潰瘍病出血當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止；24小時內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量血壓不穩(wěn)定；保

4、守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)具有有動脈活動出血等情況死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早進(jìn)行外科疾病手術(shù)。手術(shù)指征是:大量出血并穿孔,幽門梗阻或疑有癌變者;年齡在50歲以上,有心腎疾病,經(jīng)治療24 h以上仍出血不止者;短時間內(nèi)出血量很大,出現(xiàn)休克征象者;急性大出血,經(jīng)積極應(yīng)用各種止血方法仍不止血且血壓難以維持正常者;近期反復(fù)出血,其潰瘍長期不愈合;門靜脈高壓反復(fù)大出血或出血不止者。 介入治療 （有文獻(xiàn)報道，介入治療適應(yīng)證廣,損傷小,并發(fā)癥少,所以已經(jīng)逐步成為治療上消化道出血的一種主要治療手段。）少數(shù)不能進(jìn)行內(nèi)鏡止血或手術(shù)治療的嚴(yán)重大出血病人，可經(jīng)選擇性腸系膜動脈造影尋找出血病灶，給予血管栓塞治療。

5、2、食管胃底靜脈曲張破裂出血 藥物止血 血管加壓素（常用藥物），用法為血管加壓素0.2U/min持續(xù)靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)可逐漸增加至0.4U/min。由于該藥有較多副作用，尤其是引起血壓升高、心律失常、心絞痛甚至發(fā)生心肌梗死等，故多主張對年齡較大的患者同時使用硝酸甘油治療。 生長抑素(somatostofalk)：研究證實，生長抑素有直接降低門靜脈壓力的作用，因此，用于治療門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血有較滿意的療效。常用的制劑有兩種，即14肽的天然生長抑素(施他寧，stilamin)及8肽的生長抑素類似物奧曲肽(Octreotide，商品名：善寧)。生長抑素對治療消化性潰瘍、急性胃黏膜病

6、變等疾病所致的出血亦有效。 三（四）腔氣囊管壓迫止血（是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法。）肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血，本法的止血效果雖然較好，但食管及胃氣囊壓迫后患者常不易耐受，且常有吸入性肺炎、窒息，壓迫部位糜爛、潰瘍或組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生，因此，目前已不作為常規(guī)治療手段。 內(nèi)鏡直視下止血（目前治療本病最重要的止血手段）當(dāng)藥物治療后出血已經(jīng)基本停止者，可在內(nèi)鏡下于曲張靜脈內(nèi)或外行硬化劑注射或行曲張靜脈套扎術(shù)，或者兩種方法同時使用，是較為理想的治療方法。但少數(shù)患者有發(fā)生穿孔、出血、潰瘍形成等并發(fā)癥。近年來有將組織黏合劑注射入胃底出血的曲張靜脈內(nèi)，認(rèn)為可起到栓塞作用

7、，但可能有靜脈或門靜脈發(fā)生栓塞等的并發(fā)癥。 手術(shù)治療 食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高，如能同時作脾腎靜脈分流手術(shù)，可減少復(fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)，H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床搶救應(yīng)用。擇期門腔分流術(shù)的介入手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。常見出血原因的外科治療胃、十二指腸潰瘍大出血:現(xiàn)仍以胃大部切除術(shù)為主,既可控制出血、又可根治潰瘍。出血性胃炎和應(yīng)激性潰瘍大出血,內(nèi)科治療效果不佳時,選擇手術(shù),術(shù)式有:迷走神經(jīng)切

8、斷加幽門成形術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加胃次全切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、全胃切除術(shù)。門脈高壓癥大出血:門脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道出血可應(yīng)用門體分流術(shù)、斷流術(shù)和斷流分流聯(lián)合術(shù)。胃癌大出血手術(shù)切除病灶,有根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)、胃血管縫扎術(shù) 。原因不明的出血可根據(jù)探查結(jié)果選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。上消化道大量出血是臨床急癥，應(yīng)采取搶救措施。搶救護(hù)理要把好“三關(guān)”，即“早發(fā)現(xiàn)，快止血，迅速補(bǔ)液輸血，迅速糾正失血性休克”。作為護(hù)士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。 迅速補(bǔ)充血容量：快速建立12條靜脈通道，快速補(bǔ)液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準(zhǔn)備。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達(dá)到止血的目的。應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%硬化劑、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG激光。第一次治療失敗后，?？芍?/p>