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文檔簡介

1、高血壓的診斷與治療解讀 2007ESH/ESC高血壓診療指南一、 2007ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的診斷(一) 明確血壓水平1 高血壓的定義與分級(jí)血壓在人群中呈單峰分布,與心血管危險(xiǎn)之間存在連續(xù)相關(guān)性。定義高血壓的真正閾值是靈活的,根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)而定。血壓水平的定義和分類如下表:注:血壓 mmhg,ISH(DBP 90mmHg)應(yīng)根據(jù) SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)( 1、2、3)2評(píng)估總的心血管風(fēng)險(xiǎn)所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí),還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)分類;治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平;推薦將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加;總的危險(xiǎn)通常以 10 年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表

2、示,而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)(即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度)指導(dǎo)治療可能更好;不提倡嚴(yán)格苛刻地界定絕對(duì)危險(xiǎn)之界值。總的心血管危險(xiǎn)分層如下表:血壓 mmHg注: SBP:收縮壓; DBP:舒張壓; CV:心血管; HT:高血壓; OD:亞臨床器官損害; MS:代謝綜合征3 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測( ABPM)盡管診斷以診室血壓為準(zhǔn),但ABPM能提高患者的 CV危險(xiǎn)預(yù)測。在下述情況下,應(yīng)考慮使用 ABPM:(1)診室血壓差異極大;(2)總體 CV危險(xiǎn)低而診室血壓高;(3)家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異;(4)藥物療效差;(5)懷疑有低血壓,尤其是老年患者和糖尿病患者;(6)孕婦診室血壓升高,

3、懷疑子癇前期。4家庭自測血壓應(yīng)該鼓勵(lì)家庭自測血壓,可提供更多有關(guān)谷濃度時(shí)降壓治療的療效信息,以及給藥間隔期間的治療情況;提高患者對(duì)治療的依從性;了解測量技術(shù)的可靠性以及動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測量環(huán)境;當(dāng)家庭自測血壓引起患者的焦慮時(shí)應(yīng)該被禁止;引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整。5根據(jù)不同測量方法定義高血壓的血壓閾值(mmHg)(二) 鑒別高血壓的繼發(fā)原因1 體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征,如腹部聽診有雜音提示腎血管性高血壓;提示器官損害的體征,如頸動(dòng)脈收縮期雜音; 內(nèi)臟性肥胖的證據(jù), 如體重、腰圍增加、體重指數(shù)(BMI)增加。2 繼發(fā)性高血壓的原因(1)腎實(shí)質(zhì)病變 是繼發(fā)性高血壓最常見的原因,可

4、根據(jù)腎臟超聲檢查,尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞,血清肌酐濃度等明確診斷。(2)腎血管性高血壓 是繼發(fā)性高血壓第二位常見原因,釓增強(qiáng) MRI血管造影是首選診斷方法;一旦高度懷疑,應(yīng)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查。(3)嗜鉻細(xì)胞瘤罕見,常因遺傳或后天獲得。診斷依賴血漿和/ 或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高;最敏感的指標(biāo)為血漿游離甲氧基腎上腺素 +尿甲氧基腎上腺素。定位檢查可通過 CT或 MRI。還可通過 MIBG同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤。(4)原發(fā)性醛固酮增多癥這是近年?duì)幷摰膯栴}。不同的研究顯示,其在高血壓患者中的發(fā)生率從 1%10%不等。其中,少數(shù)患者血清K+濃度降低;約 30%為腎

5、上腺腺瘤;約70%為腎上腺增生;腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥( GRA)占極少數(shù)。檢查:醛固酮、腎素及兩者的比率; CT/MRI;腎上腺靜脈采血。(三) 評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)可通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況,評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)。1 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素 SBP 和 DBP水平; PP水平(老年人);年齡(男性 55 歲;女性65 歲);吸煙;血脂異常:總膽固醇水平 5.0mmol/l ( 190mg/dl )或 LDL-C 3.0mmol/l( 115mg/dl )或 HDL-C男性 1.0mmol/l (40mg/dl ),女性 1.2mmol/l ( 46mg/

6、dl )或 TG 1.7mmol/l (150mg/dl );空腹血糖 5.66.9mmol/L ( 102125mg/dl);腹型肥胖(腰圍男性 102cm,女性 88cm);早發(fā) CVD家族史(發(fā)病年齡男性 55 歲,女性 65 歲)。代謝綜合征的診斷應(yīng)以下 5 個(gè)危險(xiǎn)因素中存在 3 個(gè): BP130/85mmHg; HDL-C降低; TG升高;空腹血糖升高;腹型肥胖。2 查找亞臨床器官損害心臟ECG可判斷高血壓患者是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心律失常;推薦超聲心動(dòng)圖作為LVH一項(xiàng)更敏感的檢查方法,向心性肥厚預(yù)后最差。3 查找亞臨床器官損害血管血管增厚或無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使

7、用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描;脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測大動(dòng)脈硬度(導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH);踝 - 肱指數(shù)( ABI)低提示外周動(dòng)脈疾病。中心脈壓( PP)和增加指數(shù)( Aix )可在主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈水平進(jìn)行無創(chuàng)測定,是CV事件的獨(dú)立預(yù)測因子,并且受降壓藥物的影響不同于肱動(dòng)脈血壓。4查找亞臨床器官損害腎臟 腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率進(jìn)行分級(jí),可由MDRD公式或 Cockroft Gault 公式計(jì)算而得。 以上兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害; 尿蛋白可由試紙測定,試紙檢查( - )的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣( spoturine )確定是否存在微量白蛋白尿。5 查找亞臨床器官損害大腦 無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死

8、、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見,可經(jīng) MRI 和 CT 診斷;對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。6 危險(xiǎn)高度增加 / 極度增加患者有下列情況的高血壓患者,危險(xiǎn)高度增加/ 極度增加:(1)SBP180mmHg和/ 或 DBP110mmHg(2)SBP160mmHg而 DBP較低( 70mmHg)(3)糖尿?。?)代謝綜合征(5)3個(gè) CV危險(xiǎn)因素(6)1個(gè)下述亞臨床器官損害: ECG提示 LVH(尤其是負(fù)荷 ECG)或超聲心動(dòng)圖提示 LVH (尤其是向心性肥厚); 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊;動(dòng)脈硬度增加;血清肌酐輕度升高; GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降;

9、微量白蛋白尿或蛋白尿(7)明確的 CV或腎臟疾病二、 2007ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療(一)起始降壓治療起始降壓治療的建議如下表:血壓mmHg(二)治療目標(biāo)治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素都進(jìn)行治療。 所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至 140/90mmHg 以下,如能耐受,還應(yīng)降至更低。對(duì)于糖尿病以及高?;驑O高?;颊?,如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者,目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。但是盡管使用聯(lián)合治療,達(dá)到SBP140mmHg仍有難度,而達(dá)到 SBP 130mmHg

10、則更難,老年、糖尿病、心血管疾病患者,還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。(三)改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可, 具體措施應(yīng)包括: 戒煙;減重(及維持體重);減少酒精過量攝入;體育鍛煉;減少鹽的攝入;增加水果和蔬菜的攝入,減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入。由于對(duì)生活方式措施的長期依從性低,加之降壓療效也有很大差異,因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪,以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。(四) 降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身。 五大類降壓藥物包括: 噻嗪類利尿劑、 鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換劑( ACE)抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑( ARB)、 阻滯劑,這

11、五類藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。1選擇降壓藥物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)(1)代謝綜合征或糖尿病高?;颊卟粦?yīng)使用 - 阻滯劑,尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。(2)強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí),因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平,大多數(shù)患者需應(yīng)用 2 種或更多種的藥物。(3)有研究證實(shí),在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。(4)應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用,因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的首要原因。(5)降壓作用應(yīng)持續(xù) 24 小時(shí),可通過診室或家中血壓谷水平測量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對(duì)此確認(rèn)。(6)最好選擇 1 天服用 1 次、降壓作用持續(xù) 24 小時(shí)的藥物,因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡

12、單治療的依從性較好。2各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較(1)噻嗪類利尿劑:單純收縮期高血壓(老年人);心衰;黑人高血壓。(2)- 阻滯劑:心絞痛;心肌梗死后;心衰;快速型心律失常;青光眼;妊娠。(3)鈣拮抗劑(二氫吡啶類) :單純收縮期高血壓(老年人) ;心絞痛; LVH;頸動(dòng)脈 / 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化;妊娠;黑人高血壓。(4)鈣拮抗劑(維拉帕米 / 地爾硫卓):心絞痛;頸動(dòng)脈粥樣硬化;室上性心動(dòng)過速。(5)ACE抑制劑:心衰;左室功能不全;心肌梗死后;糖尿病性腎??;非糖尿病性腎??;LVH;頸動(dòng)脈粥樣硬化;蛋白尿/ 微量白蛋白尿;房顫;代謝綜合征。(6)血管緊張素受體拮抗劑:心衰;心肌梗死后;糖尿病性

13、腎??;蛋白尿/ 微量白蛋白尿;LVH;房顫;代謝綜合征; ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽。(7)利尿劑(醛固酮拮抗劑) :心衰;心肌梗死后。(8)袢利尿劑:終末期腎病;心衰。3降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證如下表4單藥治療與聯(lián)合治療大多數(shù)患者必須應(yīng)用2 種或 2 種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平,并且目前已有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2 種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量),隨后如有必要,可增加藥物劑量或藥物種類。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者,起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為 2 級(jí)或 3 級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者,最好選擇2 種藥物低劑量聯(lián)

14、合應(yīng)用作為起始治療。固定聯(lián)用2 種藥物可簡化治療,提高依從性。若患者在聯(lián)用2 種藥物后血壓仍未得到控制,則需要聯(lián)用3 種或 3 種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中,通常應(yīng)逐漸降壓,而在高危高血壓患者中,應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平,起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。單藥治療與聯(lián)合治療策略可參照下圖:不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥可參照下圖:注:實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下(1)噻嗪類利尿劑與 ACEI (2)噻嗪類利尿劑與 ARB (3)CCB與 ACEI ( 4) CCB與 AR

15、B (5)CCB與噻嗪類利尿劑 (6) 受體阻滯劑與二氫吡啶類 CCB 5腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)。防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求:嚴(yán)格控制血壓(130/80mmHg,若尿蛋白 1g/d ,則應(yīng)更低);降低尿蛋白水平,使其盡可能接近正常。為了達(dá)到目標(biāo)血壓,通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)。應(yīng)注意, RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進(jìn)展。三、相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療(一)降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2 型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療,旨在使血清總膽固醇 4.5mmol/L ( 175mg/dL), LDL 膽固醇 2.5mmol/L (100mg/dL),甚至更低(若可能)。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險(xiǎn)較高( 10 年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 20%)的高血壓患者即使基線總膽固醇和 LDL膽固醇水平未升高,也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。(二)抗血小板治療有心血管事件病史的高血壓患者,若無過高的出血風(fēng)險(xiǎn),則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療(特別是低劑量的阿司匹林治療) 。 50

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