死胎的相關(guān)問題

1、死胎的相關(guān)問題 妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎(fetal death)。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)（stillbirth），亦是死胎的一種。 由于大約半數(shù)的死胎案例妊娠時(shí)期根本沒有任何征兆顯示存在問題，所以多數(shù)父母是在完全沒意識(shí)到的情況下喪失胎兒。胎兒死亡的兩個(gè)星期之內(nèi)一般能自然娩出，選擇等待自然娩出對(duì)孕婦的健康沒有多大的風(fēng)險(xiǎn)。如果孕婦選擇等待自然娩出，但兩周過后仍毫無動(dòng)靜，最好還是進(jìn)行人工引產(chǎn)，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)了有凝血的危險(xiǎn)。 1病因及發(fā)病機(jī)制 胎盤及臍帶因素：胎盤及臍帶因素： 如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶過短、臍帶根部過細(xì)、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)

2、、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等，胎盤大量出血或臍帶異常，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。 胎兒因素：胎兒因素： 如胎兒嚴(yán)重畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。 孕婦因素：孕婦因素： 嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、抗磷脂抗體綜合征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各種原因引起的休克等。子宮局部因素有：子宮張力過大或收縮力過強(qiáng)、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等致局部缺血而影響胎盤、胎兒。 2臨床表現(xiàn) 胎動(dòng)停止，胎心消失，子宮不繼續(xù)增大。子宮底及腹圍縮小，乳房脹感消失、縮小。胎死時(shí)間長(zhǎng)者可全身疲乏、食欲不振、腹部下墜，產(chǎn)后大出血或致彌漫性血管內(nèi)凝血。

3、死胎在官腔內(nèi)停留過久能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80%在23周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宮內(nèi)4周以上，DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。3檢查X線檢查線檢查 在胎兒死亡早期，X線檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)，直至胎兒變形后，腹部可見4個(gè)主要的X線征象，其中胎血分解形成氣體是惟一可靠的。X線診斷征象： 氣體形成氣體形成:該現(xiàn)象發(fā)生于胎兒死亡之后6小時(shí)至10天，氣體積聚在胎兒大血管或軟組織，多數(shù)病例有此現(xiàn)象。氣體形成僅出現(xiàn)在晚期胎兒死亡

4、中，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為由母親過多的氣體蓄積造成的，診斷可能較困難。 胎頭周圍暈征胎頭周圍暈征:是胎兒死亡48小時(shí)內(nèi)首先出現(xiàn)的征象。由于胎兒帽狀腱膜下液體積聚，頭皮下脂肪掀起形成光暈，多數(shù)病例可出現(xiàn)該現(xiàn)象，但有時(shí)須與胎兒水腫相鑒別。 胎兒顱板塌陷胎兒顱板塌陷:多在死亡7天以后出現(xiàn)，10天之后幾乎均可見顱骨板塌陷。它主要是由于胎兒死亡后顱內(nèi)壓減低，引起顱骨變形所致。 脊柱成角現(xiàn)象脊柱成角現(xiàn)象:胎兒死亡后，脊柱張力的減弱或消失，出現(xiàn)向后成角現(xiàn)象。超聲檢查超聲檢查 胎兒死亡時(shí)間不同，其超聲檢查顯像亦不同。 4診斷 孕婦自覺胎動(dòng)停止，子宮停止增長(zhǎng)，檢查時(shí)聽不到胎心，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)不符，B型超聲檢查胎心和

5、胎動(dòng)消失胎兒死亡過久見顱板塌陷，顱骨重疊，呈袋狀變形。X線檢查胎兒脊柱成角彎曲。羊水甲胎蛋白顯著增高。尿雌三醇含量3mg/24小時(shí)。5治療死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)，經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶引產(chǎn)。或用地諾前列酮促宮頸成熟，再用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止并發(fā)癥。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、臍帶及胎兒，尋找死胎發(fā)生的原因。胎死腹中的引產(chǎn)過程和自然生產(chǎn)差不多，但是因?yàn)樘狠^小，所以出血的情形會(huì)比足月生產(chǎn)小，恢復(fù)也會(huì)較快。如果沒有其他問題，避孕36個(gè)月，就可以考慮再度懷孕。但是如果有異常的情形，例如高血壓或是糖尿病，可能需要經(jīng)過治療以后，再考慮懷孕。胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)行凝血功能檢查。若纖維蛋白原1.

6、59/L時(shí)，可用肝素治療，劑量為每次0.5mg/kg，每6小時(shí)給藥一次。用藥期間以試管凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)。一般用藥2448小時(shí)后，可使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，然后再引產(chǎn)，并備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。圍分娩期胎死宮內(nèi)的原因：1.遺傳因素和先天畸形 ：約占25%2. 胎兒感染 ：約5%15%的胎死宮內(nèi)由胎兒感染造成，妊娠晚期和分娩期胎兒感染常見細(xì)菌有族溶血性鏈球菌(GBS)、核細(xì)胞增多性李司忒菌、大腸埃希桿菌等。引起晚期胎死宮內(nèi)的病毒有細(xì)小病毒19、巨細(xì)胞病毒等3 .胎盤因素 ：胎盤功能低下、胎盤早剝、母胎輸血(Feto-maternal transfusion)綜合征、 胎盤發(fā)育

7、異常、胎盤腫瘤4.臍帶因素 ：臍帶因素所致急性缺氧發(fā)生迅速，在胎兒死亡前難以預(yù)測(cè)。 臍帶因素導(dǎo)致的死胎、死產(chǎn)約占5%。包括臍帶發(fā)育異常、 血管性疾病等。5. 母體因素 ：妊娠期高血壓疾病、 糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等。6 .社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和環(huán)境因素：死胎與教育水平、單親家族、低收入等因素有關(guān)。工作和生活環(huán)境中有毒物質(zhì)濃度的增加可導(dǎo)致死胎和畸胎的發(fā)生。死胎部分可能由遺傳性心臟病所致死胎，即宮內(nèi)胎兒死亡（IUFD）是指妊娠14周后胎兒在子宮內(nèi)死亡。在歐洲，每200次妊娠中就有1次發(fā)生死胎，這在圍產(chǎn)兒死亡中約占60%。但目前為止，幾乎一半的死胎找不到原因。經(jīng)過研究，來自德國(guó)、意大利和美國(guó)的遺傳學(xué)家在揭示死

8、胎原因的道路上邁出了一大步。他們發(fā)現(xiàn)在不明原因的死胎中，將近8%可能由特發(fā)性遺傳性心臟病引起。意大利帕維亞大學(xué)的Alice Ghidoni博士將在歐洲人類遺傳學(xué)學(xué)會(huì)的年會(huì)上展示他們的研究成果，首次揭示心臟離子通道病變，也就是一種可導(dǎo)致心律失常的遺傳性疾病，可能是造成部分死胎發(fā)生的原因。Ghidoni博士說：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)有10%-15%的嬰兒猝死綜合征病例攜帶與長(zhǎng)QT綜合征或布魯格達(dá)氏綜合征相關(guān)的基因變異時(shí)，我們決定研究探討惡性心律失常引起的猝死是否可以解釋部分死胎的發(fā)生?！闭鞯锰弘p親同意后，研究人員對(duì)那些經(jīng)全面細(xì)致檢查后仍不明確死因的死胎進(jìn)行了分子篩查。他們重點(diǎn)研究了3個(gè)基因的突變其中有兩個(gè)與長(zhǎng)

9、QT綜合征有關(guān)，另外一個(gè)與長(zhǎng)QT綜合征和布魯格達(dá)式綜合征均密切相關(guān)發(fā)現(xiàn)在包含1000多例樣本的對(duì)照組中不存在這3個(gè)致病基因變異。長(zhǎng)QT綜合征和布魯格達(dá)氏綜合征均是由心臟離子通道病變引起的可造成心律失常的一組心搏異常病變，最終可致心臟驟停、暈厥和猝死。這種病變被廣泛認(rèn)為是造成青少年猝死的重要原因。盡管經(jīng)全面細(xì)致的臨床檢查和基因檢測(cè)可明確這兩種疾病的診斷，但目前很多患者直到死亡才被發(fā)現(xiàn)患病。Ghidoni小姐解釋說盡管基因檢測(cè)是尋找不明原因死亡患者死因的重要手段，但現(xiàn)在這種技術(shù)在死胎的尸檢中很少使用。她說：“染色體異常、感染、胎兒-母親出血和孕婦疾病是造成死胎的常見原因，且多數(shù)病因很容易明確。基因

10、檢測(cè)周期長(zhǎng)、花費(fèi)高、過程復(fù)雜，因此目前在尸檢不能找到死因的病例中尚無常規(guī)應(yīng)用。”如果醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)胎兒攜帶致心臟離子通道病變的基因變異，就可以對(duì)孕婦進(jìn)行藥物治療，如給予對(duì)成人長(zhǎng)QT綜合征同樣有效的受體阻滯劑。盡管研究人員希望能通過擴(kuò)大研究對(duì)象范圍、采集全體家庭成員DNA的方式擴(kuò)大他們的研究，但由于研究在不同的國(guó)家和中心進(jìn)行，仍不能系統(tǒng)地收集胎兒父母雙方的DNA信息。因?yàn)樾呐K離子通道病變是遺傳性疾病，所以醫(yī)生不僅可以對(duì)有死胎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行基因檢測(cè)，也可以對(duì)那些并不知道自己可能發(fā)生胎兒心臟病的家庭成員進(jìn)行檢測(cè)。Ghidoni小姐解釋說：“我們還發(fā)現(xiàn)了新的可能與心臟離子通道病變有關(guān)的其他候選基因，

11、在后續(xù)研究中我們會(huì)對(duì)其進(jìn)行研究探討。我們現(xiàn)在的研究顯示將近3%的死胎可能由致心臟病的基因突變引起，另有5%由致易感疾病的突變?cè)斐?。我們相信新的候選候選基因的發(fā)現(xiàn)將會(huì)進(jìn)一步拓展這一研究領(lǐng)域。這極其重要，因?yàn)槲覀冎缶涂梢栽趪a(chǎn)期評(píng)估心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?！彼偨Y(jié)道：“我們認(rèn)為豐富小兒心臟病科醫(yī)師和婦科醫(yī)師的遺傳病學(xué)知識(shí)以及在尸檢中應(yīng)用基因檢測(cè)技術(shù)是非常有意義的。如果醫(yī)務(wù)人員和那些已經(jīng)飽受死胎的陰影折磨的家庭能夠?qū)@些災(zāi)難性的疾病有足夠的認(rèn)識(shí)，就可以挽救很多生命?！彼捞サ亩x中不考慮孕周和胎兒體重，但美國(guó)NIH 建議20 周或體重350 g的死產(chǎn)胎兒報(bào)告為死胎。尋求死胎發(fā)生原因的方法有：（1）病史收集：主要包括家族史、母體病史、妊娠史、現(xiàn)孕史；（2）胎兒病理解剖（建議進(jìn)行）：約30%病例可通過病理解剖發(fā)現(xiàn)死胎原因。若拒絕病理解剖，還可以進(jìn)行以下檢查： 圍產(chǎn)病理學(xué)醫(yī)生進(jìn)行外觀檢查； 相片采集；X攝片、超聲、核磁共振MRI、組織細(xì)胞采集（如血液或皮膚）。（3）胎兒染色體核型分析（盡可能完成）：約8%死胎病例存在染色體異常， 分娩前羊水穿刺可發(fā)現(xiàn)84%的異常，如拒絕羊水穿刺，分娩時(shí)可在靠近胎盤處進(jìn)行臍帶血穿刺（30%發(fā)現(xiàn)異常），如細(xì)胞培養(yǎng)失敗，則行FISH檢測(cè)； （4）胎盤檢查（疑似病例應(yīng)該建議）：約30%死胎病例中存在胎盤異常，應(yīng)進(jìn)行包括病毒或細(xì)菌感染的檢查，并與病理醫(yī)生討論現(xiàn)