養(yǎng)生館健康調(diào)查(模板)

1、盛佳美養(yǎng)生館養(yǎng)生指導(dǎo)健康調(diào)查表姓 名：職 業(yè)：單位名稱：溫馨提示：本表綜合收集您過去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導(dǎo)師為您量身定制養(yǎng)生方案的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必認真逐項填寫， 確保準確。否則，會影響您的健康和體質(zhì)評估結(jié)果和養(yǎng)生指導(dǎo)方案。我們會妥善保管您的資料，請您放心 ！如您需要，我們的養(yǎng)生指導(dǎo)師會協(xié)助您填寫此表。勝佳美養(yǎng)生館個人基本信息姓名工作單位 文化程度 會員卡號 身份證號 通訊地址性別 職業(yè) 聯(lián)系電話郵編 出生日期婚姻狀況會員級別E- mail 您的飲食習慣和口味：（請選擇以下項目，可多選，在“口”處打）嗜酸甘甜口偏嗜辛辣口偏嗜油膩口偏嗜炙烤口喜飲茶口喜飲咖啡口以上都不是，本人無特殊飲食

2、口味偏嗜酸口偏嗜冷、涼飲口 偏嗜滋補口偏嗜清淡口偏嗜冷、涼食口偏嗜熱食口偏嗜咸口其他特殊口味您的睡眠習慣：（請選擇以下其中1項，在“口”處打）早睡早起口晚睡晚起口早睡晚起口晚睡早起口不規(guī)律口 平均每天睡眠：約 小時；通常每天夜間 時 分開始睡眠生活工作：（請選擇以下其中1項，在“口”處打）忙碌緊張口過于安逸口般平?？隗w育鍛煉/運動：（請選擇以下其中1項，在“口”處打）經(jīng)常運動口一般運動口缺乏運動口吸煙：（請選擇以下其中1項，在“口”處打“，”，吸煙者請?zhí)顚懳鼰熁蚪錈煏r間） 不吸或偶爾吸口經(jīng)常吸口 1包以上口 吸煙 年戒煙一年飲酒：（請選擇以下其中1項，在“口”處打“，”，飲酒者填寫飲酒或戒酒時

3、間） 不飲酒或偶爾飲酒口經(jīng)常飲酒口每天飲酒且量多（半斤以上/天）飲酒 年戒酒 年個人健康信息一、疾病狀況：請根據(jù)既往情況填寫以下內(nèi)容，在符合選項后口打1、您是否通過正規(guī)醫(yī)院檢查、明確知道自己患有某種或某些疾病：是口否口2、您是否一直堅持服藥或其他方法治療疾病：是口 否口3、（限有疾病者填寫）如果現(xiàn)在沒治療，原因是：已經(jīng)治愈了口暫不需治療口不愿或經(jīng)濟困難口其他（請?zhí)顚懀?4、如果您能填寫出現(xiàn)患疾病的名稱，請寫在復(fù)合的項目前打“，”，如有其他癥狀，請在其 他項中填寫。冠心病口 糖尿病口 肺氣月中口慢性肝炎、肝硬化口關(guān)節(jié)病口婦科疾病口高血壓月中瘤其他（請?zhí)顚懀┒?、不適狀態(tài)：請根據(jù)您最近一年的體驗,

4、肺心病口慢性支氣管炎口腦血管疾病動脈硬化口高脂血癥口慢性腎炎口前列腺病口頸腰椎病口在出現(xiàn)的癥狀條目前的編號上打“，”，如有其他癥狀，請在其他項中填寫（1）精神不振、容易感覺疲勞（2）體虛無力（3）睡得不深、易醒（4）多夢（5）難以入睡（6）急躁易怒（7）精神緊張、難以放松（8）焦慮不安（9）頭痛（10）關(guān)節(jié)或肌肉酸痛（11）腰腿酸痛（12）頸肩酸痛（13）記憶力減退（14）抑郁苦悶、壓抑感 （15）悲傷易哭（16）情緒低落、對食物缺乏興趣（17）大便秘結(jié)（18）其他1、上述18項表現(xiàn)中，您認為最困擾您的不適問題有哪個或哪些 有，請?zhí)顚懽畈贿m的癥狀（限填12個，不超過2個）：難以分辨哪個癥狀是最

5、困擾您的問題：2、總體來說，近一年內(nèi)，上述不適或問題經(jīng)常出現(xiàn)，反復(fù)、持續(xù)存在的總時間：偶爾口時間段，一周左右口1周一1月左右口13個月口36個月口6個月以上口3、上述不適或問題對您工作、生活、學習等的影響：基本無影響口影響小口影響較大口嚴重影響口4、您對自己的健康狀況的判斷：基本健康口亞健康狀態(tài)口疾病口三、重點感覺信息：請根據(jù)您近一年的情況，選擇一下符合自己的選項，并在“口”打請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題1 .您精力充沛嗎2 .您工作效率降低了嗎3 .您容易疲乏困倦嗎4 .您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）、心慌嗎5 .您容易頭痛嗎6 .您容易頭暈或站起時眩暈嗎7 .您常喜歡安靜、懶得說

6、話（喜靜懶言）嗎8 .您常說話聲音低弱無力嗎9 .您容易忘事（健忘）嗎10 .您容易注意力不集中嗎11 .您比以前反應(yīng)減慢了嗎12 .您常感到悶悶不樂、情緒低沉、感情脆弱嗎13 .您容易精神緊張、焦慮不安、感到害怕嗎14 .您容易急躁發(fā)怒嗎15 .您常脅肋部或乳房脹痛嗎16 .您常感到胸腹部痞悶（脹滿不舒服）嗎17 .您常感到腰腿酸軟嗎18 .您常感到身上怕熱或手腳心發(fā)熱嗎19 .您常手足麻木嗎20 .您容易胃院部、背部或腰膝部、手腳怕冷嗎21 .您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空調(diào)、電扇等）嗎22 .您比別人容易患感冒嗎23 .您稍一活動就容易出虛汗嗎24 .您睡覺愛出汗嗎25 .您容易出粘汗

7、（汗出粘膩不爽）嗎請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題26 .您常手腳心出汗嗎27 .您容易過敏嗎，包括藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)等28 .您皮膚容易引起尊麻疹（風團、風疹塊、風疙瘩）及抓痕嗎29 .您的皮膚容易出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎30 .您面部兩飄潮紅或偏紅嗎31 .您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎32 .您易生座瘡或者瘡痔嗎33 .您容易有黑眼圈嗎34 .您身上有月中塊、結(jié)節(jié)嗎35 .您感到口唇發(fā)干或口干喝水多嗎36 .您咽喉部有異物堵塞感嗎37 .您常感到口苦或嘴里有異味嗎38 .您嘴里常有粘粘的感覺嗎39 .你容易食欲不振嗎40 .您受涼、進冷食容易腹瀉、拉肚子嗎41 .您容

8、易失眠、多夢嗎42 .您容易大便稀酒嗎（大便不成形）嗎43 .您容易大便粘滯不爽、有解不盡的感覺嗎44 .您容易便秘或大便干燥嗎45 .您夜尿次數(shù)多（大于2次/夜）或尿量多、尿色清（淡）嗎46 .您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎47 .你的陰囊潮濕多汗嗎（限男性回答）48 .您小便尿頻、尿流不暢、尿不盡嗎（限男性回答）49 .您性欲減退了嗎（限小于 60歲成年人回答）50 .您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎（限女性回答）51 .您月經(jīng)不調(diào)（先后不定、時多時少）嗎（限絕經(jīng)期前女性）52 .您應(yīng)變能力強，能適應(yīng)外界環(huán)境各種變化嗎請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題53 .您是喜歡吃（喝）熱的東西嗎

9、54 .您有心煩意亂的感覺嗎55 .您感到眼睛干澀嗎56 .您掉頭發(fā)多嗎57 .您覺得情緒空虛低落，對事物缺乏興趣嗎58 .您覺得人際關(guān)系緊張嗎盛佳美養(yǎng)生館養(yǎng)生評估報告 目前受檢者的體形屬于：瘦形口中間型口肥形口 測量或詢問獲得受檢者以下數(shù)據(jù)（測血壓前應(yīng)注意休息片刻，保持平靜身高： cm; 體重： kg; 脈搏： 次/分血壓（高壓/低壓）：/mmHg,MBI: 問診情況：寒熱：但寒不熱口但熱不寒口惡寒發(fā)熱口寒熱往來口長期低熱口午后潮熱口夜半發(fā)熱口其他汗液：無汗口 出汗口 自汗口 盜汗口半身汗出口顫汗口手足心出汗口其他疼痛：部位：頭痛口胸痛口頸部口兩脅口腹部口四肢口 背部口性質(zhì)：刺痛口脹痛口絞痛

10、口冷痛口灼痛口痛處不定口其他睡眠：失眠口嗜睡口多夢口睡中易醒口正?？?其他飲食口味：口渴多飲口口渴不多飲口喜熱口喜冷口多食口少食口偏食口嗜酸口嗜甜口嗜油膩口嗜咸口口苦口口甜口口淡口口酸口口咸口口臭口其他大小便：便秘口水樣便口大便稀?？谛”泓S口小便下青長口尿頻口尿急口尿痛口小便短赤口小便/、暢口夜尿頻多 其他經(jīng)帶孕產(chǎn)史：周期：月經(jīng)：經(jīng)量過多口經(jīng)量過少口月經(jīng)提前口月經(jīng)延后口經(jīng)色深口經(jīng)色淺口有血塊其他帶下：色黃口 黏稠口 水樣口 有異味口量多口陰道干澀口外陰瘙癢口其他孕產(chǎn)情況：孕 產(chǎn)既往病史：現(xiàn)病史： 家族史： 望診情況：舌質(zhì)：顏色 舌淡白口 舌紅口 舌絳口 暗紅口 邊尖紅口淡紅口 青紫口 其他形狀胖口 瘦口 嫩口邊有齒痕口裂紋口芒刺口伴有淤斑淤點口舌下靜脈曲張其他動態(tài)強硬口顫動口痿軟口吐弄口其他舌苔：顏色白口黃口灰口 黑口性狀薄口厚口 膩口 潤口 燥口 腐口 剝落口水滑口 干口少/無口其他 切診情況平脈口 浮脈口 沉脈口 遲脈口數(shù)脈口 細脈口弱脈口虛脈口緩脈口濡脈口弦脈口 滑脈口澀脈口短脈口緊脈口其他初步印象判斷受檢者的體質(zhì)類形（可選擇單項或多項）平和質(zhì)口氣血虛質(zhì)口陽虛質(zhì)口陰虛質(zhì)