2020年人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單

1、.人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單(2020 年)The role of the contract is to protect the legitimate rights of both parties and to ensure that the legitimate rights and interests of the state, collective and individual are not( 合同范本 )甲方： 乙方： 日期： 精品合同 / Word 文檔 / 文字可改;實(shí)用范本 | DOCUMENT TEMPLATE保險(xiǎn)合同 人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單(2020 年)說明：本合同書起到

2、作用是保護(hù)當(dāng)事人雙方的正當(dāng)權(quán)利，保證國(guó)家、集體和個(gè)人的合法權(quán)益不受損害，如適合使用，可以下載后直接打印。人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單（參考文本） 附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼no： 附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no：公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍ｓw檢 免體檢第 16 頁(yè) 第一部分1主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥）主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：2被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號(hào)碼：性別： 出生日期： 年 月日年齡：民族： 未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫） 住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編：若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?投保人姓名

3、： 身份證號(hào)碼：性別：出生日期： 年 月 日年齡：民族： 未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫） 住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）： （辦）： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編：4受益人姓名 性別 身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)受益份額住所郵編聯(lián)系電話人關(guān)系 受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。5附加險(xiǎn)名稱保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi)（1）意外傷害保險(xiǎn)特約（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金意外傷害醫(yī)療津貼（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約（5） （6）6保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：￥（）7付款方式：現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)帳自行交納8特

4、別約定第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保 險(xiǎn)人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí) 填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人1工作單位名稱：1工作單位名稱：2過去二年平均年收入元。2過去二年平均年收入 元。3身高 厘米；體重 公斤。3身高 厘米；體重 公斤。關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人是 否是 否4是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ 5是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 6有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證？ 7是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ 8是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ 9過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)

5、效時(shí)是否曾被拒絕、 延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？10是否服食任何成癮藥物或吸毒? 11（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸 年，每天 支。 （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸 年，每天 支。 于 年，因?yàn)?停止吸煙。 （3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲 年，每日 酒 （種類）， （數(shù)量）。12最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在 需施行手術(shù)的疾?。浚?）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治 療？是否住院或手術(shù)？（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？13過去 10 年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ 14過去 10 年內(nèi)是否患有

6、下列疾病？（1）冠心博心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟博肺源性心臟博 先天性心臟博心肌博高血壓（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲 癇 精神博酒精中毒（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié) 核（4）萎縮性胃炎 潰瘍博潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽襄炎（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 （6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾博角膜疾博青光眼 中耳炎 （7）癌 內(nèi)芽腫 白血博腫瘤 息肉 先天性疾博 遺傳性疾博地方博（8）糖尿博膠原性疾博貧血癥 紫癜博甲狀腺博 風(fēng)濕博藥物過敏 職業(yè)博艾滋博hiv 抗體陽(yáng)性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾博闌尾炎（9）是否有上述（1）（8）以外的疾

7、病或受傷？ 15過去 5 年內(nèi)是否接受過以下檢查？ x 光 心電圖 b 超 ct 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查16是否有下列身體殘疾、功能障礙？（1）視力、聽力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 功能障礙1716 歲以上女性：目前是否懷孕，如是，懷孕 周。 過去 5 年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 等婦科疾病？是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ 18直系親屬中是否有患過結(jié)核博肝炎、肝硬化、糖尿博腎博心臟博中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、 精神博癌癥、遺傳博艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv 抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？說明：（以上 418）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 聲明與授權(quán)：1本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。2本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)