INS 輸液治療實踐標準解讀

1、. 2017年7月20日2016 INS 輸液治療實踐標準解讀輸液治療實踐標準解讀.INS 簡介簡介INS（ Infusion Nurses Society ）美國輸液護理學會成立于1973年；INS是輸液治療領域的全球權威機構，致力于建立超出公眾期望的最高輸液護理標準；.2016輸液治療實踐標準輸液治療實踐標準概述概述VS2011年版INS指南2016年版INS指南從“輸液護理實踐標準”更改為Infusion Therapy Standards of Practice“輸液治療實踐標準”，從“護理”到“治療”的升級， 意味著實踐標準的全面升級。.2016輸液治療實踐標準輸液治療實踐標準概概述

2、述2011年版輸液護理指南輸液治療實踐標準2016版1980, 1990, 1998,2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術的進步，臨床實踐因不斷進行的研究而不斷發(fā)展，而輸液治療實踐標準為我們提供一個指導臨床實踐的框架，以保證最佳治療效果，而具有重要循證意義.2016版輸液治療實踐標準版輸液治療實踐標準2016年最新修訂版本（第七版）年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎，更新輸液理念以循證為基礎，更新輸液理念更具實際操作指導意義更具實際操作指導意義以最新臨床研究為依據的操作指南以最新臨床研究為依據的操作指南.2016輸液治療實踐標準輸液治療實踐標準主要

3、變主要變化化新標準共9個部分64條標準，描述了制定輸液治療實踐標準的方法學、證據等級以及實踐標準推薦，第4-9部分新增了適應于本部分 所有條目的標準以減少重復。內容新增了五條新標準：內容新增了五條新標準：Infusion Team (靜療團隊靜療團隊) Standard Precaution (標準防護標準防護) Vascular Visualization (血管可視化血管可視化)CVAD Tip location(中心靜脈通路裝置的尖端位中心靜脈通路裝置的尖端位置置)Nerve Injuries (損傷神經損傷神經).循證依據的分級及強度變化循證依據的分級及強度變化 2011版版I級證據占

4、3.8%V級證據占67% 2016版版I級證據占5.8%V級證據占46%新增350多條參考文獻有更多強有力的證據可為臨床工作者提供信息和數據.2016版版INS指南內指南內容容一、輸液治療實踐二、患者和臨床安全 三、預防和控制感染四、輸液設備 五、血管通路裝置的選擇和置入 六、血管通路裝置的管理 七、血管通路裝置相關并發(fā)癥 八、其他輸液裝置九、輸液治療附錄附錄-靜脈輸液團隊的定義-靜脈圖-術語表-索引.2016版版INS指南內指南內容容第一節(jié)輸液治療實踐第三節(jié)預防和控制感染第五節(jié)血管通路裝置的選擇和放置第六節(jié)血管通路裝置的管理.第一部分第一部分 輸液治療實踐輸液治療實踐標準標準1. 患者醫(yī)療護

5、理患者醫(yī)療護理適用于所有配備和/或使用血管通路裝置以及實施輸液治療的場所。臨床醫(yī)務人員有義務維護患者權益，維護患者隱私關注患者的安全和護理質量2011版 INS -1.1適用于所有實踐輸液治療的場所.第一部分第一部分 輸液治療實踐輸液治療實踐標準標準2.特殊患者群體特殊患者群體包含新生兒、兒童、孕婦和老年群體2016版版】INS- 新增DEHP輸液裝置在新生兒及兒童輸液的限制使用。新生兒和兒童患者應考慮：識別生理特性對及其藥物和營養(yǎng)選擇的 影響；給藥設置的選擇（如無鄰苯二甲酸酯二異辛酯 DEHP）劑量和數量限制參照年齡、身高、體重或體表面積；2,8-12（V）2011版 INS】-標準2、3

6、為新生兒和小兒患者、老年患者.第一部分第一部分 輸液治療實踐輸液治療實踐標準標準3. 實踐范圍實踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、職責和責任均由明確規(guī)定。主要適用于護士（注冊護士，實習護士主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照 的輔助護理人員，放射科的輔助護理人員，放射科/呼吸治療技師呼吸治療技師/技術人員、治療人員，醫(yī)護技術人員、治療人員，醫(yī)護人人員員【2011版 INS】標準5. 實踐范圍主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的輔助護理人員.第一部分第一部分 輸液治療實踐輸液治療實踐標

7、準標準4. 靜療輸液團隊靜療輸液團隊【 2016版 INS 】新增標準新增標準適用于滿足患者和醫(yī)療機構需求的服務血管通路裝置的置入和維護交由接受過輸液治療教育、培訓和能力驗證的個人或團隊?！?011版 INS 】無此內容.第三部分預防和控制感染第三部分預防和控制感染標準標準18. 醫(yī)療廢物與使用安全醫(yī)療廢物與使用安全18.5 用于分離或除去血源性病原體的工程安全的設備如自護套針頭、需處于激活狀態(tài)，隨時、隨處可用。 使用安全設計裝置預防針刺傷（V 法規(guī)） 使用被動性工程安全設計裝置預防針刺傷（V 法規(guī)） 不可折斷或彎曲銳器，必要時用單手技術修復 激活內部安全性控制裝置，在使用后整個丟去為臨床工作

8、者提供安全設計保護裝置使用方法的教育和培訓【2011版INS 】標準22,也有此內容。.第五部分血管通路裝置的選擇和放置標準標準26.血管通路裝置選擇血管通路裝置選擇選擇合適的血管通路裝置，以適應以下因素的要求患者治療方案的血管通路要求、預期治療的持續(xù)時間、血管特點、年齡，并發(fā)癥，輸液治療史在滿足治療方案前提下在滿足治療方案前提下,選擇管徑最細選擇管徑最細,內腔最少內腔最少,創(chuàng)傷性最小的導管裝置創(chuàng)傷性最小的導管裝置【2011版INS 】標準22,也有此內容。類型對于新生兒、兒童患者及老人考慮使用對于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導管，以使穿刺傷害降導管，以使穿刺傷害降至至最低最低(

9、V)-新增，新增，2011版無此描述。版無此描述。.第五部分血管通路裝置的選擇和置入標準標準26. 血管通路裝置計劃：外周靜脈短導管血管通路裝置計劃：外周靜脈短導管/中等長度導中等長度導管管對靜脈穿刺困難的患者使用血 管可視化技術來提高成功率【2011版INS】頭皮鋼針的使用僅限于短期或單劑量給藥僅限于短期或單劑量給藥(V)不適應于中長導管的治療避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度900mOsm/L 的液體，不得使用外周靜脈導管。避免使用中等長度導管：患者血栓病史，血液高凝，需要保護血管的終末期腎病?！?011版INS】滲透濃度 600mOsm/L的液體.第五部分血管通路裝置的選擇和置入標

10、準標準27.穿刺部位的選擇（首選穿刺部位變化）穿刺部位的選擇（首選穿刺部位變化）外周靜脈短導管選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)首選前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛，有利于自我護 理，并防止意外脫落和閉栓塞不要使用下肢靜脈，(IV)對靜脈穿刺置入有困難和嘗試血管穿刺失敗的成人和患兒使用超聲技術(I).第五部分血管通路裝置的選擇和放置標準標準33D穿刺部位的準備和導管置穿刺部位的準備和導管置入入進行皮膚消毒時首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(I)在外周靜脈短導管置入時使用無碰觸技術使用一副新無菌手套并結合“無接觸技術”進行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V)注

11、意無菌操作以及無菌手套的使用；未滅菌手套的污染已列入文件。（V，委員會共識）【2011版】標準35：皮膚消毒首選洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和70%的乙醇小于兩個月齡幼兒，不建議使用洗必泰。.第五部分血管通路裝置的選擇和置入標準標準33：穿刺部位的準備和導管置：穿刺部位的準備和導管置入入每名臨床工作者用短導管進行外周靜脈穿刺時，嘗試次數不超過2次，限次，限制嘗試總次數不超過制嘗試總次數不超過4次次(IV)如為了便于黏貼血管通路裝置敷料對植入點進行脫毛；不要剃毛以免產生感染。用中等長度導管穿刺時考慮使用最大限度的無菌隔離預防措施(IV)【2011版】標準27 ：任何護士為單個病人置管時的

12、穿刺次數不超過2次以免因多次不成功的穿刺對造成患者不必要的損傷、疼痛和將來血管選擇的的有 限性.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準34. 無針輸液接頭無針輸液接頭標準34.1：連接在血管通路裝置上無針接頭應采用螺口連接裝置，以確保安全連接。 無針接頭更換頻率不得高于每4天1次，增加更換頻率會增加中心血管導管相關性血流感染，而并無益處?！?011版INS】 27.2連接在導管通路裝置上的無針輸液接頭應該使用螺口連接，以保證安全連接。.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準34. 無針輸液接頭無針輸液接頭連接在血管通路裝置上無針接頭應采用螺口連接裝置，以確保

13、安全連接。更換無針接頭時應使用無菌無接觸技術接觸無針接頭的設備應為無菌的消毒物品在病床旁可方便使用(V)使用含有消毒劑的消毒帽能減少管腔內微生物感染，降低中心導管相關性血流感染率，對周圍導管使用消毒帽，雖證據不足，但應被考慮。.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準36. 2附加裝置附加裝置當臨床有特殊需要時，才可以使用附加裝置附加裝置應該是螺口連接或一體化設計保證安全連接減少操作最小化脫落風險如果遇到有血液或藥液殘留時應可以隨時更換【2011版】標準26.3: 所有附加裝置應該使用螺口連接以保證安全連接.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準40. 沖管和

14、封管沖管和封管在每次輸液之前，應對血管通路裝置（VAD）進行抽吸和沖管，并抽回血，評估導管功能預防并發(fā)癥的發(fā)生在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導管內腔中輸入的藥物減少不相容藥物接觸而發(fā)生風險輸液結束沖管后應對血管通路裝置進行夾閉，可以減少內腔堵塞和導管相關性血流感染（CR-BSI）的風險【2011版INS】也有相同描述.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準40. 沖管和封管沖管和封管-使用10單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對中心血管通路裝置進行封管 隨機對照試驗表明：使用稀釋肝素液和不含防腐劑氯化鈉溶液封管對非隧道 中心血管通路裝置

15、、經外周穿刺的中心血管導管（PICC）及輸液港進行封管的臨床結果相等。由于沒有充分的證據，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準41. 血管通路裝置的評估、護理和更換敷料血管通路裝置的評估、護理和更換敷料觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸液容器到血管通路裝置的穿刺部位輸注液體清晰、系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料的完整性、溶液和滴速是否準確、輸液裝置的使用期限?！?011版INS】也有相同描述.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準41. 血管通路裝置的評估、護理和更換敷料血管通路裝置的評估、護理和更換敷料可視化評估，觸診和

16、患者主訴評估導管穿刺周圍的紅腫程度、柔軟度和滲液情況沒有起皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時每人/每2小時新生兒和兒童每小時評估如果輸注起皰劑劑至少每小時或頻率更高評估5-7天更換一次，紗布敷貼至少2天更換一次；注意透明敷料下放置紗布敷貼，也應每2天更換一次。（當敷料潮濕、松脫或明顯污染時應立即更換）.第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標準標準44. 血管通路裝置的拔除血管通路裝置的拔除 沒有【2016版】沒有具體時間建議沒有具體時間建議 當：出現不能解決的并發(fā)癥、不再需要輸液時通過輸液引起的并發(fā)癥的征象和體征包括以下情況（但不僅限于）：-患者自覺任何程度的疼痛或敏感-顏色的改變（紅斑或蒼白）-皮溫的改變（發(fā)熱或發(fā)冷）-水腫、硬結-穿刺部位滲液或有膿液流出-其他，堵管或無回血【2011版INS】拔除時間不超過96小時.主要更新總結主要更新總結1. 對