贛州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦操作規(guī)程

1、贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦操作規(guī)程目 錄第一章 總 則- 2 -第二章 醫(yī)療保險登記- 2 -第一節(jié) 參保登記- 2 -第二節(jié) 變更登記- 4 -第三節(jié) 注銷登記- 6 -第三章 醫(yī)療保險費核定與征繳- 7 -第一節(jié) 申報受理- 7 -第二節(jié) 繳費核定- 7 -第三節(jié) 費用征收- 8 -第四節(jié) 補繳欠費- 8 -第四章 醫(yī)療保險證（卡）發(fā)放- 9 -第五章 繳費年限- 9 -第一節(jié) 靈活就業(yè)人員- 9 -第二節(jié) 用人單位- 11 -第六章 個人賬戶的管理- 11 -第七章 定點機構(gòu)管理- 12 -第八章 就醫(yī)管理- 13 -第一節(jié) 門診就醫(yī)- 13 -第二節(jié) 住院就醫(yī)- 14

2、-第三節(jié) 異地安置就醫(yī)- 16 -第四節(jié) 定點零售藥店購藥- 17 -第九章 待遇審核與支付- 17 -第一節(jié) 門診醫(yī)療費用審核與支付- 17 -第二節(jié) 住院醫(yī)療費用審核與支付- 18 -第三節(jié) 零星報銷醫(yī)療費用審核與支付- 19 -第四節(jié) 定點零售藥店購藥費用審核與支付- 20 -第十章 醫(yī)療費用結(jié)算- 20 -第十一章 基金財務管理- 21 -第一節(jié) 收 入- 22 -第二節(jié) 支 出- 22 -第三節(jié) 會計核算- 23 -第四節(jié) 預、決算管理- 24 -第五節(jié) 調(diào)劑金管理- 25 -第十二章 稽核監(jiān)督- 25 -第一節(jié) 參保對象和定點單位稽核- 25 -第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督- 26 -第十三章

3、 附 則- 27 -贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦操作規(guī)程第一章 總 則第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦行為，根據(jù)中華人民共和國社會保險法（中華人民共和國主席令第35號）、社會保險費征繳條例（國務院令第259號）、江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設區(qū)市級統(tǒng)籌意見的通知（贛府廳發(fā)201129號）、贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知（贛市府辦發(fā)20129號）及關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法的通知（贛市人社發(fā)20125號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，

4、制定本規(guī)程。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務包括醫(yī)療保險登記、醫(yī)療保險費核定與征繳、醫(yī)療保險證（卡）發(fā)放、繳費年限、個人賬戶的管理、定點機構(gòu)管理、參保人員就醫(yī)管理、待遇審核與支付、醫(yī)療費用結(jié)算、基金財務管理、稽核監(jiān)督等內(nèi)容。第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照市級統(tǒng)籌原則實行屬地管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))要按照市級統(tǒng)籌覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一的原則，明確各環(huán)節(jié)職能權(quán)限和工作責任，確保業(yè)務經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。 第二章 醫(yī)療保險登記醫(yī)療保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記等內(nèi)容。第一節(jié) 參保登

5、記 第四條 參保范圍及對象：贛州市范圍內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位（含駐市的中央、省屬單位），包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。 （一）單位參保登記第五條 參保單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險登記表（附件一）以及贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險參保登記花名冊（附件二）。第六條 參保單位填寫好贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險登記表及贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險參保登記花名冊（各一式二份），收集齊職工身份證復印件備查，并攜帶以

6、下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：1、參保人員近期一寸彩照一張；2、參保人員上月工資發(fā)放表和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放表；3、類別證件企業(yè)類：營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、法人代表身份證、銀行開戶許可證原件及復印件；機關(guān)事業(yè)類：批準成立的文件批復、組織機構(gòu)代碼證、機關(guān)事業(yè)單位法人登記證、法人代表身份證、銀行開戶許可證原件及復印件；社會團體類：批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件、組織機構(gòu)代碼證、社會團體法人登記證、法人代表身份證、銀行開戶許可證原件及復印件；民辦非企業(yè)類：民辦非企業(yè)單位登記證、組織機構(gòu)代碼證、法人代表身份證、銀行開戶許可證原件及復印件；4、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件資料。第七條 新成立的單位

7、自成立之日起30日內(nèi)，按照第六條規(guī)定持相應資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。第八條 參保單位成建制轉(zhuǎn)入的，在轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳清醫(yī)保費后到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。第九條 參保單位辦理完參保登記手續(xù)后，實行委托銀行代扣繳費的，需及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理銀行同城委托收款手續(xù)。第十條 符合江西省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)江西省國有和國有控股已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知（贛府廳發(fā)200736號）規(guī)定的國有和大集體關(guān)改破及困難企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險，經(jīng)省、市、縣級人力資源和社會保障部門及財政部門審核確認后，由企業(yè)留守機構(gòu)或主管部門負責辦理參保登記申報手續(xù)。（二）靈活就業(yè)人員

8、參保登記第十一條 靈活就業(yè)人員是指在勞動年齡內(nèi)（男16周歲至60周歲、女16周歲至50周歲）的國有企業(yè)下崗失業(yè)人員、機關(guān)事業(yè)單位離崗人員、個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員。第十二條 靈活就業(yè)人員到本人戶口所在地或個體工商戶營業(yè)執(zhí)照注冊所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取贛州市靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險登記表（附件三）、個人參保告知書（附件四）第十三條 靈活就業(yè)人員填寫好贛州市靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險登記表（一式二份），書面確認個人參保告知書內(nèi)容，準備本人近期一寸彩照三張，并攜帶以下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：1、無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶：個體工商戶營業(yè)執(zhí)照、身份證及戶口簿

9、復印件。2、原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員：解除勞動關(guān)系協(xié)議書、身份證及戶口簿復印件；3、其他靈活就業(yè)人員：身份證及戶口簿復印件。第十四條 下崗失業(yè)人員失業(yè)期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（贛市人社字2011184號），由勞動就業(yè)部門按再就業(yè)的相關(guān)政策為其代繳職工基本醫(yī)療保險費。第二節(jié) 變更登記第十五條 單位信息變更。參保單位發(fā)生以下信息事項變更時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理變更登記手續(xù)。1、單位名稱；2、單位地址；3、法定代表人或負責人；4、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼；5、主管部門或隸屬關(guān)系;6、開戶銀行及帳號；7、單位類型；8、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他事項。參保

10、單位在變更之日起30日內(nèi)，領(lǐng)取并填寫贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險單位變更登記表（附件五），攜帶以下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。1、變更后的企業(yè)單位營業(yè)執(zhí)照、機關(guān)事業(yè)單位法人登記證、社會團體法人登記證、民辦非企業(yè)單位登記證、組織機構(gòu)代碼證、開戶許可證、法人代表身份證原件及復印件；2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核參保單位填寫的贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險單位變更登記表，核對有關(guān)證件和資料。審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應更改數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息，將有關(guān)資料歸檔。未通過審核的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應向申報單位說明原因。第十六條 人員信息變更。參保單位發(fā)生以下人員事項變更時，醫(yī)保經(jīng)辦

11、機構(gòu)為其辦理變更登記手續(xù)。1、職工增加；2、職工減少；3、職工身份證等個人信息變更；4、職工由在職轉(zhuǎn)退休。參保單位在人員變更之日起30日內(nèi)，領(lǐng)取并填寫贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險參保人員增減變動花名冊（附件六）,攜帶以下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。1、機關(guān)事業(yè)單位的人員調(diào)令及工資審批表；2、職工轉(zhuǎn)退休時，退休人員退休審批表原件及復印件；3、職工變更后和身份證原件及復印件。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核參保單位填寫的贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險單位參保人員增減變動登記表，核對有關(guān)證件和資料。審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應更改數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息，將有關(guān)資料歸檔。未通過審核的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應向申報單

12、位說明原因。第十七條 新增參保人員和減少參保人員涉及的醫(yī)療保險待遇變動從申報之日的下月起開始執(zhí)行。第十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員流動就業(yè)時跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系的業(yè)務經(jīng)辦，按照江西省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法（試行）（贛人社發(fā)201017號）及江西省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（試行）（贛社保中心函201099號）的規(guī)定辦理。第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的業(yè)務經(jīng)辦，按照關(guān)于明確全市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務經(jīng)辦有關(guān)問題的通知（贛市社醫(yī)字201011號）的規(guī)定辦理。參保人員中斷城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，須自中斷

13、之日起60日內(nèi)到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接續(xù)辦理當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費手續(xù)，按照當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標準繳費后，憑繳費依據(jù)按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。未在規(guī)定的60日內(nèi)辦理接續(xù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保手續(xù)的，以后須在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的征繳期內(nèi)并按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全額籌資標準辦理。第三節(jié) 注銷登記第二十條 單位信息注銷。參保單位發(fā)生以下情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理單位信息注銷登記手續(xù)。1、營業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷；2、被批準解散、撤消、終止；3、跨統(tǒng)籌地區(qū)范圍轉(zhuǎn)出；4、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。參保單位在注銷終止之日起30日內(nèi)，領(lǐng)取并填寫贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險注銷登記表（附件七），攜帶以

14、下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險注銷手續(xù)。1、單位主管部門批準撤銷、解散、合并、轉(zhuǎn)讓或者終止的有關(guān)文件；2、注銷通知或法院裁定單位破產(chǎn)等法律文書。3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原核準的贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險登記表；4、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核驗上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理注銷登記手續(xù)，收回并注銷其醫(yī)療工傷生育保險登記表。第二十一條 人員信息注銷。參保人員發(fā)生以下情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理人員信息注銷登記手續(xù)。1、參保人員醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移；2、服兵役、服刑勞教、移民或死亡；3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他情形。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查驗相關(guān)證明材料，辦理參保人員注銷登記手

15、續(xù)，收回醫(yī)療保險證（卡）。對注銷人員、注銷時間、注銷原因進行停保信息登記。因參保單位原因未及時辦理單位信息及人員信息注銷手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按中斷參保處理；補辦注銷手續(xù)時，需將補辦注銷手續(xù)之前中斷期間的保險費和滯納金一次性繳清。第二十二條 檔案信息封存。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對注銷的單位信息和人員信息，在信息系統(tǒng)內(nèi)進行標注，通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關(guān)檔案資料。第三章 醫(yī)療保險費核定與征繳醫(yī)療保險費核定與征繳包括申報受理、繳費核定、費用征收、補繳欠費等內(nèi)容。第一節(jié) 申報受理第二十三條 醫(yī)療保險費原則上由參保單位按月申報。參保單位發(fā)生人員增減和繳費基數(shù)變動時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應受理

16、并調(diào)整醫(yī)療保險繳費。第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征繳部門根據(jù)實際情況受理參保單位填報的繳納醫(yī)療工傷生育保險費申報審核表（附件八），并要求參保單位提供以下資料：1、勞動工資統(tǒng)計月（年）報表；2、贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險參保人員增減變動登記表；3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。第二節(jié) 繳費核定第二十五條 參保人員核定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表及電子文檔等相關(guān)資料。審核通過的，將電子文檔導入醫(yī)保信息系統(tǒng)及時辦理參保人員核定或增減手續(xù)。第二十六條 繳費基數(shù)核定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征繳部門原則上每月10日至20日根據(jù)參保單位申報情況核定次月繳費基數(shù)。機關(guān)事業(yè)單位繳費基數(shù)的核定。機關(guān)

17、事業(yè)單位工作人員或跨市調(diào)入本市機關(guān)事業(yè)單位工作人員，按人力資源和社會保障部門核定的工資總額確定繳費基數(shù)。企業(yè)用人單位繳費基數(shù)的核定。企業(yè)用人單位繳納基本醫(yī)療保險費以全部職工工資總額為基數(shù)，職工工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定統(tǒng)計口徑計算。職工個人月平均工資高于贛州市上年度在崗職工月平均工資300%的，單位和個人以贛州市上年度在崗職工月平均工資300%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工個人月平均工資低于贛州市上年度在崗職工月平均工資60%的，單位和個人以贛州市上年度在崗職工月平均工資60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位申報的人均繳費基數(shù)原則上不低于贛州市上年度在崗職工月平均工資的80%。企業(yè)用人單位繳

18、納城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險費，單位月繳費基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資乘以職工人數(shù)之積。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)統(tǒng)一按贛州市上年度在崗職工平均工資核定。第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)核定的參保單位當期繳費基數(shù)及繳費費率，將核定后的繳納醫(yī)療工傷生育保險費申報審核表反饋一份給申報單位，申報單位據(jù)此繳納醫(yī)療保險費及大病醫(yī)療保險費。第三節(jié) 費用征收第二十八條 職工醫(yī)療保險費及大病醫(yī)療保險費的征繳，按照屬地原則，由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位全額征收。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征繳部門應建立應繳、實繳、當期欠費臺賬；基金管理部門根據(jù)征繳部門核定的繳費數(shù)據(jù)向用人單位征收保險費，并將到賬情況錄入醫(yī)保系統(tǒng)實時對賬。經(jīng)市醫(yī)保系統(tǒng)實

19、時對賬后，對按時足額繳費到賬的參保單位，信息管理部門劃撥個人賬戶；對未按時足額到賬的用人單位，由信息管理部門停止劃撥個人賬戶，并凍結(jié)該單位參保人員個人賬戶使用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金同時暫停支付該單位參保人員醫(yī)療保險待遇。第二十九條 用人單位應于每月底前按照核定的繳費標準足額繳納當期醫(yī)療保險費到賬，其中職工個人應繳納的醫(yī)療保險費，由其所在單位代扣代繳。對未按時足額繳納到賬的用人單位，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不受理該單位申報次月人員增減變動手續(xù)。第三十條 靈活就業(yè)人員在每年第四季度持本人醫(yī)療保險證（卡）到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定銀行一次性繳清下年度醫(yī)療保險費。實行銀行代扣代繳的靈活就業(yè)人員需在每年12月20日前在個人專用銀

20、行賬戶中存足相應的金額。對未按時足額繳納醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自欠繳之日起暫停中斷參保期間醫(yī)療保險待遇。第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立職工醫(yī)療保險定期年檢制度。每年年底，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應負責參保單位下一年度繳費基數(shù)的核定。第四節(jié) 補繳欠費第三十二條 用人單位和靈活就業(yè)人員未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險法第八十六條的規(guī)定責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。第三十三條 用人單位中斷停保的續(xù)保補繳。職工隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之前屬中斷參保的，需按

21、照用人單位申報繳費基數(shù)和繳費費率補齊中斷參保期間醫(yī)療保險費后方可隨用人單位繼續(xù)參保；如職工本人確因困難無法補繳的，職工本人可書面申請，經(jīng)用人單位蓋章同意，并報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后可不補繳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，但此中斷期間不計算繳費年限。第三十四條 靈活就業(yè)人員中斷停保的續(xù)保補繳。靈活就業(yè)人員中斷補繳的，需按照辦理補繳手續(xù)時所在年度的靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)和繳費費率補齊中斷參保期間醫(yī)療保險費，并自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；自補繳欠費后的第4個月起，開始享受醫(yī)療保險待遇，補繳期間的個人賬戶予以補劃（僅指參加統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）。第四章 醫(yī)療保險證（卡）發(fā)放 第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦

22、機構(gòu)根據(jù)用人單位及靈活就業(yè)人員繳費后核對無誤的參保信息，為新參保人員制作醫(yī)療保險證（卡）。用人單位于繳費后的次月到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險證（卡），靈活就業(yè)人員于繳費后的第四個月到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險證（卡）。醫(yī)療保險證（卡）工本費按照物價部門核定的繳費標準收取。 第三十六條 證卡補辦。參保人員因醫(yī)療保險證（卡）遺失等原因需補辦的，由參保單位經(jīng)辦人員憑單位證明或參保人員憑本人身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務大廳予以補辦。靈活就業(yè)人員因醫(yī)療保險證（卡）遺失等原因需補辦的，由本人憑身份證自行到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務大廳予以補辦。代辦人需同時攜帶代辦人身份證。補辦醫(yī)療保險證（卡）的工本費按照物價部門核定的繳費

23、標準收取。第五章 繳費年限第一節(jié) 靈活就業(yè)人員第三十七條 靈活就業(yè)人員新參加或接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，必須同時符合以下兩個條件時，可不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇：（1）達到法定退休年齡。（2）累計繳費年限必須達到男滿30周年（含30周年）、女滿25周年(含25周年)。第三十八條 法定退休年齡按照男滿60周歲、女滿50周歲確定，符合國家人力資源和社會保障部門規(guī)定可提前退休的，其法定退休年齡按照國家規(guī)定執(zhí)行。當年是否達到法定退休年齡，以上年12月31日為時點界定。第三十九條 累計繳費年限包括靈活就業(yè)人員在本統(tǒng)籌地區(qū)隨用人單位繳費參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)

24、療保險的年限，以個人身份繳費參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的年限。在本統(tǒng)籌地區(qū)外隨用人單位或以個人身份繳費參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、并按規(guī)定辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)回本統(tǒng)籌地區(qū)后確認的年限可以計算累計繳費年限，但在本統(tǒng)籌地區(qū)最低實際繳費年限不低于15年。第四十條 屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計算繳費年限，但在本統(tǒng)籌地區(qū)最低實際繳費年限不低于15年。原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的原國有企業(yè)連續(xù)工齡，由本人到當?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門申請進行認定，具體認定程序按照關(guān)于明確贛州市原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員視同醫(yī)保繳費年限認定程序的通知（贛市人社字2012143號）執(zhí)行。第四十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本

25、醫(yī)療保險的年限不計入、不折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。第四十二條 靈活就業(yè)人員連續(xù)繳費參保后按照第三十八條規(guī)定界定達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到規(guī)定繳費年限的，次年起可不再繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，終身享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。第四十三條 靈活就業(yè)人員連續(xù)繳費參保后按照第三十八條規(guī)定界定達到法定退休年齡時，累計繳費年限仍不足規(guī)定年限的，按以下方式補繳。本市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案實施前（即2011年12月31日前），已經(jīng)辦理參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達到法定退休年齡時仍不足年限的，可以按以下兩種方式任選一種補繳。（1）以達到法定退休年齡時的贛州市上年度在崗職工社會平均

26、工資為繳費基數(shù)，并逐年遞增10%，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫(yī)療保險費，所補繳醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金（不補劃個人賬戶）。（2）以達到法定退休年齡時的贛州市上年度在崗職工社會平均工資為繳費基數(shù)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險6%單位繳費費率逐年補齊所差年限的醫(yī)療保險費后，繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。不按以上兩種方式補繳的此類人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受相應城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。本市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案實施后（即2012年1月1日后），新辦理參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員（或隨單位辦理新參保手續(xù)后又以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人

27、員），在達到法定退休年齡時仍不足年限的，須以達到法定退休年齡時的贛州市上年度在崗職工社會平均工資為繳費基數(shù)，并逐年遞增10%，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。不補繳醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受相應城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。所差年限的醫(yī)療保險費需一次性補繳，辦理補繳手續(xù)后參保人員因死亡、出國、出境等原因無法繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇的，或納入財政補助參保的，所補繳的醫(yī)療保險費不予退還。第二節(jié) 用人單位第四十四條 隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，達到法定退休年齡并由用人單位辦理正式退休手續(xù)后，

28、按規(guī)定需個人繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費不再繳納，按規(guī)定需用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由用人單位繼續(xù)正常繳納，無需按照累計繳費年限規(guī)定補齊所差年限的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。第四十五條 本方案實施后（即2012年1月1日后），用人單位實施關(guān)閉、破產(chǎn)、改制等情形時，需按照靈活就業(yè)人員的累計繳費年限規(guī)定，為本單位退休人員一次性補齊所差年限的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費（其中：屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計算繳費年限，但最低實際繳費年限不低于15年）。第六章 個人賬戶的管理第四十六條  個人賬戶主要用于參保人員門診醫(yī)療費、起付線以下的住院醫(yī)療費、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人負擔

29、的醫(yī)療費、國家規(guī)定的第二類疫苗的接種費、定點零售藥店購藥費用，以及參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的空調(diào)費、取暖費、超標床位費，因急癥、緊急搶救期間所發(fā)生的急救車費，本著自愿原則進行每年一次的本人健康體檢項目費用。第四十七條 退休人員符合以下情形的，在劃撥個人賬戶的同時，統(tǒng)一抵繳城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險繳費。1、符合贛府廳發(fā)200736號文件規(guī)定，納入關(guān)改破及困難企業(yè)補助范圍的退休人員及距退休年齡差五年的人員；2、達到法定退休年齡且達到累計繳費年限規(guī)定的靈活就業(yè)人員；3、經(jīng)勞動保障行政部門批準的其他人員。第四十八條 個人賬戶劃入標準：在職職工按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入;退休人員按本人養(yǎng)老金（無

30、養(yǎng)老金的以上年度贛州市企業(yè)平均養(yǎng)老金）的3.8%劃入。參加單建統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險或低標準住院醫(yī)療保險的參保人員，不建立個人賬戶；在達到規(guī)定繳費年限和法定退休年齡后，按本人養(yǎng)老金（無養(yǎng)老金的以上年度贛州市企業(yè)平均養(yǎng)老金）的3.8%劃入。參加統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，未達到法定退休年齡的，按照本人繳費基數(shù)的3.2%逐月劃入個人賬戶；達到法定退休年齡的，按照上年度本市企業(yè)平均養(yǎng)老金的3.8%逐月劃入個人賬戶（其中達到法定退休年齡且選擇逐年補齊繳費年限的靈活就業(yè)人員，在其逐年補繳期間按照本人繳費基數(shù)的3.8%逐月劃入個人賬戶）。第四十九條  靈活就業(yè)人員按照第三十

31、八條的規(guī)定界定，本年內(nèi)退休的個人賬戶仍按3.2%的比例劃撥；次年1月起再按3.8%的比例劃撥。用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為在職職工辦理轉(zhuǎn)退休手續(xù)的次月起，職工開始享受達到法定退休年齡的劃入個人賬戶標準待遇。第五十條  個人賬戶劃賬時間。醫(yī)療保險費征繳到位后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月15日前劃撥個人賬戶。第五十一條  個人賬戶轉(zhuǎn)移及繼承。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金隨之相應轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，其個人賬戶結(jié)余資金劃入法定繼承人的個人賬戶或以現(xiàn)金支付，由其法定繼承人攜帶參保人員醫(yī)療保險證和IC卡、法定繼承人的身份證原件和復印件等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。第七章 定點機構(gòu)

32、管理第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點機構(gòu)管理和“三個目錄”管理，并結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理和醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理逐步完善定點服務協(xié)議。第五十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)要本著就近、質(zhì)優(yōu)、價廉的原則，合理確定定點機構(gòu)，建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店數(shù)據(jù)庫，定期更新定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店數(shù)據(jù)庫信息。贛州市范圍內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店經(jīng)當?shù)厝吮２块T初審、報市人保部門審查并報省廳審核備案公示取得定點資格后，向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，符合規(guī)定的簽訂贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（定點藥店）服務協(xié)議。未取得定點資格或已取得定點資格但未與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（定點

33、藥店）服務協(xié)議的，不得進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務行為。第五十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店建立溝通機制，掌握醫(yī)療服務情況，并進行醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦規(guī)定的宣傳、解釋與培訓。第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理部門應及時向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店名單，告知參保人員就醫(yī)流程和診治程序，引導參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。第五十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理部門應規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店門診特殊慢性病用藥。各類門診特殊慢性病待遇標準和用藥范圍由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際制定。第八章 就醫(yī)管理第一節(jié) 門診就醫(yī)第五十七條 參保人員持醫(yī)療保險證、卡可以在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的任

34、何一家定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，刷卡結(jié)算醫(yī)藥費。第五十八條 參保人員如患醫(yī)療保險規(guī)定的特殊慢性病，需經(jīng)相關(guān)部門認定方可享受。門診特殊慢性病認定工作由與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務合作協(xié)議的當?shù)刈罡呒墑e的綜合定點醫(yī)院、專科醫(yī)院或各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成立的門診特殊慢性病認定小組進行。受理參保人員門診特殊慢性病認定申請后，應在每季度末月15日前組織專家審核以下內(nèi)容：1、申請人資料是否完整、真實、一致。2、申請病種和病情是否符合城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病規(guī)定。認定小組于每季度末月20日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)門診特殊慢性病管理部門提交以下資料：1、贛州市醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性病申請審核表（附件九）； 2、

35、申請人近期住院病歷、出院小結(jié)或近三年的門診病歷；3、申請人近期的檢驗、檢查報告單；4、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。異地安置人員如需申請門診特殊慢性病，應持上述資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)門診特殊慢性病管理部門應在每季度末月30日前完成審核、備案、輸入工作，并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋審核結(jié)果。第五十九條 當參保人員認定門診特殊慢性病后就診時刷醫(yī)保卡即時結(jié)算。“三個目錄”范圍內(nèi)的門診特殊慢性病規(guī)定醫(yī)藥費用不設起付標準，基本及住院醫(yī)療保險參保人員報銷80%，低標準住院醫(yī)療保險參保人員報銷70%。第六十條 參保人員因病情需做特殊檢查、治療項目時，應在本人定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定程

36、序進行審核后刷醫(yī)?？磿r結(jié)算。“三個目錄”范圍內(nèi)的門診特殊檢查、治療規(guī)定醫(yī)藥費用不設起付標準，基本及住院醫(yī)療保險參保人員報銷80%，低標準住院醫(yī)療保險參保人員報銷70%。第二節(jié) 住院就醫(yī)第六十一條 參保人員住院時，應持醫(yī)療保險證、卡到定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就診，及時結(jié)算費用。第六十二條 因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，原則上采取逐級轉(zhuǎn)院方式。在贛州市統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按照贛州市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)贛州市“醫(yī)保一卡通”醫(yī)療費用稽核和結(jié)算管理暫行辦法的通知（贛市人社字201058號）規(guī)定，填寫贛州市醫(yī)保一卡通轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表（附件十）報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準備案。如患急診，參保人員應在住院三天內(nèi)

37、電話告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。之后憑本人醫(yī)療保險證、卡到市內(nèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)院刷卡結(jié)算，并補辦好贛州市醫(yī)保一卡通轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表（附件十），未刷卡的醫(yī)療費用。第六十三條 因病情嚴重需繼續(xù)轉(zhuǎn)往贛州市統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院治療的，按照贛州市醫(yī)療保險局關(guān)于規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為的通知（贛市社醫(yī)字20088號）規(guī)定，由就診地最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)生填寫贛州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院申報審批表（附件十一），經(jīng)科室主任、醫(yī)保辦負責人、分管負責人審核簽字，并報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后方可轉(zhuǎn)院。屬專科疾?。[瘤、肺病、肝病、精神病、眼科、骨科、婦科）的，參保人員也可由本市相應?？漆t(yī)院的醫(yī)生填寫贛州市

38、基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院申報審批表（附件十一），經(jīng)科室主任、醫(yī)保辦負責人、分管負責人審核簽字，并報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后方可轉(zhuǎn)院。第六十四條 參保人員在贛州市統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療時，由個人先墊付醫(yī)藥費，出院后90日內(nèi)持轉(zhuǎn)院審批表、住院費用發(fā)票原件、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專用章）、住院病歷首頁（或首次入院記錄）（加蓋醫(yī)院專用章）、住院費用明細清單（加蓋醫(yī)院專用章）、醫(yī)療保險證復印件及身份證復印件等相關(guān)資料，回到批準轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報銷。因病情需要回統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)連續(xù)住院治療的，出院后90日內(nèi)按上述規(guī)定辦理報銷手續(xù)。逾期未申報的，視自動棄權(quán)處理。第六十五條 參

39、保人員異地出差、學習、探親、休假等原因外出期間，因突發(fā)疾病危及生命，就近就地發(fā)生的急診住院搶救的費用，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，按以下規(guī)定辦理：（一）急診住院搶救應符合下列病癥1急性腦血管疾?。ū仨氂行掳l(fā)現(xiàn)的定位體征或神志改變，并經(jīng)頭部CT證實）；2由于各種原因?qū)е聡乐睾粑щy（指急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物堵塞、自發(fā)性或損傷性氣胸、血氣胸、肺栓塞等）；3急性大失血性疾?。ㄖ复罂妊⑸舷来蟪鲅?、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血）；4急性心血管疾病（指急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；5急腹癥（以緊急手術(shù)為準，急診和手術(shù)是連續(xù)過程）；6各種原

40、因?qū)е录毙孕菘?、昏迷?急性胰腺炎發(fā)作；8. 其它經(jīng)專家認定屬急診搶救范圍的病癥（急癥住院證）。（二）因突發(fā)疾病危及生命，可就近就地住院治療，患者或家屬在入院5個工作日內(nèi)通過電話向本人定點醫(yī)療機構(gòu)（或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）備案，出院后90日內(nèi)持住院費用發(fā)票原件、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專用章）、住院病歷首頁（或首次入院記錄）（加蓋醫(yī)院專用章）、住院費用明細清單（加蓋醫(yī)院專用章）、醫(yī)療保險證復印件及身份證復印件等相關(guān)資料到本人定點醫(yī)療機構(gòu)（或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）錄入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報銷。因病情需要回統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)連續(xù)住院治療的，出院后90日內(nèi)按上述規(guī)定辦理報銷手續(xù)。未備案或超過90日不辦理審核報銷的，不再受理

41、和報銷，其急診住院搶救費用由個人自負。第六十六條 參保人員因外傷住院的，接診醫(yī)院須在3日內(nèi)填寫贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險非第三人原因外傷住院申請表（附件十二）報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理部門，審核通過后，方可用醫(yī)?？ńY(jié)算住院醫(yī)療費用。第三節(jié) 異地安置就醫(yī)第六十七條 長期工作、學習或生活在統(tǒng)籌地區(qū)外的城鎮(zhèn)職工，需填寫贛州市基本醫(yī)療保險異地安置人員申請審批表（附件十三），并提供以下材料辦理異地安置手續(xù)：（一）本人身份證復印件；（二）本人長期在外地工作或?qū)W習的證明材料（所在單位或?qū)W校出具）；（三）本人長期在外地生活的，有當?shù)貞艏⒆》慨a(chǎn)權(quán)證明或長期居住證明（當?shù)鼐游瘯鼍撸?；（四）投靠外地的配偶、子女?/p>

42、其他親屬的，需提供其配偶、子女或其他親屬的當?shù)貞艏⒆》慨a(chǎn)權(quán)證明或長期居住證明（當?shù)鼐游瘯鼍撸┖陀H屬關(guān)系證明；（五）投靠外地的配偶、子女或其他親屬的，其配偶、子女或其他親屬為現(xiàn)役軍人的，需提供親屬關(guān)系證明和軍官復印件；（六）本人銀行存折復印件；（七）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理部門將參保人員異地安置有關(guān)信息錄入系統(tǒng)，作出標識，并凍結(jié)申請人的醫(yī)?？ㄔ诮y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)使用的權(quán)限。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對異地安置人員管理。建立異地安置驗審制度，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況要求異地安置人員填報贛州市基本醫(yī)療保險異地安置人員年審審批表（附件十四）（此表可在贛州醫(yī)保網(wǎng)下載）交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機

43、構(gòu)。未進行驗審的，其個人賬戶資金不予撥付，發(fā)生的醫(yī)療費用不予受理，待驗審通過后予以補撥和受理。第六十八條 異地安置人員普通門診和日常購藥費用由本人現(xiàn)金支付。異地安置人員當年個人賬戶資金由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在次年2月份按規(guī)定劃入標準一次性轉(zhuǎn)入本人銀行存折。異地安置人員門診特殊慢性病就醫(yī)在本人選定并經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的醫(yī)療機構(gòu)進行，由個人先墊付醫(yī)藥費，每季度將贛州市醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性病申請審核表（附件九）復印件、門診費用發(fā)票原件、門診病歷（加蓋醫(yī)院專用章）、門診費用明細清單（加蓋醫(yī)院專用章）、身份證復印件、本人銀行存折復印件等相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報銷。逾

44、期未申報的，視自動棄權(quán)處理。異地安置人員住院就醫(yī)在本人選定并經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的醫(yī)療機構(gòu)進行，由個人先墊付醫(yī)藥費，出院后90日內(nèi)將贛州市基本醫(yī)療保險異地安置人員申請審批表（附件十三）復印件、住院費用發(fā)票原件、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專用章）、住院病歷首頁（或首次入院記錄）（加蓋醫(yī)院專用章）、住院醫(yī)療費用明細清單（加蓋醫(yī)院專用章）、身份證復印件、本人銀行存折復印件等相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報銷。因病情需要回參保地住院治療的，出院后90日內(nèi)按上述規(guī)定辦理報銷手續(xù)。逾期未申報的，視自動棄權(quán)處理。第六十九條 異地安置人員因病情需要轉(zhuǎn)入非本人定點醫(yī)院治療的，應在本人就診定點醫(yī)院辦

45、理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，出院后90日內(nèi)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報賬。逾期未申報的，視自動棄權(quán)處理。第七十條 實行省內(nèi)異地就醫(yī)實時結(jié)算后，按省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法執(zhí)行。第四節(jié) 定點零售藥店購藥第七十一條 參保人員持醫(yī)療保險證、卡可以在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的任何一家定點零售藥店購藥，刷卡結(jié)算醫(yī)藥費。第七十二條 定點零售藥店應嚴格遵守基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍的規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購買服務，做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。第九章 待遇審核與支付第一節(jié) 門診醫(yī)療費用審核與支付第七十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對普通門診、門診特殊慢性病及門診特殊檢查治療費用的審

46、核工作，按月受理定點醫(yī)療機構(gòu)申報的門診醫(yī)療費用申請，按季受理定點醫(yī)療機構(gòu)申報的“一卡通”門診醫(yī)療費用申請，并在30個工作日內(nèi)，完成以下審核工作：1、對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的贛州市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用申報匯總表（附件十五）進行審核；2、對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的門診醫(yī)療費用明細進行網(wǎng)上篩查，核查有無過度用藥、過度檢查等異常情況； 3、抽查門診特殊慢性病及門診特殊檢查治療收費收據(jù)，核對收據(jù)金額與申報金額是否一致；4、核查是否有其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的現(xiàn)象。 第七十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不符合規(guī)定的申報費用及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應在15個工作日內(nèi)反饋意見，超過規(guī)定的時間仍未反饋的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待

47、遇審核部門視同認可，同時予以扣減相關(guān)費用。對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按月生成贛州市定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件十六），傳至待遇支付部門。 第二節(jié) 住院醫(yī)療費用審核與支付第七十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對住院醫(yī)療費用的審核工作。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門應按月受理定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用申請，按季受理定點醫(yī)療機構(gòu) “一卡通”住院醫(yī)療費用申請，并在30個工作日內(nèi)，完成以下審核工作：1、在接到定點醫(yī)療機構(gòu)傳送的參保人員住院信息后，應及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行參保人員身份核查或抽查，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡信息系統(tǒng)對住院醫(yī)療費用明細進行實時監(jiān)控，過濾出費用異常名單。2、對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的贛州市基本醫(yī)療保

48、險住院醫(yī)療費用申報明細表（附件十七）及贛州市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用申報匯總表（附件十八）紙質(zhì)表進行審核； 3、出院小結(jié)、醫(yī)保結(jié)算票據(jù)核算聯(lián)和醫(yī)院系統(tǒng)住院費用明細清單（電子版）及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料；4、核查住院費用清單與醫(yī)保系統(tǒng)輸入是否一致，核查藥品、檢查、治療項目甲乙丙類劃分是否準確，核查各項收費是否符合收費標準，核查有無過度檢查、過度用藥現(xiàn)象。第七十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不符合規(guī)定的申報費用及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應在15個工作日內(nèi)反饋意見，超過規(guī)定的時間仍未反饋的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門視同認可，同時予以扣減相關(guān)費用。對符合規(guī)定的費用，按月生成贛州市定點醫(yī)療機

49、構(gòu)職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件十六），傳至待遇支付部門。第七十七條 本人定點醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）待遇審核部門受理參保人員異地急診或統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院住院費用報銷時，應審核以下資料：1、住院費用發(fā)票原件； 2、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專用章）；3、住院病歷首頁（或首次入院記錄）（加蓋醫(yī)院專用章）；4、住院費用明細清單（加蓋醫(yī)院專用章）；5、本人醫(yī)療保險證及身份證復印件；6、本人銀行存折復印件；7、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。本人定點醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）待遇審核部門在審核后30個工作日內(nèi)，完成以下工作：1、錄入基本資料；2、核對醫(yī)療保險證、住院費用結(jié)算發(fā)票、出院小結(jié)、住院費用清單；3、生成贛州市

50、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷申報明細表（附件十九）和贛州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷申報匯總表（附件二十）。在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的，將上述報帳資料于報表報送時間內(nèi)一并交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不符合規(guī)定的申報費用及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應在15個工作日內(nèi)反饋意見，超過規(guī)定的時間仍未反饋的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門視同認可，同時予以扣減相關(guān)費用。對符合規(guī)定的費用，按月生成贛州市定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件十六），交待遇支付部門。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷的，將上述報帳資料交待遇支付部門。各定點醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）若年底受理異地住院資料的，須在12月31日前將資料及時錄

51、入市醫(yī)保系統(tǒng)審核報銷。報賬時以申報日期所屬年度享受職工統(tǒng)籌基金和職工大病險醫(yī)療保險待遇。逾期未申報的，視自動棄權(quán)處理。第三節(jié) 零星報銷醫(yī)療費用審核與支付第七十八條 參保人員零星報銷醫(yī)療費用的，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門審核，并提供以下材料：（1） 醫(yī)療費用發(fā)票原件；（2） 門診病歷、處方（加蓋醫(yī)院專用章）；（3） 住院病歷首頁（或首次入院記錄）（加蓋醫(yī)院專用章）;（4） 出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專用章）；（5） 費用清單（加蓋醫(yī)院專用章）；（6） 醫(yī)療保險證復印件、本人身份證復印件、本人銀行存折復印件；（7） 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。 審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門將申請人報銷資料錄入系統(tǒng)

52、，生成贛州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷申報明細表（附件十九）和贛州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷申報匯總表（附件二十），傳至待遇支付部門。第四節(jié) 定點零售藥店購藥費用審核與支付第七十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對定點零售藥店購藥費用的審核工作，按月受理定點零售藥店申報的藥店費用申請，按季受理定點零售藥店申報的“一卡通”藥店費用申請，并在30個工作日內(nèi)，完成以下審核工作：1、對定點零售藥店上報的贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店費用申報匯總表（附件二十一）進行審核；2、對定點零售藥店上傳的購藥費用明細進行網(wǎng)上篩查，核查有無將保健品、化妝品、生活用品、食品串換成藥品銷售等異常情況； 3、核查是否有其他違

53、反醫(yī)療保險規(guī)定的現(xiàn)象。第八十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不符合規(guī)定的申報費用及時反饋給定點零售藥店，定點零售藥店應在15個工作日內(nèi)反饋意見，超過規(guī)定的時間仍未反饋的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門視同認可，同時予以扣減相關(guān)費用。對符合規(guī)定的藥店費用，按月生成贛州市定點零售藥店職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件二十二），傳至待遇支付部門。 第十章 醫(yī)療費用結(jié)算第八十一條 下列醫(yī)藥費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：1、應由工傷生育保險基金中支付的；2、應當由第三人負擔的；3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；4、在境外就醫(yī)的；5、“三個目錄”范圍外的費用；6、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行到非醫(yī)保定點機構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)

54、藥費用；7、其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)藥費用。第八十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療服務范圍和籌資水平，建立并完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，積極探索付費方式的改革，做好各種費率的測算和預算；設定獎懲考評制度（如建立管理考評金制度），即在醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中設定一系列能夠以客觀方式測定的指標，定期與不定期進行考核，然后進行獎懲；同時針對不同類型的醫(yī)療機構(gòu)及其不同類型的醫(yī)療服務，設定不同的付費方式按人頭總額預算制付費，按病種付費，及按服務單元付費制（人次均住院費付費）等不同的結(jié)算方式組合。合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議確定的結(jié)算方式及時結(jié)算。各縣（市

55、、區(qū)）要在每年3月底前合理確定結(jié)算方式，并以文件形式上報贛州市醫(yī)保局備案。 第八十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要簡化結(jié)算手續(xù)，方便結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用，參保人員持卡與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算自費和個人負擔部分醫(yī)療費用，其余應由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。第八十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)待遇支付部門根據(jù)待遇審核部門傳送的贛州市定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件十六）和贛州市定點零售藥店職工醫(yī)療保險基金撥付表（附件二十二）復核確認醫(yī)療保險基金支付數(shù)額，及時支付給定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。第十一章 基金財務管理第八十五條 基金財務管理包括基金

56、收入、支出、會計核算、預決算管理和調(diào)劑金管理等內(nèi)容。第八十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金財務部門根據(jù)審核無誤的原始憑證編制記賬憑證。登記現(xiàn)金日記賬、收入戶存款日記賬、支出戶存款日記賬和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總分類賬以及相關(guān)明細賬，并將明細賬金額分別與總賬進行核對，無誤后進行結(jié)賬。第八十七條 每月與開戶銀行對賬，確保賬賬、賬款相符。編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時調(diào)整未達賬項。對欠繳保險費的參保單位，要及時通知費用征收環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確?；踞t(yī)療保險費收繳到位。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期與財政部門核對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的收入、支出和結(jié)余情況，保證賬表、賬賬、賬證、賬實相符。第八十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金財務部門應定期對各種暫收款、暫付款、臨時借款等科目進行清理核對。應收回的及時收回，應支付的及時支付。第八十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金財務部門按規(guī)定要求定期編制會計報表，正確反映城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的收支結(jié)存情況，并提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。第九十條 建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金信息披露制度和運行分析制度，