體檢中心超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤原因探討與策略研究

1、    體檢中心超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤原因探討與策略研究    付利容r174+.6a2095-6851（2019）09-049-01體檢中心的超聲科是大健康管理機(jī)構(gòu)的核心組成部分，超聲報(bào)告的準(zhǔn)確性會(huì)直接影響到整個(gè)體檢質(zhì)量的高低，影響超聲報(bào)告準(zhǔn)確性的因素除了超聲醫(yī)師檢查過程中的操作水平之外，還有一個(gè)非常重要的因素就是報(bào)告錄入情況，一旦超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤，將會(huì)直接影響到最終的報(bào)告質(zhì)量1。本文就主要對(duì)體檢中心超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤原因予以探討，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的解決對(duì)策：1 體檢中心超聲檢查的意義現(xiàn)在人們生活壓力越來越大，這也導(dǎo)致其生活節(jié)奏越來越快，很多人在為生活奔波

2、的同時(shí)，忘記關(guān)注自身的健康，通過健康體檢有利于對(duì)自身健康狀況有一個(gè)全面的了解，如果機(jī)體本身存在疾病，通過健康體檢能夠盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，若是機(jī)體非常健康，那么也能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)防保健的作用2。相對(duì)于ct、dr等檢查方法，超聲檢查是一種價(jià)格便宜的形態(tài)學(xué)檢查方法，通過開展超聲檢查有利于對(duì)機(jī)體中的器官形態(tài)予以動(dòng)態(tài)觀察，且其操作簡單、方便快捷，能夠?qū)ρ芟到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)病變情況予以清晰顯示，目前臨床上還沒有哪一種檢查方法能夠完全替代超聲檢查，通過超聲檢查能夠?qū)崿F(xiàn)大部分疾病的準(zhǔn)確診斷，尤其是在大面積檢查當(dāng)中，超聲檢查具有絕對(duì)的優(yōu)勢3。2 超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤的原因2.1 診斷醫(yī)師原因 分析體檢中心超聲報(bào)告

3、錄入錯(cuò)誤的原因，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)是超聲診斷醫(yī)生的原因所導(dǎo)致，另外一個(gè)導(dǎo)致超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤的因素就是超聲助理的因素。在開展超聲檢查的過程中，診斷醫(yī)師需要將自己所看到的聲像口述給超聲助理，但是此時(shí)受檢者的詢問、其他排隊(duì)人群的說笑等都會(huì)對(duì)診斷醫(yī)師的口述產(chǎn)生影響，對(duì)報(bào)告錄入的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響;在超聲助理對(duì)超聲報(bào)告錄入核對(duì)之后，并交由診斷醫(yī)師進(jìn)行審核，但是臨床上排隊(duì)做超聲檢查的人比較多，診斷醫(yī)師的工作量比較大，其需要快速的對(duì)報(bào)告進(jìn)行核對(duì)，這就導(dǎo)致其可能瀏覽速度過快并沒有發(fā)現(xiàn)其中一些錄入信息的低級(jí)錯(cuò)誤;隨著智能化系統(tǒng)在體檢中心超聲科中的應(yīng)用，使得超聲檢查結(jié)果的錄入變得更加的方便、快捷，雖然大大提升了

4、工作效率，但是網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也存在運(yùn)行不穩(wěn)定等特點(diǎn)，可能會(huì)因?yàn)楹笈_(tái)數(shù)據(jù)出錯(cuò)導(dǎo)致報(bào)告錄入出錯(cuò)，出現(xiàn)排版錯(cuò)亂、跳行、結(jié)論遺漏等問題，對(duì)最終的報(bào)告質(zhì)量產(chǎn)生影響。2.2 超聲助理原因 超聲診斷醫(yī)師在檢查時(shí)會(huì)將所看到的陽性指征或者是結(jié)果口述給助理，助理需要在登記本上進(jìn)行記錄，在后期對(duì)結(jié)果進(jìn)行錄入，但是若是助理并沒有聽清楚診斷醫(yī)師的口述內(nèi)容，或者是難以理解診斷醫(yī)師所描述內(nèi)容，就很有可能導(dǎo)致出現(xiàn)信息錄入錯(cuò)誤，對(duì)最終的報(bào)告結(jié)果產(chǎn)生影響;助理在登記診斷醫(yī)師口述信息的過程中，為了能夠提升工作效率，會(huì)采用統(tǒng)一的范本來進(jìn)行報(bào)告錄入，通過點(diǎn)擊相應(yīng)模板之后根據(jù)診斷醫(yī)師的口述來進(jìn)行相應(yīng)的修改，但是若是其在修改過程中不夠仔細(xì)，就會(huì)

5、導(dǎo)致出現(xiàn)信息的錯(cuò)改、漏改，導(dǎo)致所錄入的信息存在錯(cuò)誤，這也會(huì)導(dǎo)致最終打印出現(xiàn)的報(bào)告出錯(cuò);每天在完成報(bào)告的錄入工作之后，助理會(huì)結(jié)合核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)體檢系統(tǒng)、記錄本上的信息進(jìn)行再次核對(duì)，這有利于發(fā)現(xiàn)首次錄入時(shí)的錯(cuò)誤，但是若是超聲助理并沒有嚴(yán)格按照核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行核對(duì)，就難以發(fā)現(xiàn)首次錄入是存在的錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致報(bào)告出錯(cuò);除了上述影響因素之外，超聲助理在信息錄入過程中不專心、接打電話等也有可能會(huì)導(dǎo)致報(bào)告出錯(cuò)4。3 對(duì)策建議3.1 強(qiáng)化培訓(xùn)、規(guī)范診斷醫(yī)師報(bào)告行為 超聲診斷醫(yī)師在開展超聲檢查操作時(shí)，應(yīng)該在第一時(shí)間將所看到的聲像報(bào)告給超聲助理，以便于超聲助理能夠及時(shí)予以準(zhǔn)確記錄，若是遇到受檢者反復(fù)提問的現(xiàn)象，應(yīng)停下來

6、回答完受檢者的問題之后再繼續(xù)開展檢查操作，防止因?yàn)槊τ诨卮鹗軝z者問題造成漏診，且在整個(gè)檢查過程中是嚴(yán)禁診斷醫(yī)師與超聲助理說笑、聊天的，這不僅容易導(dǎo)致出錯(cuò)，還會(huì)給受檢者不好的印象;嚴(yán)格對(duì)每一份超聲報(bào)告進(jìn)行仔細(xì)審核，不能大致瀏覽一遍了事，誰都不能保證超聲助理所給出的報(bào)告與記錄完全沒有錯(cuò)，診斷醫(yī)師是超聲檢查的直接參與者，其比超聲助理更加了解受檢者的實(shí)際情況，那么其對(duì)報(bào)告的審核工作就顯得非常必要，能夠及時(shí)攔截住錯(cuò)誤的超聲報(bào)告并予以糾正，超聲診斷醫(yī)師是所給出超聲報(bào)告的主要責(zé)任人，一定要嚴(yán)格審核，防止出錯(cuò)5。3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)、規(guī)范超聲助理的報(bào)告行為 在超聲信息錄入過程中，超聲助理是嚴(yán)禁處理一切私人事務(wù)的，

7、必須認(rèn)真聆聽診斷醫(yī)師的口述信息，對(duì)于沒有聽清或者是不明白的信息，一定要第一時(shí)間詢問，當(dāng)天必須對(duì)所有錄入信息進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，尤其是要重點(diǎn)檢查是否存在錯(cuò)字、漏字、結(jié)論不完整等問題，在確認(rèn)無誤之后才可以點(diǎn)擊保存，在報(bào)告錄入過程中若是發(fā)現(xiàn)存在問題，應(yīng)予以截圖留檔，將所得報(bào)告信息與圖文資料共同反饋至網(wǎng)管處，系統(tǒng)維護(hù)員需要根據(jù)科室反饋情況分析原因并進(jìn)行修復(fù)，保證超聲系統(tǒng)功能。對(duì)于超聲科管理工作者來說，應(yīng)強(qiáng)化超聲助理的培訓(xùn)工作，尤其是對(duì)于新入科的超聲助理，必須在自身助理身邊見習(xí)一段時(shí)間之后才可以解除報(bào)告錄入工作，只有在經(jīng)過考核合格之后才可以單獨(dú)上崗，并要每月進(jìn)行考評(píng)，判斷其是否勝任本崗位工作，若是在考評(píng)過程中

8、發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)予以糾正，以便于其報(bào)告錄入水平能夠得到切實(shí)提升?？偟膩碚f，臨床上體檢中心中開展超聲檢查的人群非常多，借助于超聲檢查能夠?qū)崿F(xiàn)多種疾病的診斷，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防，那么就需要能夠保證體檢中心超聲報(bào)告質(zhì)量，但是本文中也可以看出很多因素都有可能會(huì)導(dǎo)致超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤，采取有效的措施規(guī)避這些影響因素，提升體檢中心超聲報(bào)告質(zhì)量具有非常的意義。參考文獻(xiàn)：1 劉敏. 基層醫(yī)院體檢超聲質(zhì)控管理初步探討j. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2017， 33（13）：160-161.2 謝彩燕， 林雅麗. 超聲助理如何減低超聲報(bào)告錯(cuò)誤率j. 醫(yī)療裝備， 2016， 29（13）：125-126.3 蘇紅， 李晨， 張永紅，等. 綜合醫(yī)院體檢中心超聲檢查存在的質(zhì)量問題及整改措施j. 醫(yī)學(xué)信息， 201