抗菌藥物概論浙江大學(xué)

1、集體備課附件2Lecture notes 樣版嬰兒腹瀉與補(bǔ)液浙江大學(xué)兒童醫(yī)院消化科江米足嬰兒腹瀉是兒科常見病之一，在過去20 年間，腹瀉的發(fā)病率仍保持著在較高水平，5歲以下兒童可達(dá)13 億人次 / 年。隨著口服補(bǔ)液溶液(ORS)的廣泛應(yīng)用、 母乳喂養(yǎng)比例的提高、營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生保健的改善等使發(fā)展中國(guó)家的死亡率持續(xù)下降，但仍有140 至250 萬人死于腹瀉。腹瀉是發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的主要原因，也是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童住院和醫(yī)療費(fèi)用高的原因。嬰兒腹瀉導(dǎo)致的其它直接后果包括營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)緩慢和認(rèn)知發(fā)育受損等。一、腹瀉的定義與分類1. 定義 ：腹瀉?。?diarrheal disease）為多種病原、

2、多種因素引起的以大便次數(shù)增多（3 次 /日）和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病， 是兒童患病和死亡的主要原因， 也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。糞便性狀的改變比糞便次數(shù)更為重要，3 月齡內(nèi)嬰兒往往存在糞便次數(shù)過多的情況，尤其是母乳喂養(yǎng)兒，并不能認(rèn)為其存在腹瀉。而且糞便的次數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，并與喂養(yǎng)的方式密切相關(guān)。而針對(duì)糞便的含水量（糞便的含水量超過 80%或含水量 200ml ）、糞便的重量（排便量增加： 200g/d；一般糞重量 150-200g/d ，嬰幼兒糞便 10g/kg/d ）的定義往往在日常的診療過程中并不容易受到特別的關(guān)注。2. 病程分類 ：急性腹瀉（病程 <2 周）、遷延性腹瀉

3、（病程 2 周 -2 個(gè)月）、慢性腹瀉（病程 >2 個(gè)月）。3. 發(fā)病機(jī)制分類分泌性腹瀉 ：由各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌所致，使cAMP和cGMP產(chǎn)生，小腸分泌增多，超過結(jié)腸吸收能力。滲出性腹瀉： 由各種侵襲性細(xì)菌引起，侵入腸黏膜組織，引起充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變。滲透性腹瀉 ：雙糖酶缺乏或分泌不足， 碳水化合物不能完分解， 腸道中腸液的滲透壓增高。二、腹瀉的嚴(yán)重程度及相關(guān)因素急性腹瀉的嚴(yán)重程度主要與脫水的程度密切相關(guān)，而伴隨的發(fā)熱、 嘔吐往往是急性輪狀病毒腹瀉的常見癥狀，也是腹瀉嚴(yán)重脫水、需要住院的重要因素。在歐洲，并未發(fā)現(xiàn)年齡與疾病嚴(yán)重性相關(guān)，6m 嬰兒的有較高脫水情況與

4、輪狀病毒的高暴露有關(guān)(III) 。在發(fā)展中國(guó)家發(fā)現(xiàn) 6m 的嬰兒所致的腹瀉更嚴(yán)重且容易導(dǎo)致遷延性腹瀉(II) 。輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、粘附型大腸桿菌、非典型大腸桿菌是歐洲嬰兒持續(xù)性腹瀉的主要病原菌(III) 。輪狀病毒是兒童期最重要的致病原(III) 。醫(yī)院獲得性腹瀉并不比社區(qū)獲得的腹瀉更嚴(yán)重，但平均住院時(shí)間延長(zhǎng)3 天。住院時(shí)年齡小、免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)學(xué)知識(shí)教育差的患兒更加易致輪狀病毒感染。無論發(fā)展中國(guó)家或發(fā)達(dá)國(guó)家，與腹瀉病人同住或房間內(nèi)有3 位患者以上均增加住院患兒的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，出國(guó)、接觸腹瀉病人、住院、 失業(yè)、父母文化水平低是引起腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，在 2 周內(nèi)接觸

5、腹瀉病人是病毒性腹瀉主要風(fēng)險(xiǎn)因素，到腹瀉高發(fā)病或經(jīng)濟(jì)生活水平低下的國(guó)家旅游是細(xì)菌性腹瀉的重要風(fēng)集體備課附件2Lecture notes 樣版險(xiǎn)因素。部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、早期斷奶的患者更易腹瀉，而且癥狀更嚴(yán)重 (III) ，而母乳喂養(yǎng)的嬰兒對(duì)輪狀病毒感染有較大的保護(hù)性。 相比在家撫養(yǎng)， 在幼托機(jī)構(gòu)的嬰幼兒更易腹瀉 (III) ，尤其在 2 歲以內(nèi)，也容易引起傳播現(xiàn)象。伴慢性病或免疫缺陷的患者腹瀉更嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。三、臨床癥狀的評(píng)估價(jià)值1. 血便或便中帶血 ：通常預(yù)示細(xì)菌性感染， 其陽性預(yù)測(cè)值 （ PPV ）0.3，陰性預(yù)測(cè)值 （NPV ）0.91。在發(fā)展中國(guó)家的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。2. 高熱（

6、 40）：提示細(xì)菌感染的 PPV 較低，具有較高的 NPV 。志賀氏菌的感染常見。中度發(fā)熱對(duì)判斷何種病原菌感染無意義。3. 腹痛 ：腹痛對(duì)細(xì)菌感染有中等的PPV。4. 中樞神經(jīng)癥狀 ：與細(xì)菌感染有較高的相關(guān)性。尤其是志賀氏菌和沙門氏菌感染。5. 呼吸道感染 ：通常提示病毒感染，需同時(shí)結(jié)合季節(jié)性考慮。目前并沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明上述癥狀的結(jié)合判斷對(duì)鑒別細(xì)菌或病毒感染有更高的PPV。對(duì)于病毒性腹瀉，疾病的癥狀，包括發(fā)熱、嘔吐、脫水及一般情況等可以用于判斷疾病的嚴(yán)重性，但并不能對(duì)病原的鑒別有益。四、脫水程度和酸、電解質(zhì)紊亂的評(píng)估1. 脫水程度評(píng)估輕度脫水 ：失水量為體重的 5%?？诖秸衬ど愿桑鄹C和

7、前囟稍凹，哭時(shí)有淚，皮膚彈性正常，尿量稍減少，精神稍差。中度脫水 ：失水量為體重的 5-10% ?？诖秸衬じ稍?， 眼窩和前囟明顯凹陷， 哭時(shí)淚少，皮膚彈性較差，尿量明顯減少，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。重度脫水 ：失水量為體重的 10-15% ?？诖秸衬O度干燥，眼窩和前囟深凹，哭時(shí)無淚，皮膚彈性極差，尿量極少或無尿，休克癥狀，精神極度萎靡，表情淡漠。雖然脫水最好的評(píng)估是體重下降的百分?jǐn)?shù)，但發(fā)病前的具體體重往往并不確定。而不準(zhǔn)確的脫水評(píng)估往往對(duì)治療有極大的影響，延遲補(bǔ)液治療或過多的使用不必要的靜脈補(bǔ)液。臨床醫(yī)生關(guān)注患兒換尿布次數(shù)、尿量、嘔吐次數(shù)和量、糞便次數(shù)和量、一般情況、眼窩凹陷情況、飲水

8、等。但對(duì)脫水的判斷是相對(duì)粗糙的，有時(shí)會(huì)過度評(píng)估脫水程度。對(duì)脫水判斷最主要的體征為： 皮膚彈性、 毛細(xì)血管充盈時(shí)間、異常的呼吸方式(III, C) ，澳大利亞列為A 級(jí)推薦。而許多的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并不完全行之有效。母親提供尿量正常的病史提示脫水的可能性下降，但是尿量減少并不增加脫水的可能性（ A ）。以下患兒更易脫水： 1 歲，尤其 6m 以下；低體重；前24h 腹瀉次數(shù) 5 次；沒有補(bǔ)液或補(bǔ)液困難；患病期間停止母乳喂養(yǎng)者；營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒。而澳大利亞指南認(rèn)為24h 嘔吐 4 次，伴有短腸、代謝疾病、發(fā)育遲緩的嬰幼兒也存較大的脫水風(fēng)險(xiǎn)（D）。2. 脫水性質(zhì)評(píng)估等滲性脫水 ：血清鈉為130-150mmo

9、l/L低滲性脫水 ：血清鈉為 <130mmol/L集體備課附件2Lecture notes 樣版高滲性脫水 ：血清鈉為 >150mmol/L3. 代謝性酸中毒 ：輕度酸中毒， HCO3- 為 13-18mmol/L; 中度酸中毒， HCO3- 為9-13mmol/L ；重度酸中毒， HCO3- 為 <9 mmol/L 。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡及呼吸深長(zhǎng)等。4. 低鉀血癥： 血清鉀 <3.5mmol/L5. 高鉀血癥： 血清鉀 >5.5mmol/L五、嬰兒腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血液學(xué)檢查 ：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中心粒細(xì)胞比例敏感性100%，特異性97%；

10、 PPV9% ，NPV100% 。CRP >12 mg/dL, 敏感性 77% ,特異性 89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95% CI 7.58-87.93) ，ESR 敏感性、特異性均較低。降鈣素原有較高的特異性，但對(duì)細(xì)菌性非細(xì)菌性感染的敏感性不夠。2. 糞便快速檢測(cè) ：包括糞便 WBC 、 OB、乳鐵蛋白、鈣衛(wèi)蛋白等對(duì)指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用均有中等度的臨床指導(dǎo)意義。3. 糞便培養(yǎng) ：急性腹瀉病人并不推薦常規(guī)進(jìn)行糞便的培養(yǎng)，主要原因： （ 1）感染性急性腹瀉主要由病毒引起，極少培養(yǎng)出致病細(xì)菌； （ 2）培養(yǎng)需要 2-3 天時(shí)間，大多數(shù)病人在此期間已經(jīng)得到治療，并

11、且病情已經(jīng)改善； （ 3）費(fèi)用高（美國(guó) US$900 - US$1500 ）；（ 4）部分菌在健康者中攜帶， 干擾了培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 研究表明細(xì)菌性腹瀉單通過臨床表現(xiàn)診斷其PPV75-86% ，NPV60-71% ；基本可以決定是否應(yīng)用抗菌素以及是否進(jìn)行下一步的糞便培養(yǎng)。而臨床表現(xiàn)結(jié)合糞便白細(xì)胞的檢測(cè)其診斷的敏感性為 74%，特異性達(dá) 94%。糞便培養(yǎng)適用于：（ 1） 24h 糞便次數(shù) 10 次 (RR4.5) ；（ 2）出國(guó)旅游 (RR3.7) ；（ 3）發(fā)熱 (RR2.3) ；（ 4）年齡大兒童（ RR1.2）；（4）血便（ P<0.001）或粘液便（ P<0.01）；（ 5

12、）腹痛（ P<0.001）。糞便的培養(yǎng)也適合在某些療效不佳的情況，如遷延性腹瀉、 IBD 時(shí)必須要排除腸道感染。澳大利亞的指南認(rèn)為在全身狀況不佳或懷疑食物中毒及爆發(fā)流行是也需糞便培養(yǎng)（D）。4. 血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè) ： AAP 認(rèn)為急性腹瀉的脫水大多為等滲性脫水，一般無需電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。 但對(duì)中度以上脫水、 病史體征與腹瀉程度不一致、 需要靜脈補(bǔ)液的患者需要進(jìn)行電解質(zhì)的測(cè)定。澳大利亞指南認(rèn)為懷疑高鈉血癥、12h 以上無尿是也是需要檢測(cè)（D）。Rothrock等提出符合以下標(biāo)準(zhǔn)的均有電解質(zhì)異常（年齡6m；粘膜干燥；嘔吐；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)； 心率增快；無 DM ）,可以避免 18%的不必

13、要的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。對(duì)應(yīng)用血清BUN 、pH 、BE 、電解質(zhì)來預(yù)測(cè)脫水的嚴(yán)重性并無一致意見。而在腹瀉患兒低血糖的發(fā)生率1.9-9.2% ，對(duì)于 3m、女性、有神經(jīng)性低血糖癥、大量嘔吐患兒更加容易發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)保持警惕。六、嬰兒腹瀉的治療1. 液體療法補(bǔ)液種類口服補(bǔ)液 ：用于腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防，輕度和中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者宜早期使用。預(yù)防脫水按 20-40ml/kg ， 4 小時(shí)內(nèi)服完。糾正脫水則需根據(jù)情況適當(dāng)增減。新生兒應(yīng)慎用或稀釋后應(yīng)用?？诜a(bǔ)液應(yīng)作為兒童急性胃腸炎的一線治療手段，胃管途徑補(bǔ)液同樣有效，兩種方法均優(yōu)于靜脈補(bǔ)液當(dāng)患兒無法進(jìn)行口服補(bǔ)液時(shí)，采用鼻(I, A) 。與靜脈補(bǔ)液相比

14、，經(jīng)胃腸補(bǔ)液不集體備課附件2Lecture notes 樣版良反應(yīng)少，住院時(shí)間短，絕大多數(shù)患兒經(jīng)過胃腸補(bǔ)液治療得到較好效果 (I, A) 。對(duì)于能接受口服補(bǔ)液的患者不推薦靜脈補(bǔ)液 (I, A) 。如果 1 小時(shí)內(nèi)無 ORS 補(bǔ)充或脫水狀況加重則進(jìn)行鼻胃管補(bǔ)液（ D ），如果癥狀仍無改善則靜脈補(bǔ)液。低滲 ORS ：推薦低滲 ORS 為急性腹瀉的一線治療。低滲 ORS 對(duì)非霍亂腹瀉的治療更有效，對(duì)總腹瀉量的減少、嘔吐次數(shù)、補(bǔ)液失敗情況均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn) ORS 液，而發(fā)生低鈉血癥的數(shù)量無差異。針對(duì)霍亂性腹瀉雖然低滲 ORS 更易發(fā)生低鈉血癥，但并無嚴(yán)重低鈉血癥情況出現(xiàn)，但接受低滲 ORS 患兒住院時(shí)間顯著

15、縮短。 認(rèn)為治療霍亂性腹瀉低滲 ORS 更有效 A) 。 ESPGHAN 推薦的 ORS（低滲）配方對(duì)急性腹瀉的治療同樣有效 (II, A) 。(I,ORS配方與滲透壓ORS 配方成分低滲ORS(g/L)標(biāo)準(zhǔn)第二代ORS（ g/L ）氯化鈉2.63.5無水葡萄糖13.520氯化鉀1.51.5枸椽酸鈉2.92.9總量20.527.9ORS 滲透壓成分低滲ORS(mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)第二代ORS(mmol/L)鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111氯化鉀枸椽酸鈉總滲2010透壓2452010311(mOsm/L)張力170（ 1/2張）200（ 2/3張）其他 ORS ：不推薦米粉配方的 OR

16、S 用于非霍亂性腹瀉，其與標(biāo)準(zhǔn) ORS 相比無任何額外益處 (I, A) 。米粉配方的 ORS 可以治療霍亂性腹瀉，可以減少 24 小時(shí)內(nèi)糞便體液丟失總量 (I, A) 。無高能 ORS、抗淀粉酶淀粉 ORS、古爾膠 ORS、非吸收性碳水化合物混合物 ORS 的推薦依據(jù)。益生菌 LLG+ORS 有益于提高腹瀉的治療效果 (II, A) ，成為常規(guī)用藥尚缺乏足夠的證據(jù)。靜脈補(bǔ)液：對(duì)中、重度脫水，吐瀉頻繁或腹脹者應(yīng)靜脈補(bǔ)液2脫水的預(yù)防與治療預(yù)防脫水：從腹瀉開始就給予足夠的液體口服母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加次數(shù)，延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)時(shí)間；集體備課附件2Lecture notes 樣版混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)

17、基礎(chǔ)上給予ORS 或飲用水；人工喂養(yǎng)兒： ORS、米湯、飲用水。4 h輕 -中度脫水： 口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水， 應(yīng)用內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS，用量（ ml）=體重（ Kg ）×（50-75 ），ORS 液。 4h 后重新評(píng)估脫水程度。ORS以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。撼掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉 >10-20 ml (kg · h)，液服用量不足，頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近 4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。重度脫水靜脈輸液：2： 1 等張液20ml/kg ，于 30-60min 內(nèi)靜脈推注或快速滴注擴(kuò)容，以改善循環(huán)和腎臟功能；擴(kuò)容后根據(jù)脫

18、水性質(zhì)按80ml/kg 靜滴，先補(bǔ)2/3 量，嬰幼兒5h、兒童 2.5h 內(nèi)補(bǔ)完，（等滲性脫水選用2： 3： 1 液，低滲性脫水選用4：3： 2 液）；脫水評(píng)估：每1-2h 評(píng)估 1 次。嬰幼兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h 重新評(píng)估?？诜a(bǔ)液 ：一旦患兒可以口服，嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1-2h 即給予 ORS3. 糾正酸中毒需補(bǔ)充的 5%碳酸氫鈉量（ ml ） = B E×體重（ kg）× 0.5, 一般先給半量。4. 營(yíng)養(yǎng) 治療： 強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)。調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒： 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)兒： <6m 繼續(xù)喂配方乳， >6m 繼續(xù)喂已習(xí)慣的日常

19、食物少量多餐避免粗纖維食物和高糖、高脂食物病毒性腹瀉持續(xù)7 天或以上者， 常繼發(fā)乳糖酶缺乏，可予以低（去）乳糖配方奶，時(shí)間 1-2 周。無脫水腹瀉患兒：喂飼與患兒年齡相當(dāng)?shù)恼ｏ嬍?；有脫水需補(bǔ)液患兒：補(bǔ)液治療開始后4-6h恢復(fù)正常飲食；AAP 與 ESPGHAN 均推薦無脫水癥狀的腹瀉兒應(yīng)該喂食與患兒年齡相當(dāng)?shù)恼ｏ嬍?。接受補(bǔ)液的患兒應(yīng)該繼續(xù)飲食，停止正常飲食不應(yīng)該超過4-6h(I,A) 。推薦急性腹瀉患兒應(yīng)該繼續(xù)接受母乳喂養(yǎng)(III, C) 。配方奶稀釋喂養(yǎng)或者逐漸增加濃度法喂養(yǎng)，均沒有必要(I, A) 。多數(shù)幼兒在急性腹瀉期間均能耐受含乳糖的配方奶粉，與不含乳糖配方奶相比，治療失敗率并不增

20、高 (I, A) 。對(duì)于既往推薦的已經(jīng)斷奶的急性腹瀉患兒停止牛奶蛋白喂養(yǎng)以避免發(fā)生過敏反應(yīng)。 目前認(rèn)為沒有任何研究依據(jù)證明：有必要常規(guī)對(duì)于急性腹瀉的患兒的飲食由牛奶為主的配方奶轉(zhuǎn)向大豆或深度水解的配方奶，對(duì)于只有2 月齡或新生兒也是如此（III, C ）。面包、米飯、蘋果、吐司等目前尚無臨床證明腹瀉患兒的有效性和安全性，屬于經(jīng)驗(yàn)性推薦飲食配方。不推薦飲用高糖分飲料(III, C) 。而針對(duì)感染后繼發(fā)乳糖不耐受者，建議繼續(xù)母乳喂集體備課附件2Lecture notes 樣版養(yǎng)，除外體重不增情況；去乳糖奶粉喂養(yǎng)需3-4 周。5. 藥物治療止吐劑 ：盡管止吐劑有一定的臨床療效，不推薦止吐劑常規(guī)應(yīng)用急

21、性腹瀉患兒（II, B ）?？刮改c動(dòng)力或抑制腸蠕動(dòng)藥物：洛哌丁胺 /易蒙停不能應(yīng)用于急性腹瀉患兒（II, B ）。尤其是 3 歲以下患兒；營(yíng)養(yǎng)不良；中重度脫水；全身疾??；血便者。吸附劑 ：思密達(dá)考慮用于急性腹瀉患兒的治療（ II, B ）。不推薦高嶺土 -果膠制劑 (III, C) 、活性白土、活性炭用于急性腹瀉的治療?？狗置谒幬?：次水楊酸鉍不作為嬰幼兒急性腹瀉的常規(guī)用藥(III, B) ，消旋卡多曲可用于急性腹瀉的治療（ II, B ）， ESPHGAN 及 NICE 均認(rèn)為需要更好設(shè)計(jì)的臨床驗(yàn)證。微生態(tài)制劑 ：微生態(tài)制劑對(duì)急性腹瀉具有輔助治療作用。其治療特點(diǎn)： 具有中度的治療效果、菌種依

22、賴性、劑量依賴性（1010-1011CFU/d ），水樣瀉療效好，對(duì)侵襲性細(xì)菌性腹瀉效果較差。鼠李乳桿菌 (I, A) 、布拉氏酵母菌（ II, B ）證明有效。不推薦益生元制劑用于治療嬰幼兒急性腹瀉（ II, B ），對(duì)急性腹瀉的預(yù)防作用需作進(jìn)一步的研究。微量元素 ：UNICEF和 WHO 推薦鋅制劑（6m： 10mg； 6m： 20mg，10-14d）作為嬰幼兒腹瀉的常規(guī)添加劑。ESPGHAN 指南認(rèn)為鋅制劑對(duì)歐洲兒童急性腹瀉的治療沒有得到臨床證明 (III, C) ，但按照 WHO 的推薦，營(yíng)養(yǎng)不良的腹瀉患兒均應(yīng)該添加。NICE 認(rèn)為對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的嬰兒腹瀉推薦應(yīng)用鋅制劑證據(jù)不足。美國(guó)CDC 認(rèn)為需要進(jìn)一步闡明其作用機(jī)制及最佳適用人群。我國(guó)診療規(guī)范應(yīng)用WHO 的推薦意見。葉酸： 不推薦葉酸用于急性腹瀉的治療（II, B ）。谷氨酰胺 ：不推薦谷氨酰胺用于急性腹瀉的治療（II, B ）?？垢腥舅幬?：合理使用抗生素。原則： 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥； 黏液