帕金森病的內(nèi)科治療

1、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張張 璇璇 主任主任帕金森病的內(nèi)科治療帕金森病的內(nèi)科治療帕金森氏病是一種常見(jiàn)于中、老年人的中樞神帕金森氏病是一種常見(jiàn)于中、老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。它的主要癥狀表現(xiàn)為肢體經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。它的主要癥狀表現(xiàn)為肢體的震顫和僵硬、動(dòng)作緩慢、行動(dòng)困難，進(jìn)行性的震顫和僵硬、動(dòng)作緩慢、行動(dòng)困難，進(jìn)行性加重。又稱為震顫麻痹。加重。又稱為震顫麻痹。 1817年，英國(guó)醫(yī)生詹姆士年，英國(guó)醫(yī)生詹姆士.帕金森第一次描帕金森第一次描述了這種疾病，故被命名為帕金森氏??；述了這種疾病，故被命名為帕金森氏??； 4月月11日是帕金森博士的生日，從日是帕金森博士的生日，從

2、1997年開(kāi)年開(kāi)始每年的始每年的4月月11日被世界衛(wèi)生組織定為帕金日被世界衛(wèi)生組織定為帕金森病日。森病日。 目的是促使帕金森病患者、他們的家人、專目的是促使帕金森病患者、他們的家人、專業(yè)醫(yī)療人員共同努力，不僅讓帕金森病家喻業(yè)醫(yī)療人員共同努力，不僅讓帕金森病家喻戶曉，而且要提高公眾對(duì)該病的關(guān)注程度戶曉，而且要提高公眾對(duì)該病的關(guān)注程度。 帕金森病的發(fā)病率 據(jù)資料顯示：我國(guó)據(jù)資料顯示：我國(guó)60歲以上人群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%； 75歲以上人群的患病率達(dá)到了歲以上人群的患病率達(dá)到了2.5以上。以上。 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400萬(wàn)，我國(guó)帕金森病患者近萬(wàn)，我國(guó)帕金森病患者近

3、200萬(wàn)，世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)，萬(wàn)，世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)， 每年每年10萬(wàn)萬(wàn)例新發(fā)帕金森氏病患者。例新發(fā)帕金森氏病患者。 帕金森病的病因 帕金森病的發(fā)病原因還不清楚 目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡老化因素相關(guān)。 環(huán)境因素：與環(huán)境中的一些有毒物質(zhì)有關(guān)：如農(nóng)藥百草枯、室內(nèi)裝修污染、手機(jī)、電腦輻射等。 遺傳因素：大多數(shù)帕金森病患者是散發(fā)的，但10-15%的帕金森病患者有家族史。 老齡化：本病多見(jiàn)于老年人，隨年齡增加患病率增高。帕金森病的病理生化改變 帕金森病主要病變部位在腦干的中腦部位。 中腦含黑色素的黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元大量喪失，導(dǎo)致多巴胺含量顯著減少(80% 99%) 。 使得黑質(zhì)到

4、紋狀體的神經(jīng)通路功能紊亂所致， 該生化異常與臨床癥狀嚴(yán)重程度成正比正常人帕金森病人 帕金森病臨床癥狀帕金森病經(jīng)典的四大運(yùn)動(dòng)癥狀帕金森病經(jīng)典的四大運(yùn)動(dòng)癥狀 靜止性震顫靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 姿勢(shì)步態(tài)障礙姿勢(shì)步態(tài)障礙帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀 帕金森病四大主要癥狀帕金森病四大主要癥狀姿勢(shì)步態(tài)異常姿勢(shì)步態(tài)異常 “易跌倒、慌張步態(tài)易跌倒、慌張步態(tài)”靜止性震顫靜止性震顫 “抖抖” 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 “僵僵” 運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩 “慢慢”主要主要癥狀癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) - 1- 1靜止性震顫靜止性震顫 拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作，節(jié)律46Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消

5、失 常為首發(fā)癥狀(60%70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累 少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 2- 2肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管。 若伴震顫，檢查感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 3運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩 因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩。 可致表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(masked face)，流涎。 手指精細(xì)動(dòng)作：扣紐、系鞋帶等動(dòng)作笨

6、拙、困難 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 4姿勢(shì)步態(tài)異常姿勢(shì)步態(tài)異常 站-屈曲體姿 行-步態(tài)異常：小步前沖慌張步態(tài)轉(zhuǎn)彎-時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)。 早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失 晚期自坐位、臥位起立困難。帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀 包括：感覺(jué)障礙（疼痛、麻木）包括：感覺(jué)障礙（疼痛、麻木）； 睡眠障礙（失眠、早醒、做惡夢(mèng)等）；睡眠障礙（失眠、早醒、做惡夢(mèng)等）； 精神障礙（抑郁、焦慮等）；精神障礙（抑郁、焦慮等）； 認(rèn)知功能障礙（癡呆、記憶力下降等）；認(rèn)知功能障礙（癡呆、記憶力下降等）； 自主神經(jīng)功能障礙（心慌、頭暈、便秘、小便困難、頻數(shù)）自主神經(jīng)功能障礙（心慌、頭暈、便

7、秘、小便困難、頻數(shù)）等等。 帕金森病的輔助檢查帕金森病的輔助檢查 血、CSF常規(guī)無(wú)異常，CT、MRI無(wú)特征所見(jiàn) 高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)CSF、尿HVA降低 DNA印跡技術(shù)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變 PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL -CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsPET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低 帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、帕金森癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、運(yùn)動(dòng)減少。 2、至少存在下列1項(xiàng)特征： 肌肉僵直 靜止性震顫 姿勢(shì)不穩(wěn)

8、、慌張步態(tài)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)二、支持診斷必須具備下列二、支持診斷必須具備下列3項(xiàng)或項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征項(xiàng)以上的特征 1、單側(cè)起病、單側(cè)起病 2、靜止性震顫、靜止性震顫 3、逐漸進(jìn)展、逐漸進(jìn)展 4、發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累。、發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累。 5、對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好。、對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好。 6、左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥。、左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥。 7、左旋多巴的治療效果持續(xù)、左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或年或5年以上。年以上。 8、臨床病程、臨床病程10年或年或10年以上。年以上。排除帕金森綜合癥及帕金森疊加綜合癥 反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀

9、血管性帕金森綜合癥 反復(fù)的腦損傷史-腦外傷性帕金森綜合癥 確切的腦炎病史-腦炎所致帕金森綜合癥 在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療-藥物性帕金森綜合癥 MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物所致帕金森綜合癥 帕金森疊加綜合癥帕金森疊加綜合癥 核上性凝視麻痹、動(dòng)眼危象 小腦征 早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累 早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙 病情持續(xù)性緩解 發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累 用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）帕金森氏病如何治療？帕金森氏病如何治療？ 本病至今尚無(wú)本病至今尚無(wú)根治療法，目根治療法，目前采用的多數(shù)前采用的多數(shù)療法只能減輕療法只能減輕癥狀，減少并癥狀，減

10、少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生發(fā)癥，延長(zhǎng)生命。命。 藥物治療藥物治療: :多巴胺替代治療多巴胺替代治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療:抗膽堿藥主要是鹽酸本海索（安坦）抗膽堿藥主要是鹽酸本海索（安坦） 復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴 （美多巴、息寧（美多巴、息寧 ）多巴胺受體激動(dòng)劑（泰舒達(dá)、溴隱亭）多巴胺受體激動(dòng)劑（泰舒達(dá)、溴隱亭）藥物藥物治療治療 擬多巴胺類藥物擬多巴胺類藥物 促多巴胺釋放藥物（金剛烷胺）促多巴胺釋放藥物（金剛烷胺） 多巴胺增效劑：（恩他卡朋）多巴胺增效劑：（恩他卡朋） 單胺氧化酶單胺氧化酶B抑制藥抑制藥（司來(lái)吉蘭）：（司來(lái)吉蘭）：早期應(yīng)用該藥早期應(yīng)用該藥，保護(hù)保護(hù)黑質(zhì)黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩疾病的發(fā)展神經(jīng)元，延緩

11、疾病的發(fā)展消減對(duì)手的力量補(bǔ)幫延長(zhǎng)保護(hù)帕金森病患者對(duì)左旋多巴治療的反應(yīng) 第一階段：“蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久（3-5年）； 第二階段：藥效減退； 第三階段：影響睡眠,有“晨僵”現(xiàn)象,可能有腳的痙 攣或肌張力異常,通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)； 第四階段： 劑末現(xiàn)象； 第五階段： 頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開(kāi)關(guān)及劑末現(xiàn) 象，并伴有明顯的“異動(dòng)癥”; 一般來(lái)講，左旋多巴的“蜜月期”為5年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。 藥物治療遵循的原則藥物治療遵循的原則1、長(zhǎng)期服藥、控制癥狀，目前無(wú)法治愈、長(zhǎng)期服藥、控制癥狀，目前無(wú)法治愈2、從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，、從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，“劑量

12、滴定劑量滴定”原原則則3、以最小劑量達(dá)到最佳療效，、以最小劑量達(dá)到最佳療效，“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效效”原則原則4、不宜盲目多加藥品，也不宜突然停藥，權(quán)衡利弊、不宜盲目多加藥品，也不宜突然停藥，權(quán)衡利弊，慎重聯(lián)合用藥；，慎重聯(lián)合用藥；5、復(fù)方多巴制劑，至今仍是改善、復(fù)方多巴制劑，至今仍是改善PD癥狀及體征最癥狀及體征最基本最有效的藥物，其它藥物多在其基礎(chǔ)上進(jìn)一基本最有效的藥物，其它藥物多在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮輔助治療作用步發(fā)揮輔助治療作用 手術(shù)治療手術(shù)治療 立體定向毀損手術(shù)；立體定向毀損手術(shù)； 腦起搏器手術(shù)治療腦起搏器手術(shù)治療(DBS)； 干細(xì)胞治療干細(xì)胞治療p是一種希望、曙光，目前

13、還不成熟，在不斷改進(jìn)中。 中醫(yī)針灸、按摩、體育療法（打太極拳、瑜伽、跳舞）等有一定幫助。 康復(fù)治療康復(fù)治療 帕金森病影響壽命嗎帕金森病影響壽命嗎 ？ 帕金森病本身不是一種致命的疾病，一般帕金森病本身不是一種致命的疾病，一般不影響壽命；如果患者沒(méi)有得到及時(shí)和合不影響壽命；如果患者沒(méi)有得到及時(shí)和合理的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降，甚理的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降，甚至生活不能自理，最后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，至生活不能自理，最后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、泌尿系感染、骨折等，從而嚴(yán)重如肺炎、泌尿系感染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。影響患者的生活質(zhì)量。帕金森氏病的預(yù)后如何？帕金森氏病的預(yù)后如何？ 帕金

14、森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，不同病人疾病進(jìn)展的速度不同，目前尚不能治愈， 早期患者通過(guò)藥物治療多能很好地控制癥狀， 至疾病中期雖然藥物仍有一定的作用，但常因運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。 疾病晚期由于患者對(duì)藥物反應(yīng)差，癥狀不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理，甚至長(zhǎng)期臥床，最終多因嚴(yán)重的肺感染、褥瘡影響到生命.帕金森氏病能預(yù)防嗎？帕金森氏病能預(yù)防嗎？ 目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施能阻止疾病的發(fā)生和進(jìn)展。流行病學(xué)證據(jù)顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素E、C、輔酶Q10以及魚油等可能對(duì)神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用。 帕金森專病門診治療的意義 目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院設(shè)立了帕金森氏病專病目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院設(shè)立了帕金森氏病專病門診，目的是專病專治，長(zhǎng)期關(guān)注、系統(tǒng)門診，目的是專病專治，長(zhǎng)期關(guān)注、系統(tǒng)科學(xué)用