老年肺炎--(演示)

1、.老年人肺炎老年人肺炎.2021-12-10 發(fā)展中國家發(fā)展中國家60歲歲以上為老年人，以上為老年人，發(fā)達國家發(fā)達國家65歲歲以上為老年人。以上為老年人。 我國目前劃分老年人的通用標準：我國目前劃分老年人的通用標準：45-59歲老年前期歲老年前期60-89歲歲為老年，為老年，90歲以上為長壽歲以上為長壽WHO新的年齡劃分標準：新的年齡劃分標準：44歲以下為青年，歲以下為青年，45-59歲為歲為中年，中年，60-74歲歲為準老年，或稱老年前期，為準老年，或稱老年前期，75-89歲歲為老為老年，年，90歲以上為長壽。歲以上為長壽。.2021-12-10年年總人口總人口（億）（億） 60歲歲人口人口

2、（億）（億） 60歲歲人口人口（%） 65歲歲人口人口（億）（億） 65歲歲人口人口（%） 80歲歲人口人口（億）（億） 80歲歲人口人口（%）200012.71.3110.340.917.130.141.1203015.243.5523.32.4415.980.432.8205015.214.3828.83.3221.816.6.2021-12-10 老年人肺炎是指老年人肺炎是指65歲以上人群所患的肺實質炎癥，包括呼歲以上人群所患的肺實質炎癥，包括呼吸道終末氣道、肺泡、肺間質的炎癥。吸道終末氣道、肺泡、肺間質的炎癥。 肺炎死亡者中，老年人約占肺炎死亡者中，老年人約占80%。 往往是另一種致死

3、疾病的往往是另一種致死疾病的晚期合并癥晚期合并癥 肺炎尸檢中發(fā)現老年患者約占肺炎尸檢中發(fā)現老年患者約占25%-60%，60歲以上尸檢歲以上尸檢中有肺炎者中有肺炎者45% (北京醫(yī)院資料北京醫(yī)院資料)。.2021-12-10Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:271219882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例.2021-12-10Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例高齡增加老年人因肺炎住院比例.老年人肺炎特點老年人肺炎特點 感染重、進展快，易發(fā)生重癥肺炎。 多發(fā)生在原發(fā)基礎疾病之上，可表現為原發(fā)基礎疾病癥狀

4、加重，呼吸系統(tǒng)體征、癥狀不典型。如表現為心動過速、嘔吐、意識障礙等。 混合感染多見，如細菌+病毒，細菌+真菌等，病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優(yōu)勢。 耐藥菌較多，病程較長，可延續(xù)1-2個月炎癥才能吸收。.2021-12-10l免疫功能下降免疫功能下降 l粘膜清除功能減退粘膜清除功能減退 l隱性支氣管吸入增加隱性支氣管吸入增加 l上氣道、口腔情況，用藥情況上氣道、口腔情況，用藥情況 Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251 Palm

5、er LB et al; AJRCCM 2001;164: 464.2021-12-10通氣通氣/灌注灌注: 生理性死腔增加生理性死腔增加。而其血液。而其血液灌注量卻無改變灌注量卻無改變。通氣。通氣-灌注間的灌注間的不平衡致大多數病人不平衡致大多數病人PaO2的減少的減少。肺總彌散能力肺總彌散能力與年齡相關的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失與年齡相關的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在在40歲之后變得最為顯著。歲之后變得最為顯著。年齡似能年齡似能減弱化學感受器減弱化學感受器的功能。對碳酸過多的通氣反應減少的功能。對碳酸過多的通氣反應減少41%。在。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應

6、與肺的機械性能是無關的。老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應與肺的機械性能是無關的。患慢性肺部疾病折磨的老年人患慢性肺部疾病折磨的老年人,減少了通氣功能的機械能力和神經驅動呼減少了通氣功能的機械能力和神經驅動呼吸的能力吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。.2021-12-10 臨床表現臨床表現 ？ .2021-12-10 老年肺炎多發(fā)生于基礎疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現可不典型 常首先出現消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進展快 病變吸收緩慢 較易誤診和漏診.2021-12-10病例組病例組對照組對照組P值值OR值值慢性支氣管炎慢性支氣管炎 2090

7、.0193.75支氣管哮喘支氣管哮喘 730.2202.33既往肺結核病既往肺結核病史史 32170.0122.67既往肺炎住院既往肺炎住院史史 2630.000612.50充血性心力衰充血性心力衰竭竭 960.3721.75腦血管病腦血管病 980.7971.143惡性腫瘤惡性腫瘤 590.1440.50齲齒或牙周疾齲齒或牙周疾病病 28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學志.2007(26)l2:918-921.2021-12-10基礎病基礎病例數（例數（%）冠心病 113例 (68.5%)老年癡呆82例 (49.7%) 神經系統(tǒng)疾病75例 (45.5%) 腦血管疾病16例

8、 (9.7%)帕金森氏病14例 (8.5%)糖尿病71例 (43%)惡性腫瘤50例 (30.3%)孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2008;88 (5):302-306COPD 47例 (28.5%)腎功能不全39例 (23.6%) .2021-12-10l癥狀不典型癥狀不典型-缺乏肺炎特征性表現1 咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等-代之以神經及消化系統(tǒng)非特異癥狀1澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等l體征不典型體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2l實驗室檢查實驗室檢查老年肺炎患者可無白細胞升高，但

9、低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-19142. 孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-78.2021-12-10l“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現和嚴重程度也不成比例確或易變，其臨床表現和嚴重程度也不成比例”1 Berkl在有些情況下

10、，老年肺炎患者的惟一表現可能是在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現可能是“難以難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重解釋的慢性基礎疾病的急性加重”，例如充血性心力衰，例如充血性心力衰竭或竭或COPD的惡化。的惡化。l呼吸急促、心動過速呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現可以是老年肺炎患者的早期表現21.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 .2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914.2021-12-10發(fā)熱92例

11、(55.7%)體溫3875例(45.5%)呼吸道膿性分泌物109例(66.0%)肺部濕羅音81例(49.1%)WBC升高78 (47.2%)N(%)升高97例(58.7%)廣譜抗生素 102例 61.8%胸部X線肺炎53例(32.1%)孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2008;88 (5):302-306.2021-12-10老年肺炎多合并吸入因素老年肺炎多合并吸入因素 60%以上以上存在誤吸存在誤吸通常不伴有任何癥狀通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素吸道是引起老年肺炎的重要危險因素 治療老年肺炎時

12、應對老年患者進行吞咽障礙的篩治療老年肺炎時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現有無存在著誤吸的可能選，及早發(fā)現有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259.2021-12-10發(fā)熱 25例(75%)膿性分泌物 25例羅音 25例WBC升高 13例(39%)胸腔積液 尸檢 10例(30%) 臨床 5例(15%)痰致病菌陽性 27例(81%)痰培養(yǎng)陰性 6例(18%) 孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志孫鐵英等：中華醫(yī)學雜志 2008;88 (5):302-306.2021

13、-12-10 神經源性功能異常 吞咽困難和咳嗽反射減弱 鼻咽部氣道塌陷 意識障礙 醉酒 全麻 腦卒中 昏迷 局部解剖異常 上呼吸道結構異常 OSAHS 食道病變 食管-呼吸道瘺 口腔定植菌的負荷量大 機體免疫狀況低下 天然抵抗力下降 纖毛清除功能下降.2021-12-10草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)微球菌屬微球菌屬奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌卡他莫拉菌嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌專性厭氧菌念珠菌屬念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, F

14、ishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884下鼻甲下鼻甲扁桃體扁桃體蝶竇蝶竇咽鼓管口咽鼓管口會厭軟骨會厭軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂.2021-12-10膈肌膈肌氣管氣管主動脈弓主動脈弓胃胃食管食管環(huán)咽肌環(huán)咽肌(上食道括約肌上食道括約肌)下咽括約肌下咽括約肌 .2021-12-10 誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道的過程被吸入到呼吸道的過程 老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸泌物

15、的隱性誤吸 正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸 有意識障礙的患者在睡眠中有有意識障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生的可能發(fā)生誤吸誤吸誤誤 吸吸.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10吞咽動作吞咽動作.2021-12-10.2021-12-10病原體病原體 30歲歲 3150歲歲 5170歲歲 71歲歲（116例例) (1

16、51例例) (193例例) (150例例)2 值值P值值肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001肺炎克雷伯桿肺炎克雷伯桿菌菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大腸桿菌大腸桿菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原體肺炎支原體 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.00

17、0肺炎衣原體肺炎衣原體 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685劉又寧 等.中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期.2021-12-10 過去非典型病原體主要見于青壯年過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世世紀紀90年代中后期在老年人中呈漸進性增高年代中后期在老年人中呈漸進性增高1 循證醫(yī)學表明：非典型病原體在老年人并不比循證醫(yī)學表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少青壯年少 老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現軍團菌軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎肺炎

18、，且容易發(fā)展為重癥肺炎 須入住須入住ICU的的CAP患者中，患者中，軍團菌軍團菌是重要的病原是重要的病原菌，其中老年人病死率高菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 .2021-12-10衣原體感染率（例/10,000人年）P0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5 5倍倍Gutierrez F. J

19、 Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者.2021-12-10軍團菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出1010倍倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者.2021-12-10Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例 (%).2021-12-10.2021-12-

20、10 治療治療 ？ .2021-12-10 藥物吸收減少藥物吸收減少 胃腸粘膜萎縮胃腸粘膜萎縮 消化道蠕動減消化道蠕動減弱弱 血流及細胞減血流及細胞減少少 胃酸分泌減少胃酸分泌減少 腸道血運減少腸道血運減少汪復. 2004，實用抗感染治療學療效降低療效降低.2021-12-10藥物在體內分布不均藥物在體內分布不均 1.隨著增齡，體內水分和肌肉逐漸減隨著增齡，體內水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。蓄積，半衰期延長。 2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相結合血漿蛋白減少，游離

21、藥物濃度相對增高。對增高。汪復. 2004，實用抗感染治療學.2021-12-10 藥物在體內代謝減慢藥物在體內代謝減慢 肝臟微粒體細胞色素肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。中濃度增加，半衰期延長。汪復. 2004，實用抗感染治療學.2021-12-10 藥物在體內排泄減慢藥物在體內排泄減慢 腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少 排排泄減慢泄減慢 飲水量少藥物排泄少。飲水量少藥物排泄少。 攝入蛋白質少尿呈堿性，堿性藥物攝入蛋白質少尿呈堿性，堿性藥物 （如茶

22、（如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加 藥物蓄積，半衰期延長藥物蓄積，半衰期延長 血藥濃度增高。血藥濃度增高。汪復. 2004，實用抗感染治療學.2021-12-10 嚴格掌握用藥適應征嚴格掌握用藥適應征 合理掌握藥物劑量合理掌握藥物劑量 老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足 盡量避免采用毒副作用強的藥物盡量避免采用毒副作用強的藥物,如氨基糖如氨基糖苷類、萬古霉素等苷類、萬古霉素等 重視藥物相互作用，預防不良反應重視藥物相互作用，預防不良反應 盡量減少藥物品種同時應用盡量減少藥物品種同時應用.2021-12-10l患者特點：患者特點：根據

23、感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡根據感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案?；八劳鑫ｋU性的評估選擇經驗性治療方案。l當地細菌藥敏和流行病學資料：當地細菌藥敏和流行病學資料：根據藥敏結果選擇能夠覆根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。蓋所有致病菌的經驗性治療方案。l起始抗生素治療的劑量及療程：起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。l聯合治療和單藥治療：聯合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所開始選擇

24、的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯合用藥以有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯合用藥以起到協同作用。起到協同作用。.2021-12-10l根據患者免疫狀態(tài)、根據患者免疫狀態(tài)、基礎疾病、臨床表基礎疾病、臨床表現等全面評估，進現等全面評估，進行嚴重程度分級行嚴重程度分級l有無吸入因素有無吸入因素l是否存在特殊病原是否存在特殊病原菌感染的危險因菌感染的危險因l合并多種基礎合并多種基礎疾病疾病l營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良l近期用過抗生素近期用過抗生素l免疫抑制性疾免疫抑制性疾病病l對藥物的耐受對藥物的耐受性性l 主要是肺炎鏈球菌，其主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金次

25、是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等桿菌等l 重度肺炎多合并嗜肺軍重度肺炎多合并嗜肺軍團菌團菌l 有吸入因素時常合并厭有吸入因素時常合并厭氧菌氧菌l 特殊病原菌特殊病原菌lPRSPPRSPl腸桿菌腸桿菌l綠膿桿菌綠膿桿菌l 覆蓋主要致病原覆蓋主要致病原l二代頭孢菌素二代頭孢菌素/內酰內酰胺類（或胺類（或內酰胺酶抑內酰胺酶抑制劑）制劑）/ /單用或聯合大單用或聯合大環(huán)內酯環(huán)內酯l新喹諾酮（如莫西沙星）新喹諾酮（如莫西沙星）l 重癥肺炎要覆蓋軍團菌，重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國我國CAPCAP治療指南推薦使用治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況患者狀況老年老年CAP致病原體致病原體抗生素應用原則抗生素應用原則.2021-12-10門診病人的治療門診病人的治療1、前前3個月中未使用過抗生素：個月中未使用過抗生素： 大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類 多西環(huán)素多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內用過抗生素：個月內用過抗生素： 呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星吉米沙星或左氧氟沙星750mg）