新生兒營養(yǎng)管理

1、 新生兒營養(yǎng)管理新生兒營養(yǎng)管理一、概述一、概述我國每年出生約我國每年出生約150萬早產(chǎn)兒，占全球早萬早產(chǎn)兒，占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的產(chǎn)兒總數(shù)的110以上。以上。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率和早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率和改善其預后的關鍵環(huán)節(jié)之一。改善其預后的關鍵環(huán)節(jié)之一。隨著早產(chǎn)兒存活率的逐年提高，早產(chǎn)兒的隨著早產(chǎn)兒存活率的逐年提高，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與健康成為熱點。營養(yǎng)與健康成為熱點。危重搶救技術危重搶救技術日趨成熟日趨成熟重視營養(yǎng)重視營養(yǎng)開展危重兒及開展危重兒及早產(chǎn)兒的搶救早產(chǎn)兒的搶救技術技術 忽視營養(yǎng)忽視營養(yǎng)危重搶救技術危重搶救技術提高提高 關注營養(yǎng)關注營養(yǎng)早期營養(yǎng)的重要性早期營養(yǎng)的重要

2、性新生兒營養(yǎng)支持的目標新生兒營養(yǎng)支持的目標及參考標準及參考標準 三階段營養(yǎng)方案三階段營養(yǎng)方案分分三三部部分分二、營養(yǎng)支持的基本理論二、營養(yǎng)支持的基本理論早期營養(yǎng)早期營養(yǎng) 重要性重要性 近期影響近期影響 提高危重新生兒提高危重新生兒存活率；存活率； 宮外發(fā)育遲緩宮外發(fā)育遲緩、腦發(fā)育腦發(fā)育、營養(yǎng)程序、營養(yǎng)程序化?；?遠期影響遠期影響 生長遲緩，嬰幼期的生長遲緩，嬰幼期的體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；后； 追趕過快，增加青春追趕過快，增加青春期成年期代謝綜合征的期成年期代謝綜合征的患病風險?；疾★L險。兩個概念兩個概念 營養(yǎng)程序化營養(yǎng)程序化：即在發(fā)育的關鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對機體或

3、各器官功能產(chǎn)生長期乃至終生的影響。 宮外生長遲緩（宮外生長遲緩（GUER）：指早產(chǎn)兒即生后糾正胎齡40周內生長速率低于宮內孕晚期的生長速率，相應宮內生長速率期望值的第10百分位，并可影響頭圍和身長。 足月兒足月兒的營養(yǎng)目標 “適度的”營養(yǎng)使體重增長速度與生長曲線平行。 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標 提供“積極的、個體化的”營養(yǎng)支持使生長速率接近宮內生長速率到矯正胎齡達40周；促進器官系統(tǒng)發(fā)育(尤其是腦)防止GUER或過剩引起的近期和遠期不良影響。新生兒營養(yǎng)支持的目標新生兒營養(yǎng)支持的目標 (2)促進各組織器官的成熟(3)防止營養(yǎng)缺乏和過剩(4)保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育早產(chǎn)早產(chǎn)/低出低出生體重兒營生體重兒營養(yǎng)

4、管理的目標養(yǎng)管理的目標(1)滿足生長發(fā)育的需求(5)有利于遠期健康早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.2009 . 新理念：新理念： 早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標不僅要達到相似胎齡的正常胎兒在宮內的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)體成分和功能狀態(tài)。 早產(chǎn)兒的健康有質和量質和量的要求， 為了實現(xiàn)這種理想的目標，近年來主張積極的腸內外營養(yǎng)策略，且需特別考慮蛋白蛋白/能量比能量比。新生兒營養(yǎng)支持參考標準新生兒營養(yǎng)支持參考標準足月兒足月兒 營養(yǎng)參考標準是純母乳喂養(yǎng)兒，體重增加25-30g/(kg.d) 。早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 胎兒的宮內生長資料提供了早產(chǎn)兒在生后達到矯正胎

5、齡40周之前的體重、身長與頭圍增加速度的理想標準。目標體重增長速度18g(kgd)，身長增加0.7-1.0cm/周，頭圍增加0.75-1cm /周，參照Fenton(2003)的宮內生長曲線。 2003年發(fā)布，數(shù)據(jù)來自年發(fā)布，數(shù)據(jù)來自Kramer, 2001 (加拿大除安大略湖以外的加拿大除安大略湖以外的所有地區(qū)所有地區(qū)); Niklasson, 1991 (瑞瑞典典); Beeby, 1996 (澳大利亞澳大利亞) 使用范圍：胎齡使用范圍：胎齡22-50周周樣本量樣本量675,000 (體重體重), 400,000 (身長身長), 400,000 (頭頭圍圍) PCA40周以后的數(shù)據(jù)來自于周

6、以后的數(shù)據(jù)來自于2000年美國疾病控制與預防中心，年美國疾病控制與預防中心，樣本量達到樣本量達到38,000名名身高：身高：1.1cm/wk體重：體重：16-18g/Kg.d 三階段營養(yǎng)方案三階段營養(yǎng)方案針對早產(chǎn)兒，也適用于足月兒針對早產(chǎn)兒，也適用于足月兒 臨床狀況平穩(wěn)臨床狀況平穩(wěn)至出院至出院生理病理狀態(tài)生理病理狀態(tài)基本穩(wěn)定基本穩(wěn)定體重增長體重增長出院至糾正胎出院至糾正胎齡齡l歲歲家庭喂養(yǎng)家庭喂養(yǎng)完成追趕生長完成追趕生長 生后生后7-10天內天內以新生兒疾病以新生兒疾病和生理學不穩(wěn)和生理學不穩(wěn)定為特征定為特征 過渡過渡 “基礎的基礎的”營養(yǎng)營養(yǎng)支持，預防過度支持，預防過度分解維持營養(yǎng)和分解維持

7、營養(yǎng)和代謝的平衡代謝的平衡出院出院后后 穩(wěn)定穩(wěn)定生長生長 “積極的積極的”營養(yǎng)營養(yǎng)支持，提供充足支持，提供充足營養(yǎng)支持達到宮營養(yǎng)支持達到宮內生長速率內生長速率“適度的適度的”全腸全腸內營養(yǎng)，提供合內營養(yǎng)，提供合理喂養(yǎng)方案幫助理喂養(yǎng)方案幫助其完成追趕生長其完成追趕生長 各期營養(yǎng)目標各期營養(yǎng)目標 母乳喂養(yǎng) 經(jīng)口喂養(yǎng) 腸內營養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 鼻胃管喂養(yǎng) 營養(yǎng)支營養(yǎng)支 管飼 持方式持方式 鼻十二指腸喂養(yǎng) 周圍靜脈 腸外營養(yǎng) 中心靜脈 三、腸內營養(yǎng)（三、腸內營養(yǎng)（EN） 喂養(yǎng)指征及禁忌癥喂養(yǎng)指征及禁忌癥 喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 NE推薦攝入量推薦攝入量 喂養(yǎng)成功的策略喂養(yǎng)成功的策略 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對

8、策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 乳品的選擇乳品的選擇 喂養(yǎng)指征喂養(yǎng)指征出生體重1000g生后12h內開奶；有嚴重窒息、臍動脈插管或出生體重 1000g可延遲至生后24-48h開奶。 無先天性消化道畸形、消化道出血、相對血流動力學相對穩(wěn)定。開奶開奶指征指征 喂養(yǎng)禁忌癥喂養(yǎng)禁忌癥 絕對禁忌證絕對禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、懷疑或明確診斷為NEC 。 相對禁忌癥相對禁忌癥血流動力學不穩(wěn)定(休克需液體復蘇、或血管活性藥物多巴胺5ug/kg.min、PDA需藥物或手術關閉)及各種原因所致多臟器功能障礙。 喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調的發(fā)育成熟度

9、。 NE成功生理學基礎成功生理學基礎胃腸道功能成熟胃腸道功能成熟 協(xié)調的吸吮和吞咽（34周）； 胃部排空； 小腸正向蠕動（小于31周幾乎無推進 性）。 結腸排空。 喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng) 是最佳選擇，提高免疫力、促進腦及視網(wǎng)膜發(fā)育是其他喂養(yǎng)無法替代的。 近年來，國際衛(wèi)生組織機構積極倡導在新生兒重癥監(jiān)護病房進行母乳喂養(yǎng)。 早產(chǎn)母乳的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng) 價值和生物學功能更適合早產(chǎn)兒的需求， 可降低早產(chǎn)相關疾病的發(fā)生率。 喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 如何保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功如何保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功？ 正確的引導正確的引導：幫助幫助母親建立信心， “袋鼠式”護理、克服困難。指導指導產(chǎn)

10、后6h內開始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。 積極的支持積極的支持：是否在NICU積極倡導母乳喂養(yǎng)，是我國與發(fā)達國家最大的差距。國內大多NICU無母乳庫及缺乏母乳強化劑。喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 人工喂養(yǎng)： 經(jīng)口喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng) 適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 管飼法為一種非生理性的喂養(yǎng)方法，使早產(chǎn)兒吸吮機會受限，故應配合非營養(yǎng)性吸吮，逐步向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡。喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式 管飼喂養(yǎng)適應癥管飼喂養(yǎng)適應癥： 32周早產(chǎn)兒； 吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者； 因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂者； 作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新

11、生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。 采用輸液泵輸30min2h，間隔14h ，適用于胃食管反流、胃排空延遲的患兒。 連續(xù)2024h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒 。1鼻鼻胃胃管管喂喂養(yǎng)養(yǎng)2鼻鼻十十二二指指腸腸喂喂養(yǎng)養(yǎng)不推薦！ 出生體重 開始用量 添加速度 （g） (ml/kgd) (ml/kgd) 1000 10 10 1001-1250 10-20 10-20 1251-1500 20 20-30 1501-1800 30-40 30-40 1801-2500 40 40-50 2500 50 50 早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度：早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)

12、的用量與添加速度： 推薦攝入量推薦攝入量 2010年歐洲早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南推薦年歐洲早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南推薦： 早產(chǎn)兒適宜能量是110135kcal/(kgd)。 對出生體重3.3-3.6g/100kcal，蛋白質的攝蛋白質的攝入在入在3.5-4.5g/kg.d,3.5-4.5g/kg.d,體重增長速度與蛋白質攝入體重增長速度與蛋白質攝入量呈線性關系。量呈線性關系。 蛋白質攝入蛋白質攝入3.5g/kg.d,3.5g/kg.d,在能量保證的前提下在能量保證的前提下仍能達到宮內生長速度，但體脂含量仍能達到宮內生長速度，但體脂含量 所占的比例增加。所占的比例增加。胃腸喂養(yǎng)的策略胃腸喂養(yǎng)的策略 盡早開奶，提倡母

13、乳喂盡早開奶，提倡母乳喂養(yǎng)養(yǎng)微量喂養(yǎng)，適量加奶微量喂養(yǎng)，適量加奶保持大便通暢保持大便通暢早早產(chǎn)產(chǎn)兒兒成成功功喂喂養(yǎng)養(yǎng)策策略略非營養(yǎng)性吸吮，非營養(yǎng)性吸吮，不輕易禁食不輕易禁食胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 1、喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受：為大量的胃潴留、腹脹和NEC的前驅癥狀。 判定：腹脹、嘔吐及腸鳴音情況；胃殘留量及性質；大便次數(shù)及性狀等。有無反復呼吸暫停等。 喂養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受不耐受 喂養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率高，胎齡越小、體重不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率高，胎齡越小、體重越低，發(fā)生率越高越低，發(fā)生率越高 國內報道體重國內報道體重2000g2000g發(fā)生率在發(fā)生率在20-50%20-50% 國

14、外國外AkintorinAkintorin報道：體重報道：體重1000g1000g，發(fā)生率，發(fā)生率71%71%；體重體重1000-1250g1000-1250g，發(fā)生率，發(fā)生率38%38% 國際上對喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義，單純以國際上對喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義，單純以胃胃殘余量不能完全確認喂養(yǎng)不耐受殘余量不能完全確認喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受不耐受 Ng提出提出： 胃殘余量超過前次喂入量的胃殘余量超過前次喂入量的50%或或 胃殘余量超過喂入量的胃殘余量超過喂入量的30%，大于，大于2次以上次以上 胃殘余量超過每日喂入量的胃殘余量超過每日喂入量的10% 腹脹腹脹 Nuntnarnumit等：等：

15、24h內內2次胃殘余量超過至少次胃殘余量超過至少 3h喂入量的喂入量的50% Aly等：胃殘余量超過等：胃殘余量超過6h內喂入總量的內喂入總量的30% Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol 2007胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 胃潴留量胃潴留量 間隔時間大于每1小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，胃殘留量應2ml/kg；每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，胃殘留量應喂養(yǎng)容量的50%。 對策對策 暫停喂養(yǎng)暫停喂養(yǎng)并減少喂養(yǎng)量20%，重新評估能否繼續(xù)喂養(yǎng)，必要時停止喂養(yǎng)停止喂養(yǎng)。胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 2、壞死性小腸結腸炎

16、、壞死性小腸結腸炎 臨床表現(xiàn)差異較大，或以全身非特異性感染為主，或表現(xiàn)為典型胃腸道癥狀，如腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征，X線非典型或典型表現(xiàn)。 處理：禁食、胃腸減壓、積極抗感染、腸外營養(yǎng)和支持治療，腸穿孔需手術治療。 腸道不成熟NEC發(fā)病機制發(fā)病機制NEC早產(chǎn)腸動力循環(huán)調節(jié)屏障功能免疫防御基因易感性異常細菌定植喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比混合喂養(yǎng)高3倍多數(shù)NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后，且喂養(yǎng)量增加時胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策暫停喂養(yǎng)的指征：暫停喂養(yǎng)的指征：單次胃潴留量 3ml/kg；嘔吐；腹脹，腹圍增加1.5-2cm/24h；每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，24小時內出現(xiàn)2次大量胃

17、潴留（喂養(yǎng)容量的50%）； 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策停止喂養(yǎng)的指征：停止喂養(yǎng)的指征：膽汁樣胃潴留；大量血便；腸梗阻；NEC征象； 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 胃腸動力胃腸動力藥物應用藥物應用 紅霉素：療效不確定； 西沙比利：2000年因其導致致死性心律失常而停用； 多潘立酮（嗎丁林）：中樞毒性，新生兒禁用；胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮 主張早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)期間采用。 微量腸內喂養(yǎng)（微量腸內喂養(yǎng)（MEF）也稱“啟動喂養(yǎng)” 即用少量乳汁來促進胃腸腸功能成熟和適應。喂養(yǎng)容量低達1 ml /(kg.d) 時也有效。 研究表

18、明：全靜脈營養(yǎng)的小鼠，禁食3d就出現(xiàn)腸黏膜萎縮、絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 生后第一天即可開始生后第一天即可開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶(0.5-1.0)ml/(kgh)(5-20)ml/(kgd) 加奶量加奶量36mg/dl以上者禁用。 4. 嚴重缺氧、膽紅素12mg/dl, PLT低者慎用脂肪乳。 PN支持途徑支持途徑 周圍靜脈周圍靜脈 貴要貴要-肘正中肘正中-頭靜脈頭靜脈上腔靜脈上腔靜脈 經(jīng)周圍至中心靜脈經(jīng)周圍至中心靜脈 (PICC) 大隱大隱-小隱靜

19、脈小隱靜脈下腔靜脈下腔靜脈 經(jīng)頸內經(jīng)頸內-頸外頸外-鎖骨下鎖骨下 上腔靜脈上腔靜脈 中心靜脈中心靜脈 股靜脈股靜脈-臍靜脈臍靜脈下腔靜脈下腔靜脈PN支持途徑支持途徑 周圍靜脈周圍靜脈 由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（2周）應用。優(yōu)點優(yōu)點 操作簡單并發(fā)癥少而輕缺點缺點不耐受高滲液（建議300-900mOsmI）糖濃度必須12.5% PN支持途徑支持途徑 中心靜脈置管中心靜脈置管 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥嚴重導管阻塞導管相關敗血癥血管損傷血栓等留置時間長,PICC可保留l3個月可輸入高滲液體糖濃度可達20-25%減少穿刺次數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低PN輸注方式輸注方式 多瓶輸液：多瓶

20、輸液：不利于營養(yǎng)素充分利用。 全合一全合一：新生兒PN建議采用全合一方式。 優(yōu)點：易管理，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用； 缺點：加藥環(huán)境要求高；混合后不能臨時改變配方。 PN輸注方式輸注方式 特別提醒： 全合一溶液配制完畢后，應常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h； 配置順序:a、(糖+電解質+水維+微量元素)+氨基酸；b、脂肪乳+脂溶性維生素；ab合二為一。 避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物。 避光輸液，均勻24小時輸入，剩余棄去。液體的管理液體的管理 液體量因個體而異； 需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果等)調整。 總液體在20一24h內均勻輸 入，

21、建議應用輸液泵進行 輸注。液體的管理液體的管理 新生兒基礎的液體需要量(ml/kg/d) 足月兒 早產(chǎn)兒雙光或輻射加熱 20 20單光 10 10 機械通氣 10 20 心衰、肺水腫 30 30液體的管理液體的管理 新生兒不同體重日齡液體需要量(ml/kg ) 天 1000g -1500g -2500g 2500g 1-3 100-105 90-100 80-90 70-80 3-7 130-140 120-130 100-120 90-120 8-28 140-150 130-140 120-130 100-110 06指南液體的管理液體的管理 生后早期早產(chǎn)兒液體需要生后早期早產(chǎn)兒液體需要(

22、ml/kg/d) 體重(g) 0-1天 2-3天 4天 TPN PPN+EN 1000 100 120-130 140 150-160 1001-1250 80-100 120 130-140 150-160 1251-1500 80 100-120 130-140 150-160 1501-2000 65-80 100 130-140 150-160 2000 65-80 100 130-140 150-160 12年版早產(chǎn)兒系統(tǒng)化管理草案液體的管理液體的管理 體液評估體液評估 ： 體重改變是液體需要量的最好的估計方法； 記錄出入量（包括抽血量）,監(jiān)測尿比重； 第一周允許10%的體重下降；

23、保持尿量為第1天0.5ml/kg/h, 以后 1ml/kg/h ，3-4 ml/kg/h。 營養(yǎng)液組成營養(yǎng)液組成PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給維生素維生素電解質電解質脂肪乳劑脂肪乳劑氨基酸氨基酸碳水化合物碳水化合物微量元素微量元素PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 碳水化合物碳水化合物 是主要供能物質； 葡萄糖是主要的循環(huán)碳水化合物； 葡萄糖是大腦的惟一供能物質； 葡萄糖是脂肪酸和一些氨基酸重新合成的重要碳源。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 能量：熱卡的需要應包括維持基礎代謝40kcal/kgd和生長兩部分。相對腸道內營養(yǎng)，腸道外營養(yǎng)需求量稍少（吸收完全，沒有糞能量丟失）。 機體每增加1g新組織需約5kcal。需熱

24、卡足100-110kcal/kg.d，早110-135kcal/kg.d。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 葡萄糖葡萄糖： 1、開始用量4-6mg/kgmin, 如果能耐受按12mg/kgmin的速度逐漸增加，漸增加至第二周10-12mg/kgmin最大劑量不超過1214mg/kgmin。 2、目前一般認為早產(chǎn)兒給予葡萄糖不超過8mg(kgmin)、足月兒不超過12mg(kgmin)的速度較為安全。 3、糖速=（糖濃度液速）（6體重） PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 4、周圍靜脈糖濃度不超過12.5%，中心靜脈不超過20-25%。 5、當糖速8.4mmol/L可致糖尿，滲透性利尿及血滲透壓升高，早產(chǎn)兒易誘發(fā)

25、顱內出血。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 06指南不推薦使用胰島素。 目前多數(shù)學者更傾向于： 當降低糖速至4mg/kgmin時仍然有高血糖10-14mmol/L，或尿糖陽性可考慮應用胰島素0.01-0.05IU/kgh。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 氨基酸：氨基酸： 合成蛋白質，維持正氮平衡； 滿足生長和器官發(fā)育需要； 除了需要必需氨基酸外，還要有條件氨基酸（谷氨酰胺、胱氨酸、精氨酸、組氨酸、?；撬岬龋ι窠?jīng)系統(tǒng)的發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、膽鹽的代謝及激素的合成都有重要作用。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 氨基酸：氨基酸：高高滲溶液 06指南推薦：選用小兒專用氨基酸。生后1224h即可應用(腎功能不全者例外)，

26、從1.02.0g/kgd開始(早產(chǎn)兒建議從1.0g/kgd開始），按0.5/kgd的速度逐漸增加，足月兒可至3g/kgd，早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kgd)。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 新進展新進展 生后數(shù)小時即可應用氨基酸； 氨基酸攝入量的研究目前傾向于早期大劑量輸注，第一天2-2.5g/kgd，每日增加1g/kgd，目標量3-3.5g/kgd，超低出生體重兒或術后早產(chǎn)兒可達4.0g/kgd； 蛋白能量比3.3-3.6g/100kcal。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 關于氨基酸輸入濃度：關于氨基酸輸入濃度： 新生兒急救學：1%氨基酸滲透壓約100moSm/L，氨基酸輸入濃度1.5-2%。 血漿滲透

27、壓280-310moSm/L,因此氨基酸濃度不超過3%。 現(xiàn)用小兒專用氨基酸濃度6-6.67%。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 脂肪乳脂肪乳： 提供能量，有較高的能量密度； 提供機體本身不能合成的必需脂肪酸； 促進脂溶性維生素的吸收； 通過糖原異生維持早產(chǎn)兒正常血糖。 可以促進氨基酸的利用和蛋白質的儲存。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 脂肪乳劑脂肪乳劑：等滲溶液 1、出生24 h后即可應用； 2、建議采用20中長鏈脂肪乳劑； 3、劑量從0.51.0g/kgd開始，足月兒無黃疸者從1.02.0g/kg-d開始，按0.5g/kgd的速度逐漸增加，總量不超過3g/kgd。 -06指南推薦PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給

28、 新觀點：新觀點： 出生24 h內內即可應用； 劑量從1.01.5g/kgd開始； 按0.5-1g/kgd的速度逐漸增加； 12年版早產(chǎn)兒系統(tǒng)化管理草案PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 注意： 1、脂肪乳最大輸入速度0.25g/kg/h，一般0.15g/kg/h；與氨基酸、葡萄糖液混合后在24小時平均連續(xù)輸入。 2、高膽紅素血癥，SB12mg/dl時,用量應2g/kg/d。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 6、每周測血脂水平1.7mmol/L正常，1.7-2.25mmol/L脂肪乳停止加量，第2天復查，2.5mmol/L暫停1天，脂肪乳從1.0 g/kg重新開始。 7、并發(fā)癥：膿毒癥及膽汁淤積性肝炎常見。近

29、年研究發(fā)現(xiàn)長時間應用脂肪乳還可增加肺部并發(fā)癥的發(fā)病率，會影響機體的免疫系統(tǒng)。PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 3、嚴重肝病、感染、休克時慎用； 4、血小板100109/L時。脂肪乳可有急性反應，發(fā)生率 1%。敗血癥急性期時和血小板減少時用量應2g/kg.d。 5、輸脂肪乳時可出現(xiàn)顯著的高血糖，其原因是游離脂肪酸高，影響組織對胰島素的反應。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 電解質電解質 24h內不給鹽，3天內不給鉀。鈉 2-3mmol/kgd，3-7天鉀1-2 mmol/kgd，1周后2-3mmol/kgd。（換算10%氯化鈉0.6ml =1mmol，10%氯化鉀0.75ml=1mmol） 維生素維生素 腸外

30、營養(yǎng)時需補充13種維生素，4種脂溶性維生素維他利匹特0.5-1.0ml/(kgd)；9種水溶性維生素，水維新生兒1ml/kg.d 。 微量元素微量元素 臨床上一般應用微量元素混合制劑。派達益兒2-4ml/(kgd)。 PN營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給 其它藥物應用：其它藥物應用： 肝素肝素 可誘導內皮細胞脂蛋白酯酶活化，新生兒應用脂肪乳劑時加用超微劑量肝素0.5-1u/ml(可加入“全合一”營養(yǎng)袋)可提高血脂清除速度。 肉堿肉堿 轉運長鏈脂肪酸進入線粒體進行-氧化。在完全腸道外營養(yǎng)超過4周的新生兒，推薦肉堿1020 mg(kgd)，直到建立有效的腸道內營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥 1、感染 ：主要為導管相關性感染； 2、代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖癥、高脂血癥、代謝性骨?。桓喂δ軗p害及腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積癥； 3、機械性并發(fā)癥：主要發(fā)生在中心靜脈置管，包括氣胸、血管損傷、導管移位、胸腔積液等，栓塞。靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥 并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防 1.盡早開奶，選擇小兒