病情危重判斷醫(yī)務(wù)科

1、1會計學(xué)病情危重判斷醫(yī)務(wù)科病情危重判斷醫(yī)務(wù)科病史查體輔助檢查診斷治療時間第2頁/共146頁第3頁/共146頁病史查體可能的診斷復(fù)蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在的問題治療反應(yīng)針對病因治療繼續(xù)復(fù)蘇病史查體輔助檢查修正診斷治療反應(yīng)第4頁/共146頁第5頁/共146頁第6頁/共146頁在病人穩(wěn)定之前，千萬不要離開病人第7頁/共146頁第8頁/共146頁第9頁/共146頁第10頁/共146頁第11頁/共146頁平均動脈壓？血管收縮心率血管擴張心率低高第12頁/共146頁第13頁/共146頁第14頁/共146頁Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1

2、644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.第15頁/共146頁非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及及可疑或明確的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第16頁/共146頁第17頁/共146頁氧氧是是生命之源生命之源第1

3、8頁/共146頁一尖一尖兩底兩底兩面外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面兩面外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面三緣前緣、后緣、下緣三緣前緣、后緣、下緣細(xì)、長，較水平細(xì)、長，較水平短、粗，較垂直短、粗，較垂直上端第上端第6頸椎與頸椎與 環(huán)狀軟骨相連環(huán)狀軟骨相連下端第下端第4、5胸椎胸椎 交界處交界處第19頁/共146頁自然呼吸氣道壓力氣道壓力呼氣期吸氣期0第20頁/共146頁第21頁/共146頁第22頁/共146頁第23頁/共146頁第24頁/共146頁FiO2吸氧裝置低 80 mmHg-股動脈股動脈 SBP 70 mmHg-頸總動脈頸總動脈 SBP 60 mmHg第48頁/共146頁第49頁/共146頁第50頁/共146頁第51頁/共

4、146頁第52頁/共146頁第53頁/共146頁FG：濾過梯度（跨腎小球的壓力）GFP：腎小球濾過壓PTP：近端小管壓第54頁/共146頁015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope第55頁/共146頁第56頁/共146頁第57頁/共146頁第58頁/共146頁第59頁/共146頁肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折股骨閉合性骨折15002

5、000 ml脛骨閉合性骨折脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口手掌大小傷口 500 ml第60頁/共146頁胸膜腔可隱藏胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml第61頁/共146頁第62頁/共146頁時間（小時）時間（小時） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真實水平的真實水平 失血量的估計：Hb /HCT并不能及時準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量第63頁/共146頁第64頁/共146頁02040608010012014013001400150016001700180019002000血壓：紅柱；心率：

6、虛線；CVP：藍(lán)線第65頁/共146頁02040608010012014013001400150016001700180019002000輸血新鮮血漿膠體液第66頁/共146頁第67頁/共146頁第68頁/共146頁容量缺乏更為嚴(yán)重第69頁/共146頁低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)心動過速心動過速低血壓低血壓(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)高乳酸高乳酸(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)肢端溫度降低肢端溫度降低脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降皮膚充盈下降口渴口渴口干口干腋窩干燥腋窩干燥高血鈉高血鈉高蛋白血癥高蛋白血癥高血紅蛋白高血紅蛋白高血球壓積高血球壓積體位性低血壓體位性低血壓動脈血壓或每動脈血壓或每搏輸出量的呼搏輸出量的呼吸波動吸波動下肢

7、被動抬高下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性結(jié)果陽性腎臟灌注減少腎臟灌注減少濃縮尿濃縮尿(低尿鈉低尿鈉,高尿滲高尿滲)BUN升高升高(與肌酐升高不與肌酐升高不成比例成比例)持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性酸中毒酸中毒動態(tài)指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價容量狀態(tài)評價第70頁/共146頁第71頁/共146頁參數(shù)參數(shù)預(yù)測正確比例預(yù)測正確比例預(yù)測正確百分比預(yù)測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulm

8、onary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553第72頁/共146頁心輸出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44% 42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50% 33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71% 62%第73頁/共146頁第74頁/共146頁35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25

9、30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998第75頁/共146頁第76頁/共146頁Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132第77頁/共146頁第78頁/共146頁第79頁/共146頁第80頁/共146頁Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients wi

10、th early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43第81頁/共146頁多巴胺(n = 161)安慰劑(n = 163)P值Scr峰值245 144249 1470.93Scr差值62 10766 1080.82Scr 300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35

11、400.55ICU住院日13 1414 150.67總住院日29 2733 390.29死亡人數(shù)6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9

12、248): 2139-43第82頁/共146頁第83頁/共146頁Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第84頁/共146頁Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care M

13、ed. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第85頁/共146頁Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第86頁/共146頁Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1

14、993; 103: 1826-31第87頁/共146頁Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第88頁/共146頁NEDOPA劑量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)換用藥物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for th

15、e treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第89頁/共146頁Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第90頁/共146頁第91頁/共146頁ICU放射影像十問放射影像十問【1】先問病史再照片子【2】處置要針對患者而非針對片子【3】沒看過患者就不要對片子下最后結(jié)論【4】讀片要讀好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要

16、全看，不要只看部份，不要跳著看【6】讀片有疑惑時，先重新評估病人【7】記得rule of 2：2角度、2關(guān)節(jié)、2側(cè)、2張、2次【8】做完 procedure （中心靜脈置管、氣管插管、胸管）后再照一張【9】懷疑氣胸要在48h內(nèi)評估23張【10】新入ICU患者要在72h內(nèi)有CT影像（在病情允許情況下）第92頁/共146頁第93頁/共146頁ICU BOOK第94頁/共146頁貼片與皮膚接觸處需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因會增加皮膚阻力；Cuff的選擇：袖帶中間有兩個白線，最邊上的有一條細(xì)白線，袖帶在綁的時候，最邊上的細(xì)白線一定要在兩條白線中間，否則就不是適當(dāng)?shù)男鋷?，需要更換第95頁/共146頁

17、第96頁/共146頁第97頁/共146頁第98頁/共146頁第99頁/共146頁第100頁/共146頁第101頁/共146頁第102頁/共146頁第103頁/共146頁第104頁/共146頁氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0第105頁/共146頁氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低治療病因 調(diào)整呼吸機設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能No第106頁/共146頁氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.0體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因 調(diào)整呼吸機設(shè)置Yes第107頁/共146頁氧合下降胸廓運動?調(diào)FiO2=1.

18、0人工通氣通氣容易?呼吸機故障ETT/患者問題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因 調(diào)整呼吸機設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能YesNo第108頁/共146頁觀察是最積極的治療！第109頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第110頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R, Mi

19、ro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第111頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第112頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R,

20、Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第113頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第114頁/共146頁Rogers PL, Schlichtig R

21、, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第115頁/共146頁第116頁/共146頁第117頁/共146頁第118頁/共146頁第119頁/共146頁第120頁/共146頁敏感性, 特異性, 陽性預(yù)期值(PPV)和陰性預(yù)期值(NPV)的四格表檢查結(jié)果患病無病總計+aba + bcdc + d合計a + cb + da + b + c + d敏感性 = a / (a + b)PPV = a / (a + c) 特異性 = d / (c + d) NPV = d / (b + d)第121頁/共146頁第122頁/共146頁第123頁/共146頁第124頁/共146頁第125頁/共146頁第126頁/共146頁第127頁/共146頁第128頁/共146頁第129頁/共146頁第130頁/共146頁第131頁/共146頁第132頁/共146頁第133頁/共146頁第134頁/共146頁第135頁/共146頁第136頁/共146頁第137頁/共146頁第138頁/共146頁第139頁/共146頁第140頁/共146頁abcdefghijklm12345678910 1