XX市新型研發(fā)機(jī)構(gòu)備案申報(bào)書【模板】

1、XX 市新型研發(fā)機(jī)構(gòu)備案申報(bào)書 申請機(jī)構(gòu)名稱： 機(jī)構(gòu)名稱須與運(yùn)營實(shí)體名稱一致） 運(yùn)營實(shí)體（蓋章）：推薦部門（蓋章）：申請時(shí)間：XX 市科學(xué)技術(shù)局二一九年制目錄一、XX市新型研發(fā)機(jī)構(gòu)備案申報(bào)書1. 研究院簡介第* 頁2. 基本情況表第* 頁3. 孵化企業(yè)清單第 * 頁4. 引進(jìn)企業(yè)清單第* 頁5. 機(jī)構(gòu)創(chuàng)新活動情況第* 頁二、附件（原始材料）1. 公司營業(yè)執(zhí)照第* * 頁2. 公司章程、持股平臺章程、代持協(xié)議等能反映人才團(tuán)隊(duì)持股情況 （所有持股人姓名，持股金額和比例）的材料第* 頁3. 依托國家級科研平臺的證明材料第* 頁（ 1）國家有關(guān)部門 （科技部、國家發(fā)改委、工信部、教育部等）對科 研平臺

2、的認(rèn)定文件；（2）共建協(xié)議。共建協(xié)議中有依托的國內(nèi)知名高校院所、 行業(yè)龍頭企 業(yè)之國家級科研平臺或境外知名高校院所、知名跨國公司之高水平研 發(fā)平臺以及依托的高水平研發(fā)平臺相關(guān)人才團(tuán)隊(duì) （具體到人）等內(nèi)容。 共建協(xié)議簽約方須有新型研發(fā)機(jī)構(gòu)依托的高水平研發(fā)平臺所屬的法 人單位，高校院所簽約的須為高校院所本級或高校院所本級書面授權(quán) 的部門；（ 3 ）共建協(xié)議中無上述內(nèi)容的，需提供國內(nèi)科研平臺所屬法人單位 （或書面委托單位）蓋章的同意書（須有支持 xxx 人才團(tuán)隊(duì)依托 xxx國 家級平臺參與 xxx 新型研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容） ，或境外高水平研發(fā)平臺 相關(guān)負(fù)責(zé)人簽署的同意書等書面證明材料；（4）國家級科

3、研平臺簡介（網(wǎng)站截圖或者官方文件等）。4. 依托科研平臺核心團(tuán)隊(duì)人員持有股份的，提供持股人員在依托科研 平臺中的職務(wù)證明第* 頁5. 專職人員勞動合同、工資流水、社保繳納憑證第* 頁6. 職業(yè)經(jīng)理人聘用證明材料、個人履歷相關(guān)證明材料第* 頁7. 建設(shè)投入（已發(fā)生研發(fā)費(fèi)用、自有和租賃或委托管理等可支配使用 的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及租賃費(fèi)）的證明材料第* 頁（1）研發(fā)費(fèi)用支出列表及主要發(fā)票； （2）儀器設(shè)備的租賃、采購合同及主要發(fā)票； （3）房屋裝修合同、租賃協(xié)議及相關(guān)發(fā)票。8. 當(dāng)前和正式研發(fā)、辦公場所證明材料（協(xié)議等）第* 頁9. 園區(qū)與新型新發(fā)機(jī)構(gòu)所簽合同或協(xié)議第* 頁10. 機(jī)構(gòu)設(shè)立的專

4、項(xiàng)資金的協(xié)議、合同、批文、銀行賬單等，擬備案機(jī) 構(gòu)引進(jìn)項(xiàng)目的證明材料（如有）第* 頁11. 在研項(xiàng)目計(jì)劃書 /申報(bào)書、立項(xiàng)證明、協(xié)議、合同等（包括獨(dú)立研 發(fā)項(xiàng)目和合同科研項(xiàng)目）第* 頁12. 已取得的縱向和橫向合同到賬經(jīng)費(fèi)的發(fā)票、銀行進(jìn)賬單等證明材料第 * 頁13. 已孵化、引進(jìn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照（引進(jìn)企業(yè)還需提供原注冊地營業(yè)執(zhí) 照或注銷證明）、公司章程、銷售收入、高企認(rèn)定證書（如有）及 體現(xiàn)孵化、引進(jìn)企業(yè)與機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的證明材料第* 頁14. 園區(qū)的投入以及來自政府、區(qū)（園區(qū)）訂單的證明材料第* 頁三、附件（承諾材料）第* 頁XXX 研究院簡介一、基本信息（請按格式填寫）南京 XXX 研究院 ,運(yùn)

5、營實(shí)體為南京 XXX研究院有限公司， 201X 年X月X日注冊，注冊資金 XXX萬元，法人代表 XXX ，注冊 地在南京 XX高新區(qū)（不在 15 個高新區(qū)的寫區(qū)（園區(qū)）。人才團(tuán)隊(duì)成員為 A 、B、C等共X人，其中 XX為管理團(tuán)隊(duì) 核心成員， X和XX 為技術(shù)團(tuán)隊(duì)核心成員， 技術(shù)團(tuán)隊(duì)核心成員中 X 為XXX重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 XX職務(wù)（研究院技術(shù)依托平臺）， XX 為XXX 重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 XX職務(wù)；管理團(tuán)隊(duì)核心成員中 XX為XXX公司 XX職 務(wù)，運(yùn)營公司股東分別為： XX、XX，分別持有 XX% 、XX% 的股份。股東出資均為現(xiàn)金出資。 其中人才團(tuán)隊(duì)成員 XX、XX 、 XX、XX和XX分別直接持有運(yùn)營

6、公司 X% 、X% 、X% 、X%和X% 的股份， XX 、XX 、XX 、XX和XX通過 XX持股平臺持有運(yùn)營公司 X% 、 X% 、 X% 、 X%和X%的股份， XX通過 XX代持，持有運(yùn)營 公司 X%的股份， 合計(jì)持有運(yùn)營公司 XX% 的股份。依托科研平臺 核心團(tuán)隊(duì)人員持有股份的人員為 XX 、XX和XX，XX在依托科研 平臺中任 XXX職務(wù)， XX在依托科研平臺中任 XXX職務(wù)。運(yùn)營公 司股權(quán)結(jié)構(gòu)和人才團(tuán)隊(duì)持股情況如表 1所示。機(jī)構(gòu)與 XX大學(xué)國家 XXX 重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或工程技術(shù)研究中心或 其它等（技術(shù)依托方）建立共建合作關(guān)系，正式辦公和科研場 所共計(jì) XXX 平方米，位于 XXX（地

7、址） ，目前辦公地址在 XXX， 面積為 XXX 平方米， 計(jì)劃 X年X月搬入正式辦公和科研場所。 目 前擁有 XX臺套研發(fā)設(shè)備， 設(shè)備原值 XXX 萬元。機(jī)構(gòu)擁有專職研 發(fā)人員 XX人。機(jī)構(gòu)成立以來合同科研到帳收入 XXX 萬元，在研 在孵項(xiàng)目 XX個。共孵化引進(jìn)企業(yè) XX 家，其中孵化企業(yè) XX家， 引進(jìn)企業(yè) XX家，詳見表 6、表7 。孵化企業(yè)中 A公司主要從事 XXXX ，公司成立于 201X 年X月 X日，注冊資金 XXX 萬元，機(jī)構(gòu)以 XX出資，持有公司 XX%股份， 機(jī)構(gòu)核心團(tuán)隊(duì)成員 XX以XX出資，持有公司 XX% 股份。 B公司主 要從事 XXXX ，公司成立于 201X 年

8、X月X日，注冊資金 XXX萬元， 機(jī)構(gòu)以 XX出資，持有公司 XX% 股份，機(jī)構(gòu)核心團(tuán)隊(duì)成員 XX以XX 出資，持有公司 XX% 股份。引進(jìn)企業(yè)中 C公司主要從事 XXXX ，公司成立于 201X 年X月 X日，注冊資金 XXX 萬元，機(jī)構(gòu)以 XX出資，持有公司 XX%股份， 機(jī)構(gòu)核心團(tuán)隊(duì)成員 XX以XX出資，持有公司 XX% 股份； D公司主 要從事 XXXX ，公司成立于 201X 年X月X日，注冊資金 XXX萬元，機(jī)構(gòu)以 XX出資，持有公司 XX% 股份，機(jī)構(gòu)核心團(tuán)隊(duì)成員 XX以XX出資，持有公司 XX% 股份。表 1 人才團(tuán)隊(duì)持股列表序 號團(tuán)隊(duì)成 員出資額和 占股比例在新型研發(fā)機(jī) 構(gòu)中

9、的職務(wù)在依托平臺 中的職務(wù)其他職 務(wù)聯(lián)系 方式持有方式1團(tuán)隊(duì)成員1XXX萬 元， 15%法人XXX中心主 任XXX大 學(xué)教授直接出資或通過XX持股平臺持 有： 0.3 ×0.5=0.15 ，或通 過XX 代持2團(tuán)隊(duì)成員2XXX萬 元， 9%總經(jīng)理XXX中心核 心團(tuán)隊(duì)成員XX公司 總經(jīng)理3團(tuán)隊(duì)成員3XXX萬 元， 6%4團(tuán)隊(duì)成員4XXX萬 元， 24%5團(tuán)隊(duì)成員5XXX萬 元， 6%合計(jì)60%表 2 專職人員情況表序 號姓名學(xué)歷崗位性質(zhì)職務(wù)入職時(shí)間勞動合同發(fā)放工 資月數(shù)繳納社保1研發(fā) / 管理有/無是/否2注：表 2所指專職人員為與研究院運(yùn)營公司簽有正式勞動合同并由研究院繳納社保人員表

10、 3 職業(yè)經(jīng)理人情況表序號姓名職務(wù)入職時(shí)間相關(guān)主要履歷1表4 基金情況基金名稱設(shè)立時(shí)間基金規(guī)模出資方出資額基金投資情況表 5 主要儀器設(shè)備清單序號名稱設(shè)備原值采購/ 租賃產(chǎn)權(quán)單位所在單位購買/ 租賃時(shí)間1研究院 /XX 大 學(xué) /XX 公司2合計(jì)/表 6 孵化企業(yè)清單序號企業(yè) 名稱注冊 時(shí)間注冊資 本（萬 元）機(jī)構(gòu)持有 股份和出 資方式核心團(tuán)隊(duì) 成員持有 股份和出 資方式是否 被認(rèn) 定為 高企主營業(yè) 務(wù)領(lǐng)域累計(jì)收 入（萬 元）累計(jì)稅 收（萬 元）12合計(jì)/表 7 引進(jìn)企業(yè)清單序號企業(yè) 名稱注冊時(shí)間注冊資 本（萬 元）機(jī)構(gòu)持 有股份 和出資 方式核心團(tuán)隊(duì) 成員持有 股份和出 資方式是 否 被 認(rèn)

11、 定為高企主營業(yè)務(wù)原注冊地累計(jì)收入（萬元）12合計(jì)/、基本情況申報(bào)單位 （按營業(yè)執(zhí)照）成立日期（按營業(yè)執(zhí)照）年月日注冊資金萬元注冊資金到位額萬元統(tǒng)一社會信用代碼機(jī)構(gòu)性質(zhì)（單選）企業(yè) 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)技術(shù)領(lǐng)域（只能填寫大寫字母，最多填寫三項(xiàng)）A.軟件 B.信息服務(wù) C.集成電路及電子元器件 D. 網(wǎng) 絡(luò)與通信 E.計(jì)算機(jī)設(shè)備與終端F. 顯示技術(shù)及產(chǎn)品G.生物醫(yī)藥 H.生態(tài)與環(huán)境 I. 新能源 J.新材料 K. 醫(yī)療器械 L. 醫(yī)療衛(wèi)生 M. 農(nóng)業(yè)與海洋 N.先進(jìn)制造與裝備O.交通與城建 P.其他依托高校 /院所依托的科研平臺（寫全稱）認(rèn)定的國家部門依托學(xué)科學(xué)科層次研發(fā)類型（只能填寫大寫字母，

12、最多填寫三項(xiàng)） A. 基礎(chǔ)研究 B. 應(yīng)用研究 C.試驗(yàn)發(fā)展 D. 技術(shù)孵化 E.技術(shù)服務(wù) F.企業(yè)孵化法定代表人姓名職務(wù)身份證號單位負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)手機(jī)聯(lián)系人 注 1姓名職務(wù)手機(jī)電話QQ微信單位注冊地址目前辦公地址（具體到門牌號碼）人員情況總?cè)藬?shù)人其中專職研發(fā)人員數(shù) 注2人高級職稱人博士學(xué)歷人碩士學(xué)歷人獲得省級以上資助人才人外籍人才數(shù)人其中持股人數(shù)人諾獎人數(shù)人其中持股人數(shù)人院士人中國院士人其中持股人數(shù)人外籍院士人其中持股人數(shù)人投入和基礎(chǔ)條件情況累計(jì)投入 注3萬元其中已發(fā)生研發(fā)費(fèi)用萬元區(qū)（園區(qū) ）投入的資金萬元其中項(xiàng)目資金萬元其中運(yùn)營經(jīng)費(fèi)萬元區(qū)（園區(qū) ）在其它方面的投 入萬元其中設(shè)備原值萬元其中

13、房屋萬元來自政府、區(qū)（園區(qū)）的訂單金額萬元辦公和科研場所面積 注5平方米儀器設(shè)備原價(jià)總值 注4萬元萬元以上儀器設(shè)備數(shù)臺套上年度機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)情況 注 6（2018年 1月 1 日前 注冊成立的機(jī)構(gòu) 填寫 ）機(jī)構(gòu)總收入（萬元）其中研發(fā)等科技 服務(wù)收入 注7 （萬 元）研發(fā)等科技服務(wù)收入占總收入比例%股權(quán)投資收益萬元股權(quán)投資收益收入占總收入比例%研發(fā)支出總經(jīng)費(fèi)萬元研發(fā)支出總經(jīng)費(fèi)占營業(yè)收入比例%成立至今機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)情況 注 8 （2018年 1月 1 日后 注冊成立的機(jī)構(gòu) 填寫 ）機(jī)構(gòu)總收入萬元其中研發(fā)等科技 服務(wù)收入萬元研發(fā)等科技服務(wù)收入占總收入比例%股權(quán)投資收益萬元股權(quán)投資收益收入占總收入比例%研發(fā)支出總

14、經(jīng)費(fèi)萬元研發(fā)支出總經(jīng)費(fèi)占營業(yè)收入比例%專利情況 注 9專利申請數(shù)件其中發(fā)明專利數(shù)件PCT專利數(shù)件專利授權(quán)數(shù)件其中發(fā)明專利數(shù)件PCT專利數(shù)件孵化企業(yè)清單序號企業(yè) 名稱注冊 時(shí)間注冊資本（萬元）機(jī)構(gòu)持有 股份和出 資方式核心團(tuán)隊(duì) 成員持有 股份和出 資方式是否被 認(rèn)定為 高企主營業(yè) 務(wù)領(lǐng)域累計(jì)收 入（萬 元）累計(jì)稅 收（萬 元）12合計(jì)/三、引進(jìn)企業(yè)清單序號企業(yè)名稱注冊時(shí)間注冊資 本（萬 元）機(jī)構(gòu)持 有股份 和出資 方式核心團(tuán)隊(duì) 成員持有 股份和出 資方式是否被認(rèn) 定為高企主營 業(yè)務(wù)原注冊 地累計(jì)收 入（萬 元）123合計(jì)/四、機(jī)構(gòu)創(chuàng)新活動情況（限 1000 字以內(nèi)）1. 組織架構(gòu)及運(yùn)行機(jī)制（包括

15、人才激勵機(jī)制、開放運(yùn)行機(jī)制、服務(wù) 模式等）。2. 研發(fā)及中試平臺建設(shè)計(jì)劃3. 投資計(jì)劃4. 特色工作五、有關(guān)附件（一）原始材料（復(fù)印件）1. 公司營業(yè)執(zhí)照。2. 公司章程、持股平臺章程、代持協(xié)議等能反映人才團(tuán)隊(duì)持股情況 （所有持股人姓名，持股金額和比例）的材料。3. 依托國家級科研平臺的證明材料：（1）國家有關(guān)部門（科技部、國家發(fā)改委、工信部、教育部等）對 科研平臺的認(rèn)定文件；（2）共建協(xié)議。共建協(xié)議中有依托的國內(nèi)知名高校院所、行業(yè)龍頭 企業(yè)之國家級科研平臺或境外知名高校院所、知名跨國公司之高水平研 發(fā)平臺以及依托的高水平研發(fā)平臺相關(guān)人才團(tuán)隊(duì)（具體到人）等內(nèi)容。 共建協(xié)議簽約方須有新型研發(fā)機(jī)構(gòu)

16、依托的高水平研發(fā)平臺所屬的法人單 位，高校院所簽約的須為高校院所本級或高校院所本級書面授權(quán)的部門；（ 3）共建協(xié)議中無上述內(nèi)容的， 需提供國內(nèi)科研平臺所屬法人單位 （或書面委托單位）蓋章的同意書（須有支持 xxx人才團(tuán)隊(duì)依托 xxx 國家 級平臺參與 xxx 新型研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容） ，或境外高水平研發(fā)平臺相關(guān) 負(fù)責(zé)人簽署的同意書等書面證明材料；（4）國家級科研平臺簡介（網(wǎng)站截圖或者官方文件等）。4. 依托科研平臺核心團(tuán)隊(duì)人員持有股份的，提供持股人員在依托科 研平臺中的職務(wù)證明。5. 專職人員勞動合同、工資流水、社保繳納憑證。6. 職業(yè)經(jīng)理人聘用證明材料、個人履歷相關(guān)證明材料。7. 建設(shè)投入（

17、已發(fā)生研發(fā)費(fèi)用、 自有和租賃或委托管理等可支配使用 的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及租賃費(fèi)）的證明材料：（1）研發(fā)費(fèi)用支出列表及主要發(fā)票；（2）儀器設(shè)備的租賃、采購合同及主要發(fā)票；（3）房屋裝修合同、租賃協(xié)議及相關(guān)發(fā)票。8. 當(dāng)前和正式研發(fā)、辦公場所證明材料（協(xié)議等）。9. 區(qū)（園區(qū)）與新型新發(fā)機(jī)構(gòu)所簽合同或協(xié)議。10. 機(jī)構(gòu)設(shè)立的專項(xiàng)資金的協(xié)議、合同、批文、銀行進(jìn)賬單等，擬備 案機(jī)構(gòu)引進(jìn)項(xiàng)目的證明材料（如果有）。11. 在研項(xiàng)目計(jì)劃書 / 申報(bào)書、立項(xiàng)證明、協(xié)議、合同等（包括獨(dú)立 研發(fā)項(xiàng)目和合同科研項(xiàng)目）12. 已取得的縱向和橫向合同到賬經(jīng)費(fèi)的發(fā)票、 銀行進(jìn)賬單等證明材 料。13. 已孵化、 引進(jìn)

18、企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照 （引進(jìn)企業(yè)還需提供原注冊地營業(yè) 執(zhí)照或注銷證明） 、公司章程、 銷售收入、高企認(rèn)定證書 （如果有） 及體 現(xiàn)孵化、引進(jìn)企業(yè)與機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的證明材料等。14. 區(qū)（園區(qū)）的投入以及來自政府、區(qū)（園區(qū)）訂單的證明材料。注：佐證材料應(yīng)簡明扼要，并加蓋機(jī)構(gòu)公章（二）承諾材料1. 區(qū)（園區(qū)）對申報(bào)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書2. 機(jī)構(gòu)對申報(bào)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書3. 機(jī)構(gòu)對未來三年內(nèi)團(tuán)隊(duì)持股人員不少于 15人、核心科技人員個人 持股比例原則上不超過總股本的 15% ，涉及股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整，應(yīng)經(jīng)平臺公 司董事會同意的承諾。4. 機(jī)構(gòu)對三年內(nèi)專職研發(fā)人員占比達(dá)到 30 的承諾。5. 機(jī)構(gòu)對未來三年內(nèi)累計(jì)

19、投入不少于 3000 萬元，包括已發(fā)生研發(fā)費(fèi) 用、自有和租賃或委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及 租賃費(fèi)等，其中已發(fā)生研發(fā)費(fèi)用、自有和租賃或委托管理等可支配使用 的儀器設(shè)備原值不少于 2000 萬元的承諾。6. 機(jī)構(gòu)對未來三年后每年的縱向、橫向合同科技服務(wù)到賬收入合計(jì) 不少于 200萬元的承諾。7. 機(jī)構(gòu)對未來 5年內(nèi)自主孵化和外部引進(jìn)科技型企業(yè)不少于 30 家的 承諾。19申報(bào)單位信用承諾書本單位承諾嚴(yán)格遵守國家、 省和市相關(guān)規(guī)定和本通知要求， 為項(xiàng)目實(shí)施提供承諾的條件。承諾所提供申報(bào)資料真實(shí)可靠， 無編報(bào)虛假預(yù)算、篡改單位財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)等失 信造假行為。本單位承諾如

20、有失實(shí)或失信行為，愿意承擔(dān)以下責(zé)任：1取消申報(bào)審核資格；2撤銷并收回市撥經(jīng)費(fèi)；3記入不良信用記錄，接受相應(yīng)處理； 4其它相關(guān)法律責(zé)任等。經(jīng)辦人（簽字）：法人代表（簽字）：單位（公章）：年月日主管部門信用承諾書按照國家、 省和市相關(guān)規(guī)定及本通知要求， 我們對該申請進(jìn) 行了認(rèn)真審核，并承諾如下：1該單位提交的申報(bào)資料完整齊全、真實(shí)有效，該單位無 不良信用記錄，符合申報(bào)資格要求；2本主管部門在審核過程中，切實(shí)履行了主管部門管理職 責(zé)，公平公正， 無有償服務(wù)、 違規(guī)推薦、 審核不嚴(yán)等失信違規(guī)行 為；3如有失實(shí)或失信、違規(guī)行為，本部門將追究相關(guān)人員責(zé)任，承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。經(jīng)辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：單位（公章）：年 月 日有關(guān)持股平臺的承諾書人才通過持股平臺持有機(jī)構(gòu)股份的機(jī)構(gòu)填寫）本公司承諾： XXX 持