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附件 2全國(guó)安全文化建設(shè)示范企業(yè)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：推薦單位：申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)單位單位地址郵編：中央省屬市級(jí)以下隸屬關(guān)系外資(含外資控股)其他合資煤礦非煤礦山化工電力 冶金所屬行業(yè)交通運(yùn)輸 建筑施工加工制造 輕工煙花爆竹特種設(shè)備 民用爆炸物品 其它法定代表人電話傳真安全文化電話傳真負(fù) 責(zé) 人手機(jī)E-mail企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職能部門(mén)：企業(yè)安全文化建設(shè)職能部門(mén)設(shè)置及人員情況：企業(yè)安全文化建設(shè)工作啟動(dòng)時(shí)間：近近三年是否有死亡或一次3 人（含）以上重傷生產(chǎn)安全責(zé)任事故：三今年（至月份）年來(lái)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)事故重輕重輕重輕重輕重輕重傷輕傷害傷傷傷傷傷傷傷傷傷傷傷情況企業(yè)基本情況（企業(yè)基本概況，安全生產(chǎn)基本情況等； 可另附材料，限 1000 字以內(nèi)）企業(yè)安全文化建設(shè)總結(jié)報(bào)告（企業(yè)安全文化建設(shè)的基本情況、方法措施步驟、方法、特點(diǎn)特色、成效、經(jīng)驗(yàn)成果等；可另附材料，限4000 字以內(nèi)）企業(yè)按照全國(guó)安全文化建設(shè)示范企業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）自評(píng)得分：企業(yè)自評(píng)意見(jiàn)：法定代表人 ( 簽名 ) ：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日（此欄中央企業(yè)填寫(xiě)）中央企業(yè)集團(tuán)公司總部意見(jiàn)：中央企業(yè)代表人 ( 簽名 ) ：（中央企業(yè)蓋章）年月日（此欄省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)填寫(xiě)）省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察

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