肺栓塞和肺梗死

1、肺栓塞和肺梗死概述肺栓塞（pulmonary embolism，PE）亦稱肺血栓栓塞，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE?；颊叱Ｍ蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、

2、惡心、抽搐和昏迷。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。如在此基礎上進一步發(fā)生肺組織出血或壞死者，即稱為肺梗死。二 病因高危因素:1.年齡因素尸檢資料表明,PE的發(fā)生年齡多在5065歲,兒童患病率約為3%。而60歲以上可達20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性2039

3、歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍,故PE之發(fā)生率相對增高。2.活動減少因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因,致使長期不適當?shù)呐P床,或健康人平時肢體活動減少,降低了靜脈血流的驅(qū)動力,導致血流淤滯,深靜脈血栓形成。3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎肺動脈造影和肺灌注掃描顯示,51%71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發(fā)生PE。4.心肺疾病25%50%的PE患者有心肺疾病,特別是心房顫動并伴有心衰的患者最易發(fā)生。5.創(chuàng)傷15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE,其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE(由于

4、骨髓中的脂肪滴形成栓子;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE,可能因為受傷組織釋放某些物質(zhì),損傷了肺血管的內(nèi)皮細胞或造成高凝狀態(tài)所致。6.腫瘤許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。腫瘤患者PE發(fā)生率增高的原因可能是腫瘤細胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機制常異常。7.妊娠和避孕藥孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7倍。服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高47倍。有報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。8.其他原因肥胖、某些血液病(如紅細胞增多癥、鐮狀細胞病)、糖尿病、肺包囊蟲病等。長期臥床、長期口服避孕藥物；血栓性靜脈炎、心臟病、靜脈曲張；嚴重創(chuàng)傷、長骨骨折；

5、外科手術(shù)，妊娠或分娩、靜脈插管；肥胖、癌腫等易患因素及基礎疾病者。病因:血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。  其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起。  靜脈血栓形成的條件:血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。三 臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。1.癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、

6、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。2.體征：

7、主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不

8、明原因型。四、檢查1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽性預測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。3. 心電圖：急性

9、PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。 4. 超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以

10、及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5. 胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。6. CT肺動脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺

11、不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CT靜脈造影被認為是診斷疑似PE患者DVT的簡易方法，因為可與CT肺動脈造影同時完成，僅需注射一次造影劑。 聯(lián)合CT靜脈和肺動脈造影使PE診斷的敏感性由83%增加至90% 。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)與CT靜脈造影對DVT患者的診斷價值相似，因此建議采用超聲代替CT靜脈造影。7. 放射性核素

12、肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8. 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低

13、灌注區(qū)。既往認為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。9. 肺動脈造影：是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導管室的血液動力學不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由

14、于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛、咯血，甚至暈厥等癥狀。呼吸和心律增快、肺部啰音、肺動脈瓣第二心音亢進。胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，一側(cè)膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少。心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。血氣分析PaO210.64k

15、Pa；血乳酸脫氫酶450U，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）正常，血紅素增高。四 檢查1.凝血因子，出凝血時間檢查，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復合物，血液流變學及血氣分析等。2.肺功能檢查，包括肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差，通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值。3.心電圖，心向量，超聲心動圖檢查。4.胸部X線檢查，如有條件行CT及MRI檢查。5.肺通氣/灌注顯象，肺動脈造影或數(shù)字減影血管造影。6.如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多普勒超聲血管檢查。五 診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可以作出診斷。除外引起類似氣急、胸痛、咯血癥狀的疾病，如急性心肌梗塞，主動脈夾層動脈瘤、

16、肺炎氣胸、食管破裂、縱隔氣腫等。六 鑒別診斷應與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等。七 治療 PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國實際情況，參照歐洲心臟病學會(ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。1

17、. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分22,23。這兩種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫(yī)院普及。最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實（表2、表3）。表2 Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1中2-6高7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能52表3 Geneva評分Gene

18、va原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失

19、常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。PE=肺栓塞，a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，b.基于住院或30天死亡率 圖1 急性PE初始危險分層PE=肺栓塞，a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，b.基于住院或30天死亡率 圖1 急性PE初始危險分層2.1伴休克或低血壓的可疑PE 臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影

20、明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE診斷。床旁輔助影像學檢查還推薦CUS，如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖（b，C），以查找靜脈或肺動脈血栓，進一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。對于疑診ACS直接送往導管室的不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，如

21、考慮PE可能，可行肺動脈造影（b，C）。推薦診斷策略見圖2。圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖2.2不伴休克或低血壓的可疑PE 首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。圖3 可疑非高危PE患

22、者診斷流程圖六 鑒別診斷應與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等。七、治療（一）危險度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴重程度而定，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層以制定相應的治療策略（圖4）。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進行初始危險度分層，以識別早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應視為高?；颊撸⒓催M入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁糜行У呐R床預后風險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)（pul

23、monary embolism severity index，PESI），或其簡化版本sPESI 24,25，以區(qū)分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡化版sPESI（見表4）。對中?；颊撸柽M一步評估風險（b，B）。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應進行嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危。圖4 基于危險度分層的急性PE治療策略表4 肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1

24、分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級方法： 65分為I級，66-85分為級，86-105分為級，106-125分為IV級，>125分為V級。（二）急性期治療1.血液動力學和呼吸支持 急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴容不僅無益，反而有可能因

25、過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能26。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量27。 在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患

26、者有益。 血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學狀態(tài)和氣體交換28。左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)29。 PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當給予機械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學效應。機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O。2.

27、 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴

28、抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。2.1.1 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。應用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日

29、必須復查血小板計數(shù)。若需較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復。表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h3545秒(1.21.5倍正常對照值)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h4670秒(1.52.3倍正常對照值)無需調(diào)整劑量7

30、190秒(2.33.0倍正常對照值)靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h>90秒(>3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測，但在妊娠期間需定期監(jiān)測抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應在最近一次注射后4小時測定，谷值則應在下一次注射前測定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺達肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑， 2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<

31、;50 kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應減量50使用。2.2 口服抗凝藥應盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。50多年來，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治療的“金標準”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最為常用。近年來，一些新型口服抗凝藥開始應用于臨床。2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、

32、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標準化比值（international normalized ratio,INR）調(diào)整每日劑量，當INR穩(wěn)定在2.03.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3 mg30。為了減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國專家共

33、識31，通常不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝目的，華法林應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當INR達到目標范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內(nèi)外已經(jīng)將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態(tài)性檢測有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋3060的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者

34、常規(guī)進行基因檢測。如有條件，基因檢測可作為華法利劑量調(diào)整的輔助手段。2.2.2 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。（1）達比加群：達比加群是直接凝血酶抑制劑。RE-COVER試驗比較了VTE患者達比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用32，主要觀察事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個月復發(fā)率，共納入2539例，21僅有PE，9.6%同時有PE和

35、DVT，兩組均給予腸道外抗凝劑，平均10天，有效性終點方面達比加群不劣于華法林（HR 1.10; 95% CI 0.651.84），大出血事件無統(tǒng)計學差異，但達比加群的所有出血事件更少（HR 0.71; 95% CI 0.590.85）。RE-COVER II研究納入2589例患者33，進一步驗證了這一結(jié)果。（2）利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。依據(jù)EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗，以依諾肝素/華法林為對照，驗證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標準治療（HR 1.12; 95% CI

36、0.751.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率相當，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低34,35。（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。依據(jù)AMPLIFY研究36，阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少復發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療（相對風險RR 0.84; 95% CI 0.601.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復合事件發(fā)生率更低（RR 0.31; 95% CI 0.170.55; 優(yōu)越性P< 0.001）。（4）依度沙班：是直接Xa因

37、子抑制劑。Hokusal-VTE研究比較了依度沙班與華法林的作用37。依度沙班在主要有效性事件（復發(fā)癥狀性VTE或致死性PE）方面不劣于華法林，且主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率更低。上述試驗結(jié)果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且更安全 38。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者（，A）。3.溶栓治療3

38、.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。（1）尿激酶： 2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為4：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者采用2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。我國 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生，方案安全、有效和簡便易行43。本指南建議我國尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴

39、注。（2）rt-PA：2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為4：100mg，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6 mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。2010年朝陽醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結(jié)果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重< 65kg的患者出血事件明顯減少44。關(guān)于50mg和100mg兩個劑量的療效比較，目前尚無定論。本指南推薦rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg。3.2 禁忌證絕對禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個月內(nèi)消化道出血；（6）已知的