護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理質(zhì)量管理與繼續(xù)改善方案 護(hù)理質(zhì)量管理與繼續(xù)改善方案 一、質(zhì)量管理目標(biāo) 1、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)要求 2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)護(hù)理工作滿意率達(dá)85%以上3、護(hù)理人員無違法違紀(jì)行為4、無護(hù)理事故發(fā)生二、護(hù)理質(zhì)量管理組織體系病房管理，基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理，整體護(hù)理組技術(shù)操作，臨床知識(shí)提問，健康教育組護(hù)理文書，滿意度調(diào)查組護(hù)理安全管理，急救物品管理組醫(yī)院感染管理急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、icu、產(chǎn)房、特別科室管理組醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部質(zhì)量管理組護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行三級(jí)控制，即一級(jí)為院質(zhì)量管理委員會(huì)，二級(jí)為以護(hù)理部為主的護(hù)理質(zhì)量管理組，三級(jí)為各科室以護(hù)士長為主的質(zhì)控小組。

2、 三、質(zhì)控辦法 1、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的考核細(xì)則，做到每日質(zhì)控，對(duì)各班的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，考核 結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為護(hù)士長考核評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。 2、采納“三定“三不定的方法進(jìn)行質(zhì)控 “三定一是天天護(hù)士長按標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)對(duì)病房護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是每月護(hù)理部按時(shí)對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫(yī)院質(zhì)量管理組織對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行一次檢查。 “三不定一是護(hù)士長不定期對(duì)各班護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是護(hù)理部不定期對(duì)各科單項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行抽檢；三是分管院長不定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)查。護(hù)理部常常深入科室進(jìn)行檢查催促發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，客觀公正地評(píng)價(jià)各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)

3、反饋統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化。 3、每半年、一年做護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，形成標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)，指導(dǎo)今后工作。 4、利用經(jīng)濟(jì)杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配密切結(jié)合使思想教育、規(guī)章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)充分發(fā)揮協(xié)同作用。 5、依據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改善的參照，并作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。 四、實(shí)施細(xì)則 1

4、、月報(bào)表于每月底報(bào)護(hù)理部。 2、護(hù)士長考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。3、護(hù)理部不能保持深入科室，每月少于兩次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。五、質(zhì)控檢查的內(nèi)容 1、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項(xiàng)目。 2、綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對(duì)分管患者的全面了解，危重患者的護(hù)理和技術(shù)操作，消毒隔離，護(hù)理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞作紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。 3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。 4、夜班檢查由值夜班護(hù)士長檢查夜班護(hù)理工作狀況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時(shí)負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室抽檢。 5、加分項(xiàng)目包括特別事件受表揚(yáng)的人或事；滿意度調(diào)查中患者

5、點(diǎn)名表揚(yáng)的護(hù)理人員；醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)精心護(hù)理后患者痊愈等內(nèi)容。 6、減分項(xiàng)目包括發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)；護(hù)理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護(hù)理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點(diǎn)名批評(píng)者等內(nèi)容。 石樓縣人民醫(yī)院護(hù)理部 擴(kuò)大閱讀：201*年護(hù)理質(zhì)量管理與繼續(xù)改善方案 馮卯中心衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理與繼續(xù)改善方案 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保證病人安全，提升患者滿意度，順利通過三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審，特制訂本方案。 護(hù)理質(zhì)量管理

6、的原則：“患者第一“預(yù)防為主“事實(shí)和數(shù)據(jù)化“以人為本，全員參加“質(zhì)量繼續(xù)改善。 護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo) 護(hù)理工作滿意度98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%90分合格特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率95%95分合格護(hù)理表格書寫合格率98%95分合格急救物品合格率100%100分合格 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%100分合格洗手依從性90%洗手正確率95% 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序1

7、00%年事故發(fā)生率0%/年嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0.5%/百床護(hù)理不良事件上報(bào)20例/百床/年年壓瘡可避免的發(fā)生率0/年高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%護(hù)理人員持續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基考核合格率100%90分合格護(hù)理技術(shù)操作合格率95%90分合格護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及科護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量繼續(xù)改善方案 一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)

8、量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。 四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。 1、將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。 2、落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。 五、強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改善。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采用預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。 2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保證手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)icu患者的安全目標(biāo)管理。 4、完善突發(fā)狀況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特別搶救患者執(zhí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)

9、果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息。 八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題特別的科室下發(fā)整改通知，限期整改。 1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問題采用根本原因分析、pdca等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改善。2、分享護(hù)理質(zhì)量改善實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提升。 九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行繼續(xù)質(zhì)量改善的參照，對(duì)護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參照依據(jù)。 十、激勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。 1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件主動(dòng)上報(bào)的專用郵箱，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。 2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無懲處。 3、每

10、季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參照，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、強(qiáng)化護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。 1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】 1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。 2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。 4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)狀況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量繼續(xù)改善。 5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與

11、臨床科室共同提出改善措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。 綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞作紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。 重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、ic

12、u、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。 滿意度調(diào)查：依據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。 護(hù)理文書檢查：網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽檢相結(jié)合的方式。 3、每月將檢查結(jié)果納進(jìn)質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改善措施，并落實(shí)改善狀況。 4、每季度對(duì)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。 5、每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對(duì)優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長、護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。 二病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】 1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改善措施。 3、定期匯總檢查結(jié)

13、果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改善措施并落實(shí)?！竟ぷ靼才拧?1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。 3、主要采用隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改善。 5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際狀況，提出改善措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。 6、每季度與科室質(zhì)量改善小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行狀況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估狀況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行狀況、危急值登記報(bào)告狀況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改善措施，體現(xiàn)繼續(xù)質(zhì)量改善。 7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。 三、質(zhì)量管理活動(dòng)小組【工作職責(zé)】 1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參照依據(jù)。2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。 3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參照看法。 4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改善看法，體現(xiàn)繼續(xù)質(zhì)量改善。 5、組長職責(zé)：確立小組活動(dòng)所