醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位檢查反饋1.

1、2011年8月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位工作檢查的反饋 急診科 ICU1、 急診科分診患者不及時(shí)，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一；2、 交接班紀(jì)錄混亂，有時(shí)存在口頭交班現(xiàn)象，無書面記錄；3、 院外急救時(shí)，急救箱內(nèi)急救藥品補(bǔ)充不及時(shí)；4、 急救病歷書寫不規(guī)范，缺項(xiàng)存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；5、 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)新設(shè)備、新器械無熟悉掌握。藥劑科1、 藥劑科人員對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)了解很少；2、 根據(jù)抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則，未制定臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)意見；3、 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)記錄不全。輸血科1、 預(yù)定輸血申

2、請(qǐng)日期2011年7月4日，受血者姓名拉多，男，53歲，外科，申請(qǐng)輸血醫(yī)師：端主，科主任端主，預(yù)定輸血量為400ml，在該申請(qǐng)單中無床號(hào)，住院號(hào)，預(yù)定輸血成份為紅細(xì)胞懸液，但無受血者ABO血型，無RH（D）血型，無Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、Antifcv、Anti-HiV1/2，梅毒等抗原、抗體的檢查結(jié)果，經(jīng)查實(shí)該患者為門診輸血，患者交叉配血時(shí)間為7月6日，無輸血血袋條形碼，無血液出入庫(kù)記錄。2、 從2011年3月4日到2011年7月6日無輸血申請(qǐng)單；3、 血袋交回記錄不全，無銷毀記錄；4、 無輸血反應(yīng)記錄本。麻醉科1、 術(shù)前醫(yī)囑不規(guī)范；2、 術(shù)前檢查不全；3、 有些病歷缺術(shù)前討

3、論；4、 醫(yī)護(hù)人員術(shù)后管理不到位。產(chǎn)房1、 待產(chǎn)室有異味，產(chǎn)婦離開待產(chǎn)室后無及時(shí)消毒；2、 醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴(yán)格密封裝，但未分類，無明顯的標(biāo)示；3、 無菌物品放置不合理；4、 布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區(qū)域標(biāo)示不明顯。內(nèi)科、外科1、 住院病歷書寫質(zhì)量下降；2、 診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分；3、 有些病歷缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄；4、 無輔助檢查結(jié)果的分析處理；5、 13項(xiàng)核心制度落實(shí)不徹底；6、 外科手術(shù)期管理措施不到位；7、 無手術(shù)審批制度的執(zhí)行內(nèi)容；以上臨床科室具體存在問題在月報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。整改意見 1、加強(qiáng)中午、夜間值班人員的管理，任何時(shí)間段交

4、接班都要有書面記錄。 2、護(hù)理部要對(duì)急診導(dǎo)診護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，避免在導(dǎo)診時(shí)出現(xiàn)急診不急而引發(fā)醫(yī)患糾紛。 3、參考青海省病歷書寫規(guī)范加強(qiáng)急（門）診病歷的規(guī)范書寫。 4、藥劑科根據(jù)抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則制定我院臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素的指導(dǎo)意見，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的跟蹤，并做好記錄。 5、加強(qiáng)血庫(kù)的質(zhì)量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%。 6、院感科平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行整改。 7、內(nèi)、外科臨床醫(yī)師按青海省病歷書寫規(guī)范加強(qiáng)病歷的書寫工做，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。 2011年9月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋外科、內(nèi)科1、 外科病

5、理13389，病歷書寫者端主 無輔助檢查結(jié)果的分析處理； 異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無記錄； 醫(yī)患談話中無相應(yīng)的內(nèi)容。2、 外科病歷13111，病歷書寫者陳有義在病程記錄中無上級(jí)醫(yī)師簽名；7月31日化驗(yàn)檢查“BUN8.10mmol/L，Cr164.00mmol/L”無分析處理結(jié)果，在相應(yīng)的病程中無記錄。輸血科（檢驗(yàn)科）1、 受血者嚴(yán)玉芳，女，20歲，產(chǎn)科，9床，13558診斷G1P1 G42W 剖宮產(chǎn)術(shù)后，失血性貧血（中度）輸血日期2011年9月13日無科主任簽名；無抽取血標(biāo)本時(shí)間。藥劑科1、 查對(duì)制度執(zhí)行不徹底；2、 無合理應(yīng)用抗菌藥物記錄，培訓(xùn)記錄，每季度無藥訊價(jià)紹新藥、藥物不良反

6、應(yīng)等；麻醉科1、 麻醉記錄不詳細(xì)；2、 手術(shù)室工作流程建立，但存在不規(guī)范操作等問題；3、 與臨床沒有建立保持良好溝通的機(jī)制。急診ICU1、 交接班混亂；2、 未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施；3、 對(duì)監(jiān)護(hù)過程中的異常參數(shù)無分析及處理記錄。整改意見：1、臨床科室要加強(qiáng)對(duì)青海省病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強(qiáng)對(duì)出科病歷的質(zhì)量控制。2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規(guī)程進(jìn)行操作。3、急診科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。 2011年10月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、 本月無輸血病例；2、 無臨床輸

7、血知識(shí)培訓(xùn)記錄，缺輸血管理委員會(huì)主持的輸血管理工作會(huì)議記錄，會(huì)議通報(bào)。 藥劑科 1、按干部職工醫(yī)保藥物目錄與農(nóng)村牧區(qū)新農(nóng)合臨床用藥目錄，藥房藥品種類不全； 2、藥房藥物擺放紊亂； 3、過期藥品銷毀不及時(shí)，記錄不全； 4、特殊管理藥品，管理不規(guī)范。 內(nèi)、外科 1、各種登記運(yùn)行不規(guī)范，內(nèi)容空洞； 2、核心制度落實(shí)不得力； 3、病歷號(hào)13722，病歷書寫索南才讓，對(duì)診斷“急性闌尾炎伴穿孔”外科急診，無上級(jí)醫(yī)師參加的治療方案的討論與查房意見，無患者與家屬知情談話記錄。對(duì)相關(guān)檢查陽(yáng)性結(jié)果，無分析與處理。 4、病歷13626，病歷書寫者陳有義， 現(xiàn)病史中對(duì)本次發(fā)病后的治療、伴隨癥狀、疾病的轉(zhuǎn)歸描述不全，陰

8、性癥狀較多，但與主要癥狀無關(guān)。術(shù)前只有小結(jié)無討論。 急診與ICU 1、急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器，洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等設(shè)備）現(xiàn)場(chǎng)操作不熟練。 2、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質(zhì)量差； 3、無ICU病重、?；颊咧楦嬷贫鹊慕?。整改意見: 1、急（門）診值班醫(yī)師規(guī)范書寫急（門）診病歷，科主任負(fù)責(zé)建立危重病人知情告知制度。 2、臨床科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)并落實(shí)，各種登記本要專人負(fù)責(zé)記錄并歸檔。 3、藥劑科按干部職工醫(yī)保藥物目錄與農(nóng)村牧區(qū)新農(nóng)合臨床用藥目錄，保證藥房藥品種類齊全。 2011年11月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋麻

9、醉科1、 麻醉安全管理記錄本未健全；2、 術(shù)中麻醉管理記錄不詳；3、 術(shù)前麻醉知情談話過于簡(jiǎn)單。血庫(kù)1、 住院號(hào)14177（11月28日輸血），14061（11月1日輸血）2、 交叉配血血樣標(biāo)本抽取時(shí)間未填寫；3、 輸血知情談話記錄內(nèi)容不詳；4、 輸血科無血袋回收銷毀記錄；5、 血液出入庫(kù)存記錄中住院號(hào)14061無出庫(kù)時(shí)間。急診科1、120急救電話接聽未用規(guī)范用語(yǔ)（引起投訴）；2、120急救電話無登記；3、 急救箱內(nèi)急救藥品未按時(shí)補(bǔ)充；4、 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇考試操作不規(guī)范（具體表現(xiàn)在理論知識(shí)不扎實(shí)，操作流程不熟悉，對(duì)設(shè)備操作不熟練）。藥劑科1、 崗位操作流程執(zhí)行不徹底；2、 未開展新藥藥訊。3、

10、藥品不良反應(yīng)信息采集不靈敏；4、 抗生素合理應(yīng)用執(zhí)行不徹底，尤其對(duì)臨床大夫合理應(yīng)用抗生素指導(dǎo)不夠；5、 無藥學(xué)方面知識(shí)的培訓(xùn)記錄。產(chǎn)房1、 產(chǎn)房工作制度不健全；2、 產(chǎn)房急救藥品無專人管理；3、 待產(chǎn)室、產(chǎn)房、母嬰同室消毒無記錄；4、 產(chǎn)前檢查記錄不規(guī)范；5、 無孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)兒死亡，出生缺陷報(bào)告制度；6、 高危產(chǎn)婦分組管理和轉(zhuǎn)診制度不健全。新生兒病房1、 護(hù)士對(duì)新生兒靜脈穿刺不熟練；2、 配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等對(duì)新生兒藥物劑量采取估算的方式，未用計(jì)算器計(jì)算；3、 新生兒暖箱運(yùn)行不正常；4、 早產(chǎn)兒，尤其是低體重兒用氧時(shí)，未向患者家屬告知其危害特點(diǎn)；5、 無嚴(yán)格掌握氧療指征；6、 新生兒佩

11、戴雙腕帶標(biāo)示不清。整改意見：1、 各科室加強(qiáng)對(duì)科室人員各種醫(yī)療規(guī)范、操作、制度的學(xué)習(xí)。2、 各科室按照診療常規(guī)和診療指南操作。3、 各科室對(duì)以上存在的問題采取整改措施進(jìn)行整改，并將整改結(jié)果上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。2011年12月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、 本月無輸血記錄；2、 無設(shè)備保養(yǎng)與檢修記錄；3、 無血液的收回，追蹤處理及報(bào)廢記錄；4、 無輸血科工作人員培訓(xùn)，技術(shù)考核制度及培訓(xùn)內(nèi)容等。藥劑科1、 按醫(yī)保、新型合作醫(yī)療用藥目錄，藥房品種不齊全，未按時(shí)上報(bào)藥品計(jì)劃，導(dǎo)致常用藥品與急救藥品中斷。2、 藥房交接班記錄不全；3、 處方無審核，藥劑師簽名；4、 窗口服務(wù)不規(guī)范

12、。麻醉科1、 無麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未體現(xiàn)；2、 患者麻醉前知情同意，包括風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇等談話內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。 3、未建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。內(nèi)外科：1、 出院小結(jié)中入院時(shí)情況、診療經(jīng)過過于簡(jiǎn)單，為體現(xiàn)出疾病的發(fā)病情況及診斷情況以及轉(zhuǎn)歸都不詳。2、 登記本建立但運(yùn)行不良3、 單病種及臨床路徑管理無登記本4、 圍手術(shù)期管理不規(guī)范新生兒病房：1、 無新生兒呼吸應(yīng)急預(yù)案及處理流程2、 新生兒病房護(hù)士對(duì)靜脈穿刺不熟練3、 暖箱運(yùn)行不正常整改意見：1、 各科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、 對(duì)以上存在的問題各科室質(zhì)量控制小組提出整改措施進(jìn)行整改，并將整后的

13、結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 2012年元月-2月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、 輸血者卡毛，女，61歲，內(nèi)科50歲，14399，2012年元月8日申請(qǐng)輸“B”型紅懸 2U，血袋條形碼0300811001082，交叉配血已做，取血護(hù)士郭花，但無具體出庫(kù)時(shí)間，無輸血記錄；2、 同為輸血者卡毛，2012年元月13日輸“B”型紅細(xì)胞懸液，血袋條形碼0300811001090，取血護(hù)士不詳，無血液出庫(kù)記錄，與血袋回收記錄，也無輸血記錄。3、 以上兩次申請(qǐng)單無科主任審批簽字，其中元月8日交叉配血，抽血標(biāo)本無填寫日期；4、 臨床醫(yī)師，護(hù)士對(duì)臨床用血安全規(guī)范及相關(guān)制度不詳，血庫(kù)人員對(duì)質(zhì)控意

14、識(shí)淡??；5、 臨床醫(yī)護(hù)人員及血庫(kù)管理人員未按輸血流程操作。麻醉科1、 麻醉科醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻醉高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，相關(guān)制度的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)不足，質(zhì)量與安全管理跟進(jìn)不及時(shí)；2、 麻醉科相關(guān)記錄本運(yùn)行不良。產(chǎn)房1、 產(chǎn)房?jī)?nèi)消毒不徹底；2、 醫(yī)療垃圾和生活垃圾未分類；3、 產(chǎn)房急救藥品未補(bǔ)充。內(nèi)、外科1、 內(nèi)科三級(jí)醫(yī)師查房記錄不夠；2、 外科圍手術(shù)期管理不規(guī)范。整改意見：1、 血庫(kù)必須追蹤調(diào)查輸血不良反應(yīng)，建立血袋回收記錄，7天后銷毀記錄。2、 臨床醫(yī)護(hù)人員及血庫(kù)管理人員必須按輸血操作流程進(jìn)行操作。3、 以上其他存在的問題各科室質(zhì)量控制小組近期內(nèi)進(jìn)行整改，并將整改后的意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2012年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵

15、環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋急診科1、 急救人員按時(shí)不到崗；2、 交接班記錄不詳；3、 急救演練時(shí)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件操作流程不熟悉；4、 對(duì)心肺復(fù)初級(jí)生命支持的操作基本技能水平低；5、 120電話無記錄；6、 急救箱內(nèi)藥品未及時(shí)補(bǔ)充。血庫(kù)1、 三月份共輸血四例，其中婦產(chǎn)科3例，內(nèi)科1例；2、 婦產(chǎn)科15031 15028 14723 交叉配血已做14723申請(qǐng)單無科主任簽字，血袋條形碼0300812000132，無血袋回收記錄及銷毀記錄；15028輸血申請(qǐng)單無科主任簽字，無血樣抽取時(shí)間，血袋條形碼03008012000251，無血液出庫(kù)時(shí)間，無輸血完備后血袋回收及銷毀記錄，無取血人簽

16、名。15031申請(qǐng)單無科主任簽字，無血樣抽取時(shí)間，血袋條形碼0300512000212，無血袋回收及銷毀時(shí)間。內(nèi)、外科1、 核心制度落實(shí)不徹底；2、 病歷中無疑難病例討論記錄；3、 病程記錄過于簡(jiǎn)單，呈流水帳，無實(shí)后內(nèi)容；不能客觀反應(yīng)出患者病情變化；4、 三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全。藥劑科1、 藥品不良反應(yīng)跟蹤調(diào)查無記錄，不及時(shí)，工作不主動(dòng)；2、 抗菌藥物合理應(yīng)用把關(guān)不嚴(yán)；3、 無新藥、藥訊的發(fā)布記錄。4、 抗菌藥物合理應(yīng)用把關(guān)不嚴(yán)。5、 無新藥藥訊發(fā)布記錄整改意見：1、 臨床科室對(duì)核心制度加強(qiáng)落實(shí)，科主任負(fù)責(zé)加強(qiáng)這一方面的工作。2、加強(qiáng)輸血質(zhì)量控制。3、以上存在的其他的問題各科室自行整改。2012

17、年4月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、4月份輸血1例，為婦產(chǎn)科，住院號(hào)15152，輸血申請(qǐng)單無科室主任簽名，血袋條形碼0300812000135 0300812000267；2、無輸血反應(yīng)登記本，跟蹤調(diào)查表。產(chǎn)房1、 各種登記本內(nèi)容缺失，運(yùn)行不良，產(chǎn)房交接班混亂，無記錄，導(dǎo)致各種資料收集不全，甚至丟失等嚴(yán)重違章現(xiàn)象；2、 無產(chǎn)前記錄和產(chǎn)后訪視記錄；3、 產(chǎn)房消毒不嚴(yán)格；4、 待產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后未按操作流程進(jìn)行操作。新生兒病房1、 新生兒暖箱經(jīng)常出現(xiàn)故障，無專人管理及維護(hù)，無新生兒暖箱運(yùn)行記錄；2、 新生兒護(hù)理質(zhì)量較差；3、 未嚴(yán)格執(zhí)行新生兒呼氧指征。內(nèi)、外科1、 抗生

18、素臨床應(yīng)用無審批表（指三代頭胞類藥物等）；2、 心衰患者未嚴(yán)格執(zhí)行限制液體量的規(guī)定；3、 治療中存在著用藥不合理的規(guī)定；4、 病歷中存在著的共性問題：首次病程中鑒別診斷錯(cuò)誤；現(xiàn)病史書寫質(zhì)量較差；病程記錄為流水帳。麻醉科1、 圍手術(shù)期管理不規(guī)范；2、 各種記錄本運(yùn)行不良；3、 知情告知落實(shí)不得力。 整改意見：1、臨床診療嚴(yán)格按各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南進(jìn)行。2、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全十六項(xiàng)核心制度。3、對(duì)以上存在的問題各科室制定詳細(xì)的整改措施進(jìn)行整改，并將整改結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2012年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、 本月無臨床用血；2、 無臨床用血培訓(xùn)授課記

19、錄；3、 各種記錄本運(yùn)行不良。急診科1、 急診存在急診不急的現(xiàn)象；2、 120電話接聽無記錄；3、 急診無培訓(xùn)及授課記錄；4、 交接班記錄不詳。藥劑科1、 藥品擺放不合理；2、 新農(nóng)全、醫(yī)保用藥目錄中的藥品品種不全，無法保證常用藥品齊全；3、 藥品不良反應(yīng)追蹤信息不靈敏；4、 抗生素合理應(yīng)用指導(dǎo)意見無麻醉科1、 患者及家屬麻醉前知情同意，包托風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇等談話內(nèi)容不詳；2、 未建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序；3、 無麻前病情評(píng)估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未體現(xiàn)出來內(nèi)、外科1、 外科圍手術(shù)期管理不規(guī)范；2、 病歷中現(xiàn)病史過于精簡(jiǎn)；3、 病程記錄為流水帳。新生兒病房1、 無新生兒誤吸應(yīng)急預(yù)案及處理流程；2、 新生兒病房護(hù)士對(duì)靜脈穿刺不熟練；3、 暖箱運(yùn)行不正常。 整改意見：1、各科室將本月查出的問題制定整改措施，進(jìn)行整改。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)。2012年6月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋血庫(kù)1、 本月共有臨床用血7人次，內(nèi)科3人次，外科3人次，婦產(chǎn)科1人次。、住院號(hào)15433申請(qǐng)單無科主任簽字；住院號(hào)15580，申請(qǐng)單無科主任簽字；住院號(hào)15361交叉配血已做，標(biāo)本抽取時(shí)間無；2、 15580共輸血4次，缺一次輸血的申請(qǐng)單；3、 15433共添申請(qǐng)單3次，但輸血只有2次，6月14日無輸血；4、