非手術(shù)科室住院志

1、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院非手術(shù)科室住院志科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 民族 出生地 身份證號(hào) 工作單位及電話 職業(yè) 家庭（戶口）住址及電話 婚姻狀況 聯(lián)系人地址及電話 聯(lián)系人（與患者的關(guān)系） 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者（姓名） 與患者關(guān)系 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：平素健康狀況： 1.良好 2.一般 3.較差疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀，應(yīng)在相應(yīng)編號(hào)前內(nèi)打“”，并在空行內(nèi)予以描述，所列癥狀之外者亦予以描述）呼吸系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.反復(fù)咽痛2.慢性咳嗽3.咳痰4.咯血5.哮喘 6.呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.心悸2.活動(dòng)后氣促3.咯血4.下肢浮腫5.心前

2、區(qū)痛6.暈厥7.高血壓 消化系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.食欲減退2.反酸3.噯氣4.惡心5.嘔吐6.胃痛7.腹痛8.便秘9.腹瀉10.嘔血11.黑便12.便血13.黃疸 泌尿系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.腰痛2.尿頻3.尿急4.尿痛5.排尿困難6.血尿7.尿量異常8.夜尿增多9.面部浮腫 血液系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.乏力2.頭昏3.眼花4.耳鳴5.牙齦出血6.鼻衄7.皮下出血 內(nèi)分泌代謝癥狀：1.無(wú) 2.有：1食欲亢進(jìn)2.食欲減退3.怕熱4.怕冷5.多飲6.多尿7.顯著肥胖8.明顯消瘦9.毛發(fā)增多10.毛發(fā)脫落11.色素沉著12.性功能改變 神經(jīng)精神癥狀：1.無(wú) 2.有：1.頭昏2.頭

3、痛3.眩暈4.記憶力減退5.視力障礙6.失眠7.嗜睡8.昏厥9.意識(shí)障礙10.抽搐11.癱瘓12.感覺(jué)異常 生殖系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：1.無(wú) 2.有：1.游走性關(guān)節(jié)痛2.關(guān)節(jié)痛3.關(guān)節(jié)紅腫4.關(guān)節(jié)變形5.肌肉痛6.肌肉萎縮7.其他（如頸痛、腰痛等） 傳染病史：1.無(wú) 2.有：1.傷寒2.痢疾3.病毒性肝炎4.5.血吸蟲病6.流行性出血熱7.鉤端螺旋體病8.其他 其他 預(yù)防接種史：1.無(wú) 2.有 3.不詳 預(yù)防接種藥品 手術(shù)外傷史：手術(shù)：1.無(wú) 2.有 手術(shù)名稱及時(shí)間： 外傷：1.無(wú) 2.有 外傷情況及時(shí)間： 輸血史：1.無(wú) 2.有：1.全血 2.血漿 3.成分血 4.特殊成

4、分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D） 輸血時(shí)間 輸血不良反應(yīng)：1.無(wú) 2.有臨床表現(xiàn) 過(guò)敏史：1.無(wú) 2.有 3.不詳過(guò)敏藥品、食品等名稱 臨床表現(xiàn) 個(gè)人史：經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史：1.無(wú) 2.有 平均 支/日，時(shí)間 年戒 煙：1.否 2.是 時(shí)間 飲酒史：1.無(wú) 2.有 平均 mL/日，時(shí)間 年戒 酒：1.否 2.是 時(shí)間 毒品接觸史：1.無(wú) 2.有 毒品名稱 時(shí)間 其他 婚育史：1.男 2.女結(jié)婚年齡 歲 妊娠 次 產(chǎn) 次1. 自然生產(chǎn)次 2.手術(shù)產(chǎn)次 3.自然流產(chǎn)次 4.人工流產(chǎn)次 5.早產(chǎn)次 6.死產(chǎn)次 配偶健康狀況：1.良 2.差 月經(jīng)史：初潮年齡 歲，經(jīng)期

5、 天，末次月經(jīng)： 年 月 日 周期 天，絕經(jīng)時(shí)間： 年 月 日經(jīng)量：1.少 2.正常 3.多 痛經(jīng)：1.無(wú) 2.有 經(jīng)期不規(guī)則：1.無(wú) 2.有家族史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病）父：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 母：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 其他： 上述病史記錄已經(jīng)征得陳述者認(rèn)同。 陳述者簽名： （以上第 頁(yè)至第 頁(yè)共 頁(yè)） 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 體格檢查生命體征：體溫 ， 脈搏 次分（1.規(guī)則2.不規(guī)則 ）， 呼吸 次分（1.規(guī)則2.不規(guī)則 ）， 血壓 mmHg一般情況：發(fā)育：1.正常2.不良3.超常 營(yíng)養(yǎng)：1.良好2.中等3.不良4.惡病質(zhì) 表情：1

6、.自如 2.其他 檢查合作：1.是2.否 體型：1.無(wú)力型 2.正力型 3.超力型 步態(tài)：1.正常2.不正常 體位：1.自動(dòng)體位 2.被動(dòng)體位 3.強(qiáng)迫體位 神志：1.清楚 2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.淺昏迷 6.中度昏迷 7.深昏迷 8.譫妄皮膚、粘膜：色澤：1.正常 2.蒼白 3.潮紅 4.發(fā)紺 5.黃疸 6.色素沉著 皮疹類型及分布： 皮下出血類型及分布： 水腫部位及程度： 肝掌：1.無(wú) 2.有 蜘蛛痣：1.無(wú) 2.有 部位： 其他： 淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大：1.無(wú) 2.有 描述： 頭 部：頭顱大?。?.正常 2.異常，形態(tài)：1.正常 2.畸形（描述 ）頭發(fā)分布：1.正常 2.異常

7、 描述 其他 眼：突眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔：1.等大等圓 2.不等（左 mm,右 mm） 瞳孔對(duì)光反射：1.正常 2.遲鈍（左 右 ） 3.消失（左 右 ） 其他： 耳：耳廓：1.正常 2.畸形 3.其他 外耳道分泌物：1.無(wú) 2.有（左 右 性質(zhì) ） 乳突壓痛：1.無(wú) 2.有（左 右 ）聽(tīng)力障礙：1.無(wú) 2.有 描述 鼻：鼻翼扇動(dòng)：1.無(wú) 2.有 分泌物：1.無(wú) 2.有 性狀 副鼻竇壓痛：1.無(wú) 2.有 部位 口腔：唇 粘膜 舌 齒列：1.正常 2.缺齒 3.齲齒 齒齦：1.正常 2.異常 扁桃體 咽 聲音 頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直：1.無(wú) 2.有 下頜距胸骨 橫指 頸動(dòng)脈：1.搏動(dòng)正常 2

8、.搏動(dòng)增強(qiáng) 3.搏動(dòng)減弱 頸動(dòng)脈雜音：1.無(wú) 2.有 描述 頸靜脈：1.正常 2.充盈 3.怒張肝頸靜脈回流征：1.陰性 2.陽(yáng)性 氣管：1.正中 2.偏移（左 右 ） 甲狀腺：1.正常 2.腫大 描述 血管雜音：1.無(wú) 2.有 描述 胸部：胸廓：1.正常 2.桶狀胸 3.膨隆 4.凹陷（左 右 心前區(qū) ） 乳房：1.正常 2.異常 胸骨叩痛：1.無(wú) 2.有 肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：1.正常 2.異常 觸診：語(yǔ)顫：1.正常 2.異常 胸膜摩擦感：1.無(wú) 2.有(左 右 ) 皮下捻發(fā)感：1.無(wú) 2.有 部位 叩診：1.正常清音 2.過(guò)清音及部位 3.實(shí)音及部位 4.濁音及部位 5.鼓音及部位 肺下界

9、：1.正常 2.異常（右 ，左 ） 鎖骨中線：右 肋間，左 肋間 腋 中 線：右 肋間，左 肋間 肩 胛 線：右 肋間，左 肋間 肺下界移動(dòng)度：右 cm,左 cm 聽(tīng)診：呼吸音：1.正常 2.異常 部位 啰音：1.無(wú) 2.有 描述 語(yǔ)音傳導(dǎo)：1.正常 2.異常 描述 胸膜摩擦音：1.無(wú) 2.有 部位 心：視診：心尖搏動(dòng)：1.正常 2.未見(jiàn) 3.增強(qiáng) 4.彌散 劍突下搏動(dòng)：1.無(wú) 2.有 心尖搏動(dòng)位置：1.正常 2.移位（距左鎖骨中線：1.內(nèi) cm 2.外 cm） 觸診：心尖搏動(dòng)：1.正常 2.抬舉性 3.負(fù)性搏動(dòng) 震顫：1.無(wú) 2.有 部位 時(shí)期 心包摩擦感：1.無(wú) 2.有 描述 叩診：心相對(duì)

10、濁音界：1.正常 2.縮小 3.消失 4.擴(kuò)大（左 右 ）右（cm）前正中線左（cm） （前正中線距鎖骨中線 cm） 聽(tīng)診：心率 次分 心律：1.整齊 2.不齊 心音：1.正常 2.異常 附加心音：1.無(wú)2.S33.S44.開(kāi)瓣音 P2 A2 心包摩擦音：1.無(wú) 2.有 雜音：1.無(wú) 2.有 部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)度 傳導(dǎo) 周圍血管征：1.無(wú) 2.大血管槍擊音 3.Duroziez雙重雜音 4.毛細(xì)血管搏動(dòng) 其他：1.無(wú) 2.奇脈 3.交替脈 4.水沖脈 5.脈搏短絀腹部：視診：外形：1.正常 2.膨隆 3.舟狀腹 4.蛙腹 胃型：1.無(wú) 2.有 腸型：1.無(wú) 2.有 腹壁靜脈曲張：1.無(wú) 2.

11、有（方向 ） 手術(shù)疤痕：1.無(wú) 2.有（描述 ） 觸診：1.全腹柔軟 2.腹肌緊張 部位： 壓痛：1.無(wú) 2.有 部位 反跳痛：1.無(wú) 2.有 部位 肝： 膽囊： Murphy征： 脾： 腎： 腹部包塊： 其他： 叩診：肝濁音界：1.存在 2.縮小 3.消失 肝上界：右鎖骨中線 肋間 移動(dòng)性濁音：1.陰性 2.陽(yáng)性 腹水 度 聽(tīng)診：腸鳴音：1.正常 2.亢進(jìn) 3.減弱 4.消失 氣過(guò)水聲：1.無(wú) 2.有 血管雜音：1.無(wú) 2.有 部位： 直腸肛門：1.未查 2.正常 3.異常 外生殖器：1.未查 2.正常 3.異常 脊柱：1.正常 2.畸形（ 凸） 3.壓痛（部位 ）四肢：1.正常 2.關(guān)節(jié)紅腫（部位 ） 3.關(guān)節(jié)強(qiáng)直（部位 ） 4.杵狀指趾 5.肌肉萎縮 6.其他（如關(guān)節(jié)壓痛，肌肉壓痛，肌力等）神經(jīng)系統(tǒng)：1.正常 2.異常 門診及院外重要輔助檢查（包括日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查項(xiàng)目、結(jié)果）： 病史小結(jié)： 初步診斷： 記錄醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 審閱醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分9書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫(kù)烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的