《市醫(yī)療保險管理局工作總結(jié)暨工作打算》

1、市醫(yī)療保險管理局工作總結(jié)暨工作打算xxxx年，xx市醫(yī)保經(jīng)辦工作在x市醫(yī)保局的關(guān)心和指導(dǎo)下，在市委、市政府和市人社局的領(lǐng)導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)貫徹落實黨的十九大精神和x省委十一屆三次全會、x市委十三屆三次全會精神，緊緊圍繞“夯實一個基礎(chǔ)，實施兩項制度，推進三項試點，探索支付方式四項改革，完善五項機制”的總體思路，堅守基本制度，完善管理服務(wù)，強化基金監(jiān)督，不斷深化醫(yī)療保險改革創(chuàng)新?，F(xiàn)將xxxx年醫(yī)療、工傷、生育和長期照護保險經(jīng)辦管理工作情況暨xxxx年工作打算匯報如下。一、主要工作及亮點特色（一）醫(yī)保基金基本情況一是圓滿完成征收工作目標(biāo)任務(wù)。截至目前，全市參加xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)共計xx.

2、xx萬人，參保率達xx.xx%，其中，成年人參保xx.xx萬人，學(xué)生兒童參保xx.xx萬人，圓滿完成征收工作目標(biāo)任務(wù)。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員中，參加基本高檔人數(shù)xx.xx萬人，占成人參?？?cè)藬?shù)xx.xx%；參加大病醫(yī)療互助補充保險人數(shù)xx.xx萬人，占成人參保總?cè)藬?shù)xx.xx%，有效鞏固了基本醫(yī)療保險“提檔擴面”參保改革工作成效。二是各項醫(yī)?；饟芨兜轿?。截至目前，共向全市xxx家定點醫(yī)療機構(gòu)（含門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和xxx家定點零售藥店以及各參保單位和個人醫(yī)保待遇支付xxxxxx.xx萬元。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診刷卡和住院費用報銷xxx.xx萬人次，基金支付xxxx

3、x.xx萬元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診和住院費用報銷xxx.xx萬人次，基金支付xxxxx.xx萬元；大病醫(yī)療互助補充保險報銷xx.xx萬人次，基金支付xxxx.xx萬元；工傷保險報銷x.xx萬人次，基金支付xxxx.xx萬元；生育保險報銷x.xx萬人次，基金支付xxxx.xx萬元。（二）內(nèi)外齊發(fā)力提升經(jīng)辦管理水平。x.完善經(jīng)辦管理服務(wù)一是重鑄業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。更新了xx項辦事指南并依法公開，修定了xx項業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和xx項業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程圖，對外便民惠民，讓信息多跑路，讓群眾少跑腿；對內(nèi)高效可控，讓一切操作有跡可循，有據(jù)可依。二是完善基金審批制度。結(jié)合我市實際報銷水平，印發(fā)了醫(yī)療保險、工傷保險、生育

4、保險基金支付審批辦法，實行費用報銷階梯式多級審批，嚴格報銷流程，加強內(nèi)控管理，確?；饟芨讹L(fēng)險最小化。三是開展醫(yī)保政策講堂。充分學(xué)習(xí)借鑒x市醫(yī)保局舉辦“局長講座”、“醫(yī)保講臺”的成功經(jīng)驗，結(jié)合我市經(jīng)辦工作實際，開設(shè)“醫(yī)保大講堂”，以輪流講課的形式，促使所有中層干部和業(yè)務(wù)骨干強化業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，不斷提高經(jīng)辦能力。x.強化定點機構(gòu)管理一是建立定點醫(yī)療機構(gòu)月例會制度。每月定期召開全市定點醫(yī)療機構(gòu)交流會，在通報上月醫(yī)保指標(biāo)運行情況、協(xié)議執(zhí)行情況和最新醫(yī)保工作發(fā)展動態(tài)的基礎(chǔ)上，引入“專家講、機構(gòu)講”等環(huán)節(jié)，共同研討醫(yī)保經(jīng)辦管理難題。截至目前，舉辦醫(yī)保月例會x次，全市xx家醫(yī)療機構(gòu)共計xxx余人次參會。二是

5、完善定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制協(xié)商談判機制。在“一把尺子、一個標(biāo)準”的原則下，對總額控制目標(biāo)分配、指標(biāo)下達、費用考核和撥付等方面進行協(xié)商談判，對定點醫(yī)療機構(gòu)超出總控金額的部分，明確合理和不合理部分，對超出的不合理部分分級分層分類進行約談，幫助和指導(dǎo)機構(gòu)正確履行協(xié)議管理要求，增強協(xié)議雙方協(xié)作能力。前三季度，我市城職次均三級醫(yī)療機構(gòu)同比下降x.x%，二級醫(yī)療機構(gòu)同比下降x.x%；城鄉(xiāng)次均二級醫(yī)療機構(gòu)同比下降x.x%，一級醫(yī)療機構(gòu)同比下降xx.x%，且絕對值均低于x市級平均水平。三是強化定點機構(gòu)協(xié)議管理和日常管理。組織衛(wèi)計、食品藥品管理專家和社會監(jiān)督員等第三方進行新申請機構(gòu)的準入評估，嚴格協(xié)議準入機制。截

6、至目前，通過共同評估，與符合要求的x家新增醫(yī)院、xx家新增診所、xx家新增藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。堅持日常巡查與重點督查相結(jié)合，促使醫(yī)療機構(gòu)提高合理診療、合理檢查、合理用藥水平。xxxx年，開展日常巡查xxx次、專項檢查xxx次、疑點數(shù)據(jù)排查x次，舉報投訴調(diào)查處理x次，違約問題約談xx次，移交相關(guān)部門問題線索x件，出動稽核人員xxxx余人次；責(zé)令機構(gòu)限期整改xxx家次，暫緩醫(yī)療費用撥付xxx家次，追回違規(guī)費用xx.xx余萬元，收繳違約金xx.xx萬元，x家定點醫(yī)療機構(gòu)和xx家定點藥店被暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)，x名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格。x.構(gòu)建第三方治理機制一是引入第三方稽核。對日常巡查和專項

7、檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及醫(yī)療技術(shù)的疑點線索，及時向市局協(xié)調(diào)專家或聘請其他區(qū)縣的醫(yī)學(xué)專家進行第三方“會診”，研究是否存在過度檢查、過度用藥和以低價藥串換高價藥報銷等違反協(xié)議的行為，提升了審核結(jié)果的公正性，提高了定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范性。二是引入第三方調(diào)查。公開招投標(biāo)引入第三方商業(yè)保險公司，對在中心端報銷的異地就醫(yī)、外傷住院等參?；颊叩淖≡赫鎸嵭院偷谌截?zé)任人進行核查，有效降低了虛假住院、串換藥品等套取騙取醫(yī)?；鸬男袨榘l(fā)生率。三是引入第三方審計。引入第三方會計師事務(wù)所，隨機抽選部分定點醫(yī)療機構(gòu)，并由其獨立對抽中的定點醫(yī)療機構(gòu)進行財務(wù)和進銷存專項審計，促進了全市定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理制度化建設(shè)，提高了醫(yī)

8、保監(jiān)管公信力。（三）依托以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)一是智能審核。將審核規(guī)則植入引擎，利用計算機對海量結(jié)算數(shù)據(jù)進行初審，對無異議的費用及時撥付，對存在異議的審核結(jié)果開展復(fù)審、第三方評審，確保了審核工作的智能化、規(guī)范化、標(biāo)準化水平，壓縮了審核人員因?qū)I(yè)能力不同形成的自由裁量結(jié)果差異。截至目前，通過智能審核，共審核醫(yī)療費用約x.xx萬人次，涉及申報撥付金額約x.xx億元。二是實時監(jiān)控醫(yī)保行為。依托我市智能監(jiān)控分中心，實現(xiàn)了對全市基本醫(yī)療保險參保人員、“兩定”機構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的全過程監(jiān)管，并為現(xiàn)場稽核提供精準靶向，提升了稽核的針對性和核查能力水平。截至目前，通過實時監(jiān)控，累計印發(fā)監(jiān)控分析x期

9、，下發(fā)稽核任務(wù)x次，核查定點醫(yī)療機構(gòu)xx余家次。（四）扎實開展兩項試點工作x.穩(wěn)步推進長期照護保險試點一是認真做好長照險政策宣傳。依托公共信息服務(wù)平臺，設(shè)立咨詢服務(wù)窗口，廣泛播放宣傳片，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，開展政策問答和解讀。截至目前，共計開展各類宣傳活動xx次，發(fā)放宣傳資料xxxx余份，接受咨詢服務(wù)xxxx余人次。二是嚴格待遇享受核發(fā)和協(xié)議簽訂準入。截至目前我市享受長期照護待遇人數(shù)xxx人。xxxx年長期照護累計評估xxx人，評估通過xxx人，通過率xx.x%簽訂居家照護協(xié)議xxx份，機構(gòu)照護協(xié)議xx份，協(xié)議照護機構(gòu)x家。三是注重提升失能評估業(yè)務(wù)水平。組織開展長照險失能評估人員培訓(xùn)，

10、明確評估標(biāo)準和評估方法，注重長照險政策業(yè)務(wù)經(jīng)驗積累，逐步提升我市失能評估業(yè)務(wù)水平和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。截至目前，開展居家個體照護人員培訓(xùn)xx 次，上門指導(dǎo)服務(wù)xxxx人次。x.深入推進工傷預(yù)防試點成立人社、經(jīng)科信、財政、規(guī)建、交通、水務(wù)、衛(wèi)計、安監(jiān)等部門組成的工傷預(yù)防工作聯(lián)席領(lǐng)導(dǎo)小組，建立信息共享、整體聯(lián)動、協(xié)同推進的工作機制；學(xué)習(xí)調(diào)研武侯區(qū)、新都區(qū)、青白江區(qū)等先期試點項目區(qū)市縣，借鑒成功經(jīng)驗，共同探討工傷預(yù)防項目實施的新思路、新方法；聯(lián)合印發(fā)xx市工傷預(yù)防管理暫行辦法，逐一明確部門職責(zé)任務(wù)，細化經(jīng)辦服務(wù)流程；制定出臺xx市工傷預(yù)防項目實施方案，以全市近三年工傷案件發(fā)生、工傷保險基金支付等大數(shù)據(jù)統(tǒng)計

11、分析為依據(jù)，將勞務(wù)派遣、制造業(yè)、建筑業(yè)及我市工傷事故高發(fā)頻發(fā)的共xx家重點企業(yè)納入工傷預(yù)防項目實施范圍中；將工傷預(yù)防經(jīng)費管理納入我市社會保險基金內(nèi)控監(jiān)督管理范圍，嚴格項目招投標(biāo)程序，注重對第三方機構(gòu)實施工傷預(yù)防項目情況的全程監(jiān)督，確保工傷預(yù)防項目有序推進。（五）助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一是實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。我市按照x市局統(tǒng)一部署，通過完善異地就醫(yī)配套政策、統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，做好系統(tǒng)接口整改等措施，實現(xiàn)了住院和門診特殊疾病費用省內(nèi)和全國部分城市異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。截至目前，我市共計xx家定點醫(yī)療機構(gòu)開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其中三級x家，二級x家，一級及以下x家。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)等級實現(xiàn)了從一級到三級全覆

12、蓋，醫(yī)院類型實現(xiàn)了從專科醫(yī)院到綜合性醫(yī)院全覆蓋，充分滿足了各類參保人員需求。二是協(xié)同推進家庭醫(yī)生簽約。為進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，根據(jù)衛(wèi)計局出臺的大力加強家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)實施意見（試行）政策文件精神，結(jié)合我市實際，印發(fā)了關(guān)于規(guī)范開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保置標(biāo)工作的通知，并積極配合牽頭單位做好此項工作。二、存在的不足（一）現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管力量不足。一是定點機構(gòu)和藥店不斷增加導(dǎo)致全面監(jiān)管需求與現(xiàn)有監(jiān)管力量和水平不相適應(yīng)。目前我市共有定點醫(yī)院xx家，定點診所xx家，定點藥店xxx家，且數(shù)量仍在持續(xù)增加中。我局從事稽核工作的人員較少，加之今年市局各項專項檢查、交叉檢查較多，稽核任務(wù)繁重。二是基金監(jiān)

13、管工作難度呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。隨著我市各項監(jiān)管措施的出臺，監(jiān)管手段的更新、力度的加大，“兩定”機構(gòu)違規(guī)違約行為已得到有效遏制，醫(yī)保稽核重點已由過去“真實性”逐步向“合理性”過渡，機構(gòu)違約行為更隱蔽，對稽核工作專業(yè)性要求也更強。在我局現(xiàn)有人員中，具備醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)、識別判斷是非綜合能力、數(shù)據(jù)挖取應(yīng)用分析以及財務(wù)進銷存管理等方面的人才還比較欠缺。（二）醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)不夠完善。一是區(qū)縣無銀行名稱的維護權(quán)限，部分銀行網(wǎng)點由于升級為支行，系統(tǒng)中未能及時修改，還有部分新增銀行，在系統(tǒng)中無法找到對應(yīng)名稱和行號，建議二版系統(tǒng)定期更新基金財務(wù)模塊下的“銀行新增網(wǎng)點”子名稱。二是部分新參保人或補繳人信息無法查詢影響醫(yī)保

14、待遇享受，建議開發(fā)二、三版系統(tǒng)間無縫銜接的程序或補丁。三是中心端手工門特費用結(jié)算實行撥付到參保人本人賬戶，存在醫(yī)生超方案、超適應(yīng)癥和超量用藥后參保人多跑路、多花錢的現(xiàn)象，建議中心端手工門特費用結(jié)算實行撥付到醫(yī)院賬戶，參保人直接在醫(yī)院端結(jié)算，最大程度維護參保人權(quán)益。四是為貫徹落實將基金監(jiān)管延伸到醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個體，建議對上傳醫(yī)院信息的醫(yī)務(wù)人員實行工號管理制，真正監(jiān)管到人，并設(shè)置系統(tǒng)“xx小時”上傳規(guī)則，過時必攔截，充分體現(xiàn)“實時上傳”時效性。五是為確?；鸨O(jiān)管專業(yè)性，建議積極爭取?。ㄊ校┬l(wèi)計委（局）“三醫(yī)”平臺（即醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為）數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，為醫(yī)療服務(wù)真實性合理性監(jiān)管提供依據(jù)。（三

15、）異地就醫(yī)直接結(jié)算不夠健全。一是由于全國異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作處于初始階段，結(jié)算系統(tǒng)還不夠完善，有部分參保群眾備案成功，且社會保障卡已激活，但刷卡結(jié)算醫(yī)療費用，系統(tǒng)不夠穩(wěn)定，仍提示錯誤信息，致使部分群眾醫(yī)療費用不能得到有效結(jié)算。二是新社保卡（IC卡）發(fā)放進度與群眾持卡異地就醫(yī)需求不相適應(yīng)，醫(yī)保移動支付功能還需進一步拓展，高效便捷的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息高速公路建設(shè)有待加強。三、工作打算（一）繼續(xù)做好xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收收尾工作。一是督促指導(dǎo)各基層籌資單位按照時間節(jié)點和工作要求，做好參保數(shù)據(jù)核定、資金劃撥、票據(jù)回收等，完成資助對象和參保人員名單公示，新生兒參保宣傳以及參保人員復(fù)核、清理工作。二是協(xié)

16、調(diào)財務(wù)部門，啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各級財政資金申請撥付程序，做好業(yè)務(wù)參保數(shù)據(jù)和財務(wù)報表數(shù)據(jù)的清理核定，確保政府補助資金及時全額劃撥到位。三是適應(yīng)國家機構(gòu)改革新形勢，按照機構(gòu)改革安排部署，結(jié)合上級部門工作要求，積極配合稅務(wù)機關(guān)，做好征收職能移交等工作。開啟動會，扎實開展系統(tǒng)操作培訓(xùn)。（二）繼續(xù)探索醫(yī)保支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作要求，積極爭取上級支持，強化“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”等方式在內(nèi)的醫(yī)?；鹂偪亟Y(jié)余激勵機制，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，暢通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商渠道，貫徹落實上級按病種收付費各項要求，重點推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“總

17、控下按病組分值付費”工作，合理確定醫(yī)保付費標(biāo)準、基金支付比例和參保人員分擔(dān)比例，逐步形成激勵與約束并重的支付制度。（三）繼續(xù)構(gòu)建全方位、多層次的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系。一是充分運用“大數(shù)據(jù)”、“云計算”現(xiàn)代信息技術(shù)推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，優(yōu)化調(diào)整系統(tǒng)監(jiān)控規(guī)則設(shè)置、醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)預(yù)警、疑點數(shù)據(jù)定期披露等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在線監(jiān)控，提高醫(yī)保監(jiān)管效率和水平。二是依托我市出臺的醫(yī)保基金監(jiān)督管理責(zé)任制辦法，整合各職能部門監(jiān)管力量，將行政執(zhí)法與協(xié)議查處有機結(jié)合，定期組織開展“兩定”機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況專項檢查，及時糾正違規(guī)違約行為，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。三是暢通舉報投訴渠道，對外公布舉報投訴電話，通過實施人社社會監(jiān)督員制度，加強對基金管理使用環(huán)節(jié)的控制，減少不合理醫(yī)療費用支出。（四）繼續(xù)推進長期照護保險試點。一是持續(xù)開展政策宣傳，加強對重點區(qū)域、重點人群和重點內(nèi)容的集中宣傳。二是進一步加強評估工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)和片區(qū)間評估工作交流，促進評估工作更加科學(xué)和高效。三是繼續(xù)做好與商保公司的協(xié)調(diào)溝通，及時協(xié)調(diào)處理各項長照險工作難題。四是積極爭取民政、殘聯(lián)等部門和參保單位、“兩定”機構(gòu)以及基層社區(qū)的工作支持，充分整合各方資源，