新病案首填寫說明

1、醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式：口住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號：姓名性別口1.男2.女出生市縣日期年 月日年齡國籍（年齡不足1周歲的） 年齡月出生地省（區(qū)、市）L出生體重 克新生兒入院體重 克籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號 職業(yè) 婚姻 口 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址省（區(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址省（區(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址 單位電話 郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 口 1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年_月日_時入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別出院時間 年月日時出院科別病房 實際住院天門（急）診診斷 疾病編碼出院診斷疾病編碼

2、入院 病情出院診斷疾病編碼入院 病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因 疾病編碼病理診斷： 疾病編碼病理號藥物過敏 口1.無2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳6.未查 Rh 口 1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（副莊任）醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師責(zé)任護士 進修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員病案質(zhì)量 口 1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護士 質(zhì)控E手術(shù)及 操作編 碼手術(shù)及 操作日 期手術(shù) 級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口 愈合 等級麻醉方 式麻醉醫(yī) 師I助II助

3、/期年月日離院方式口 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱: 其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無2.有，目的： 一顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用(元)：總費用 1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費:(4)其他費用：2 .診斷類：(5)病理診斷費：(8)臨床診斷項目費：3 .治療類：(9)非手術(shù)治療項目費： (自付金額：(2) 一般治療操作費:(6)實驗室診斷費:(麻醉費:(3)護理費:(7)影像學(xué)診斷費:(臨床物理治療費:手術(shù)費:)4.康復(fù)類：(

4、11)康復(fù)費：5.中醫(yī)類：(12)中醫(yī)治療費：6.四菊類：(13)西藥費：7.中藥類：(14)中成藥費：.(10)手術(shù)治療費:8.血液和血液制品類：(16)血費: 品費：(19)凝血因子類制品費：(抗菌藥物費用：)一(15)中草藥費： (17)白蛋白類制品費:(20)細胞因子類制品費:(18)球蛋白類制(22)治療用一次性醫(yī)用材料費:說明：(一)醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合 作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他9.耗材類：(21)檢查用一次性醫(yī)用材料費:(23)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：(2

5、4)其他費： （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。附件2住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使 用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字 欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“二如：聯(lián)系人沒有電話，在電 話處填寫“二（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照 全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背

6、面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié) 合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構(gòu)名稱填寫。 組織機構(gòu)代碼目 前按照 WS218-2002 衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫， 代碼由8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（3

7、） 健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（4） “第 N 次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。 原則上， 同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿 1 周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1 周歲的， 按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足 1 個月的天數(shù)，如“2 15/30 月”代表患

8、兒實足年齡為 2 個月又15 天。（七）從出生到28 天為新生兒期。出生日為第0 天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、 “新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克；新生兒10 克。（八）生生地：指患者由生時所在地點（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18 位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（ GB/T2261.4 ）要求填寫，共13 種職業(yè)：11.

9、國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17. 職員、 21. 企業(yè)管理人員、24. 工人、 27. 農(nóng)民、31. 學(xué)生、 37. 現(xiàn)役軍人、51. 自由職業(yè)者、54. 個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80. 退（離）休人員、90. 其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚； 2.已婚；3.喪偶；4.離婚； 9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六） 聯(lián)系人“關(guān)系

10、”： 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761 ）填寫：1.配偶， 2.子， 3.女， 4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女，5. 父母，6. 祖父母或外祖父母， 7. 兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他” 并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用”轉(zhuǎn)接表示。（十九） 實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天， 例如：2011 年 6 月 12

11、日入院，2011 年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1. 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2. 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情： 指對患者入院時病

12、情評估情況。將“出按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1. 有； 2. 臨床未確定；3. 情況不明；4. 無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1. 有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌” ， 術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2. 臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如： 患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療， 因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3. 情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院

13、時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4. 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過

14、敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不詳； 6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh ”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。1. 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主

15、任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。2. 責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3. 編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。4. 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5. 質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6. 質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根 據(jù)風(fēng)險性和難

16、易程度不同， 手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對 應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1 .一級手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度 低的普通手術(shù)；2 .二級手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、 有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3 .三級手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較 大的手術(shù)；4 .四級手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重 大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診 斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫:切口分 組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或

17、腔鏡手術(shù)切口一I類切口I /甲無菌切口 /切口愈合良好I /乙無菌切口 /切口愈合欠佳I /丙無菌切口 /切口化膿I /其他無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定n類切口n/甲沾染切口 /切口愈合良好n /乙沾染切口 /切口愈合欠佳n /丙沾染切口 /切口化膿n /其他沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定出類切口出/甲感染切口 /切口愈合良好出/乙感染切口 /切口欠佳m /丙感染切口 /切口化膿出/其他感染切口 /出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手 術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他2指生院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或

18、無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院由院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑 要求由院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者 轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。 如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）:指醫(yī) 療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進 一步診療

19、、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 生院名稱。4 . 非醫(yī)囑離院（代碼為4） ： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院， 如： 患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5 . 死亡（代碼為5） 。指患者在住院期間死亡。6 . 其他 （代碼為9） ： 指除上述5 種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31 天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時

20、間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10 個費用類型：1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（ 1 ）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（ 2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（

21、 3 ）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（ 4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2. 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用3. 1 ）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。4. 2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。5. 3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B 超檢查、核素掃描、PET 等影像學(xué)檢查費用。6. 4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3. 治療類：（ 1 ）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（ 2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4. 康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5. 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6. 西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。（ 1 ）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院