皮膚軟組織擴張期在整形外科的應用

1、皮膚軟組織擴張期在整形外科的應用黃金井 畢文倩畢文倩 年年NeumanNeuman用橡皮球置于乳突皮下，通過導用橡皮球置于乳突皮下，通過導管向其內(nèi)充氣，導致組織擴張，使表面皮膚增加管向其內(nèi)充氣，導致組織擴張，使表面皮膚增加，后因感染而失敗。人們當時沒有認識到這一發(fā)明，后因感染而失敗。人們當時沒有認識到這一發(fā)明的偉大意義。年后，年美國整形外科醫(yī)的偉大意義。年后，年美國整形外科醫(yī)師師RadovanRadovan和生物醫(yī)學工程師和生物醫(yī)學工程師SchulteSchulte首次設計以硅膠首次設計以硅膠制成可控制性擴張器應用于一紋身患者的上臂并獲成制成可控制性擴張器應用于一紋身患者的上臂并獲成功。我國年

2、月試制成功并應用于臨床功。我國年月試制成功并應用于臨床。簡要歷史回顧簡要歷史回顧基本原理皮膚軟組織擴張術是為了組織修復而采皮膚軟組織擴張術是為了組織修復而采用的一種增加局部組織體表面積的機械用的一種增加局部組織體表面積的機械力學過程力學過程有活力的組織能對機械力產(chǎn)生反應，對有活力的組織能對機械力產(chǎn)生反應，對擴張器漸進式的注水擴張誘導細胞有絲擴張器漸進式的注水擴張誘導細胞有絲分裂增加，是皮膚軟組織增加，最大限分裂增加，是皮膚軟組織增加，最大限度的達到美容效果。度的達到美容效果。擴張器的分類擴張器的分類根據(jù)皮膚擴張器的擴張方式不同可分為：可控型根據(jù)皮膚擴張器的擴張方式不同可分為：可控型和自行膨脹型

3、和自行膨脹型根據(jù)擴張器的形狀不同分為：根據(jù)擴張器的形狀不同分為：圓形圓形（包括圓球形（包括圓球形，半球形，橢圓形，圓餅形），半球形，橢圓形，圓餅形），方形方形（包括長方（包括長方形，立方形，冰袋形），形，立方形，冰袋形），腎形腎形（包括大腎形，?。òù竽I形，小腎形，新月形等），腎形，新月形等），圓柱形圓柱形（包括圓柱形，半圓（包括圓柱形，半圓柱形等）柱形等）特殊類型特殊類型：可按特殊部位及特殊需要設：可按特殊部位及特殊需要設計計。擴張器的構成 擴張囊：擴張器的主體部分，主要功能是接受注水擴張囊：擴張器的主體部分，主要功能是接受注水。注射壺：又稱注射閥門，是注水部位，有半球狀，注射壺：又稱注射

4、閥門，是注水部位，有半球狀，乳頭狀，圓盤狀。直徑為乳頭狀，圓盤狀。直徑為cm,cm,由頂蓋，底盤由頂蓋，底盤，防穿刺硬塑片。，防穿刺硬塑片。連接導管：連接注射閥門與擴張囊之間的通道，不連接導管：連接注射閥門與擴張囊之間的通道，不宜過短也不宜過長，長度一般介于宜過短也不宜過長，長度一般介于5-15cm5-15cm，直徑，直徑2 2-3.5mm-3.5mm之間。之間。適應癥1、大面積疤痕、缺損的修復，體表病變?nèi)缂y身、良性腫瘤切除后的創(chuàng)面修復2、頭皮、乳房、耳廓及鼻缺損等器官的再造3、神經(jīng)缺損段的擴張增長后吻合，重建神經(jīng)功能4、提供皮片或預購皮瓣以供移植，等等。凡體表各部需要修復或再造而局部供區(qū)不足

5、時，均可考慮應用。該技術可以以線狀疤痕替代片狀疤痕，縮小疤痕的面積，改善外觀。術前設計1、擴張器選擇根據(jù)擴張皮膚大小以及修復部位形態(tài)與大小，確定擴張器的形狀與大?。侯~-長方形，下頜-馬蹄形，耳-腎形，面部-橢圓、長方形，眶周-新月形，鼻背-三角形，頸部-腎形、香蕉形，軀干-長方形腎形，手指-細長形2、擴張容量 修復1cm2的頭皮缺損需要擴張容量為3.5ml；面經(jīng)部需要4.5-5ml；軀干和四肢的修復擴張容量介于兩者之間。3、擴張區(qū)域 就近原則：供區(qū)與受區(qū)解剖部位越接近，修復后皮膚的色澤質(zhì)地毛發(fā)越匹配。 隱蔽原則：皮瓣轉移時多有輔助切口，埋置時要考慮擴張皮瓣的轉移方式和切口位置擬擴張區(qū)域皮膚血管

6、的走形和來源也是決定擴張器埋置部位的重要因素。4、切口選擇 擴張器植入時切口要根據(jù)擴埋置的部位而定：一般選在正常與病變交界處或病變一側距離交界處1-2cm，遠位埋置選擇隱蔽部位、5 5、擴張器埋植的深度及腔隙的剝離、擴張器埋植的深度及腔隙的剝離頭皮頭皮 帽狀腱膜深面、顱骨骨膜表面帽狀腱膜深面、顱骨骨膜表面額部額部 額肌深面額肌深面面頰部面頰部 皮下組織深面、皮下組織深面、SMASSMAS層淺面層淺面耳后耳后 耳后筋膜淺面耳后筋膜淺面頸部頸部 頸闊肌的淺面或深面頸闊肌的淺面或深面軀干或四肢軀干或四肢 深筋膜的淺面、深筋膜深面肌膜的表面深筋膜的淺面、深筋膜深面肌膜的表面擴張囊埋植的組織腔隙剝離的范

7、圍比擴張囊周邊大擴張囊埋植的組織腔隙剝離的范圍比擴張囊周邊大0.5-1.0cm0.5-1.0cm6、腔隙剝離：擴張器置于供區(qū)設計標記出切口線，擴張器的位置和范圍（比擴張器周邊大0.5-1cm）注射壺的位置。術者熟悉各部位解剖層次，術中應盡量以鈍性剝離為主，剝離盡可能直視下進行。注射壺位置可略淺，以利于術后注射。7、擴張器植入 擴張器植入前應向擴張器內(nèi)注入適量（10-20）生理鹽水，檢查是否滲漏 植入擴張器應平展 注射壺注射面朝上，導管可有彎曲，但不能成銳角，更不能折疊負壓引流管需置于腔隙的最底部。8、切口縫合直視下逐層縫合完成后穿刺注射壺回抽或在注水，證實注射壺沒有翻轉9、注水擴張術后5-7天

8、后開始注水，注水量根據(jù)皮膚表面張力大小而定（約為總量的10%-20%），每45天注水一次，注水約40-60天，進行第二次手術，即切除瘢痕或其他病灶，取出擴張器，采用滑行推進，旋轉或易位皮瓣的方法轉移擴張后的皮瓣至缺損區(qū)，達到修復畸形的目的。并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治、血腫：為早期常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后小、血腫：為早期常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后小時，表現(xiàn)為術區(qū)腫脹，疼痛，皮膚發(fā)緊。發(fā)生原因：時，表現(xiàn)為術區(qū)腫脹，疼痛，皮膚發(fā)緊。發(fā)生原因：解剖層次不清，術中損傷了血管而又止血不完善；切解剖層次不清，術中損傷了血管而又止血不完善；切口小，盲視操作，止血不徹底；面頸部血運豐富，腎口小，盲視操作，止血不

9、徹底；面頸部血運豐富，腎上腺素作用消失后反跳性滲血；未放引流或引流不暢上腺素作用消失后反跳性滲血；未放引流或引流不暢；術后加壓不夠，包扎不牢固；全身有出血傾向等。；術后加壓不夠，包扎不牢固；全身有出血傾向等。2、感染：較為多見尤其在綜合性醫(yī)院，容易發(fā)生院內(nèi)交、感染：較為多見尤其在綜合性醫(yī)院，容易發(fā)生院內(nèi)交叉性感染。發(fā)生原因術前術區(qū)準備不充分或有小的毛叉性感染。發(fā)生原因術前術區(qū)準備不充分或有小的毛囊炎，痤瘡等潛在的感染病灶；術中無菌操作不嚴格囊炎，痤瘡等潛在的感染病灶；術中無菌操作不嚴格，手術器械或擴張器消毒不徹底；切口愈合不良，切，手術器械或擴張器消毒不徹底；切口愈合不良，切口感染向內(nèi)擴散；擴

10、張器或注射壺表面破潰，引起感口感染向內(nèi)擴散；擴張器或注射壺表面破潰，引起感染；注水是消毒不嚴格，注入液體感染或針眼處感染染；注水是消毒不嚴格，注入液體感染或針眼處感染；血中未及時清除導致感染。；血中未及時清除導致感染。3、擴張器外露、擴張器外露 ：比較常見且比較嚴重。原因有：埋置：比較常見且比較嚴重。原因有：埋置擴張器切口過于靠近瘢痕或病灶，而這些部位多為血擴張器切口過于靠近瘢痕或病灶，而這些部位多為血運不佳，組織愈合能力差；邊緣剝離層次過淺；擴張運不佳，組織愈合能力差；邊緣剝離層次過淺；擴張器距離切口過近；皮膚沒有分層縫合。器距離切口過近；皮膚沒有分層縫合。4、擴張器不擴張、擴張器不擴張發(fā)生

11、原因主要為：擴張器質(zhì)量問題，如滲漏或發(fā)生原因主要為：擴張器質(zhì)量問題，如滲漏或接縫處斷裂；操作過程中擴張器被手術器械刺接縫處斷裂；操作過程中擴張器被手術器械刺傷，注入鹽水漏出；擴張器導管呈直角折疊或傷，注入鹽水漏出；擴張器導管呈直角折疊或交叉受壓，無法完成注水操作；擴張囊與注射交叉受壓，無法完成注水操作；擴張囊與注射壺距離太近；擴張囊周圍纖維包膜增生限制擴壺距離太近；擴張囊周圍纖維包膜增生限制擴張。張。肢體遠端水腫肢體遠端水腫 局部顱骨塌陷局部顱骨塌陷注意事項注意事項頭皮是最為理想的擴張器放置部位，對于經(jīng)驗不頭皮是最為理想的擴張器放置部位，對于經(jīng)驗不多的醫(yī)生來講，最初階段最好先在頭皮使用皮膚組織

12、多的醫(yī)生來講，最初階段最好先在頭皮使用皮膚組織擴張技術。頜面頸部解剖復雜，層次繁多，血管神經(jīng)擴張技術。頜面頸部解剖復雜，層次繁多，血管神經(jīng)較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同時由于頸部皮膚收縮性較大，手術后效果也常不理想時由于頸部皮膚收縮性較大，手術后效果也常不理想。需要熟悉解剖結構，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部。需要熟悉解剖結構，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部血管。血管。術前一定要檢查擴張器的質(zhì)量，要準備備用的擴術前一定要檢查擴張器的質(zhì)量，要準備備用的擴張器以防術中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外放置擴張囊的腔張器以防術中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外放置擴張囊的腔隙

13、要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過大以免滑出；不隙要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過大以免滑出；不要用尖利銳器夾持擴張器的部件以防損傷擴張器的要用尖利銳器夾持擴張器的部件以防損傷擴張器的任何部分不得跨越手術切口任何部分不得跨越手術切口拆線盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好拆線盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好在天以上甚至更長時間拆線拆線后不在天以上甚至更長時間拆線拆線后不要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天注水是要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天注水是不要急于求成，要循序漸進開始階段由于不要急于求成，要循序漸進開始階段由于擴張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開，甚至有跌壓擴張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開，甚至有跌壓折角，難以看到注水成果，此時不可急躁，折角，難以看到注水成果，此時不可急躁，要耐心細致，一旦擴張囊完全展開，可適當要耐心細致，一旦擴張囊完全展開，可適當加快注水速度和注水量加快注水速度和注水量皮膚組織擴張器技術適合于各個年齡段，但對皮膚組織擴張器技術適合于各個年齡段，但對于三歲以下的嬰幼兒不適合，這是因為嬰幼兒于三歲以下的嬰幼兒不適合，這是因為嬰幼兒不會配合，難以理性耐受注水時的不可避免的不會配合，難以理性耐受注水時的不可避免的疼痛，吵鬧哭叫而使注水無法進行。疼痛，吵鬧哭叫而使