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文檔簡介

1、會計學1股骨粗隆間骨折內(nèi)固定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定 Cooper首次區(qū)分股骨頸骨折(囊內(nèi))和股骨粗隆間骨折(囊外)推薦方法:適當牽引,維持患肢中立位18221851Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.第1頁/共82頁Royal Whitman首次報道:復位方法:患肢外展、內(nèi)旋位牽引自乳頭平面至足趾以人字形石膏固定1902第2頁/共82頁Jewett采用Jewett釘內(nèi)固定提供骨折即刻

2、穩(wěn)定性允許早期活動1930第3頁/共82頁Earnest Roll首次使用滑動螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定Pugh和Badgley首次使用滑動髓內(nèi)釘內(nèi)固定1950第4頁/共82頁Massie改良滑動裝置,允許折塊間有效加壓Richard co. 生產(chǎn)DHS1962第5頁/共82頁髁-頭型髓內(nèi)固定器械問世KntscherEnders19661970第6頁/共82頁Halder和WilliamsGamma釘1988第7頁/共82頁Boyd和和Griffin分類(分類(1949)I型:無移位骨折II型:移位骨折III型:斜行逆粗隆間骨折,骨折線延伸至小粗隆IV型:斜行逆粗隆間骨折,骨折線延伸至小粗隆下方第8頁/共

3、82頁Evans分類分類(1949)第9頁/共82頁Jensen-Michaelsen分類分類(1975)第10頁/共82頁AO-OTA分類分類(1994)A1:順粗隆間骨折,兩部分骨折,大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸A1.1 無嵌插A1.2 嵌插A1.3 骨折線至小粗隆下A2:順粗隆間骨折,粉碎骨折,內(nèi)后方斷裂,但外側(cè)皮質(zhì)完整A2.1 有一個中間骨折塊A2.2 有兩個中間骨折塊A2.3 有兩個以上中間骨折塊A3: 逆粗隆間骨折A3.1 斜行A3.2 橫行A3.3 粉碎骨折Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comp

4、rehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994第11頁/共82頁區(qū)分了穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折定義了能夠維持骨折穩(wěn)定的復位復位標準標準穩(wěn)定性骨折:后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整不穩(wěn)定骨折:后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整逆行股骨粗隆間骨折Evans分類的重要性分類的重要性第12頁/共82頁并發(fā)癥第13頁/共82頁適應癥:患者不能下床活動不能耐受手術(shù)預后:肺炎泌尿系感染褥瘡DVT第14頁/共82頁髓外固定髓內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換第15頁/共82頁第16頁/共82頁不可控因

5、素之不可控因素之骨折形骨折形態(tài)態(tài)骨折的穩(wěn)定性n定義:生理載荷下,維持骨折復位的能力影響因素n骨折片的數(shù)量,即骨折粉碎程度n骨折線的位置和方向(更重要)第17頁/共82頁AO / OTA31第18頁/共82頁不可控因素之不可控因素之骨質(zhì)量骨質(zhì)量2014第19頁/共82頁第20頁/共82頁n間接復位第21頁/共82頁斯氏針帶刺球頭頂棒閉合復位第22頁/共82頁第23頁/共82頁第24頁/共82頁有限切開復位法有限切開復位法第25頁/共82頁可控因素之可控因素之骨折復位骨折復位第26頁/共82頁上篇:可控因素之植入物選擇下篇:植入物之正確使用第27頁/共82頁上篇:可控因素之植入物選擇第28頁/共8

6、2頁n尊重骨折本身特點:穩(wěn)定 OR 不穩(wěn)定n允許骨折端加壓,但不發(fā)生植入物失效n維持骨折復位,直至骨折愈合n生物力學穩(wěn)定,允許早期負重和功能鍛煉植入物選擇標準植入物選擇標準第29頁/共82頁n髓外固定nDHSnDCSnDHS+護板nn髓內(nèi)固定nGamma釘nPFNnPFNAnA2FNn可控因素之可控因素之植入物選擇植入物選擇第30頁/共82頁適應癥:穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折預后:對于穩(wěn)定骨折,預后與髓內(nèi)固定相同優(yōu)點:允許折塊間動態(tài)加壓費用低第31頁/共82頁第32頁/共82頁優(yōu)點:阻止股骨干內(nèi)移缺點:手術(shù)時間延長出血量增加2014第33頁/共82頁Tencer J Orth Res 1984生物力

7、學研究結(jié)果:抗扭轉(zhuǎn)強度:接骨板更優(yōu)承受軸向載荷:鎖定髓內(nèi)釘更優(yōu)第34頁/共82頁It is not the reduced lever arm that offers the clinically significant mechanical advantage, but rather the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture collapse. Steve Morgan, MD第35頁/共82頁適應癥:穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定,植入

8、物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞第36頁/共82頁適應癥:穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定,植入物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞第37頁/共82頁哪一種髓內(nèi)釘更好?哪一種髓內(nèi)釘更好?第38頁/共82頁常用髓內(nèi)釘A:伽馬釘;B:粗隆間/粗隆下髓內(nèi)釘(ITST);C:股骨近端髓內(nèi)釘(PFN);股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)第39頁/共82頁第40頁/共82頁 7/70, 10% 5/45 11%20042002雙釘優(yōu)點:滑動釘直徑小,主釘近端直徑亦小開口容易,降低醫(yī)源性骨折風險第41頁/共82頁生物力學研

9、究:穩(wěn)定性骨折,單雙釘相同不穩(wěn)定骨折,雙釘抗疲勞、抗髖內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)更強2014第42頁/共82頁臨床研究 Gamma nail PFN2004第43頁/共82頁短釘:大腿痛骨折長釘:前側(cè)皮質(zhì)穿出第44頁/共82頁在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識:長釘適用于:1 需要更長的植入物工作長度時,即,粉碎性骨折延伸至粗隆下區(qū),以及逆粗隆間骨折2 需要保護整個股骨干時,即,嚴重骨質(zhì)疏松、已知轉(zhuǎn)移病灶、或懷疑股骨病理性骨折第45頁/共82頁髓內(nèi)釘傳遞載荷方式,取決于骨折類型及骨折復位情況遠端鎖定與皮質(zhì)接觸,載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞與皮質(zhì)接觸不充分,載荷經(jīng)鎖釘傳遞A 骨折愈合B 植入物失效遠端非鎖定:載荷經(jīng)皮質(zhì)傳

10、遞第46頁/共82頁遠端鎖定優(yōu)點:提供軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性維持骨長度預防肢體短縮允許早期負重第47頁/共82頁反方不鎖也行第48頁/共82頁第49頁/共82頁第50頁/共82頁第51頁/共82頁神準的瞄準器神準的瞄準器DTD遠端瞄準問題遠端瞄準問題第52頁/共82頁在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識:遠端宜鎖定尤其是:粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下區(qū)骨質(zhì)疏松股骨髓腔寬大Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable第53頁/共82頁2010第54頁/共82頁2011第55頁/共82頁2015第56頁

11、/共82頁下篇:植入物之正確使用第57頁/共82頁第58頁/共82頁經(jīng)癥狀第59頁/共82頁術(shù)后X線片術(shù)后1個月,完全負重第60頁/共82頁術(shù)后6周第61頁/共82頁l復位質(zhì)量l植入物選擇l植入物應用l第62頁/共82頁螺紋設(shè)計接觸面大,抗切出拉力螺釘防旋釘防止拉力釘旋轉(zhuǎn)動力加壓防止拉力釘向內(nèi)側(cè)位移 植入物植入物第63頁/共82頁 手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)第64頁/共82頁Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置第65頁/共82頁Increasing TAD -Risk of Cut OutBaumgae

12、rtner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95螺釘切出風險與螺釘切出風險與TADTAD的關(guān)系的關(guān)系TAD 頂尖距頂尖距 25mm (20mm)第66頁/共82頁股骨頭中心注意股骨頭中心,而非股骨頸中心x可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置第67頁/共82頁Acta Orthopaedica 2013; 84 (5): 453459A micro-architectural evaluation of osteoporotic human femoralheads to guide implant placement in proximal femoralfracturesIn summary, the bone is most dense with the best structural indices at the center of the femoral head, on the neck axis, we therefore conclude that lag screws placed in this area will achieve optimum fixation.第68頁/共82頁外側(cè)壁缺損內(nèi)側(cè)壁支撐不足,不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)骨質(zhì)薄弱復位不滿

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