咳嗽咳痰咯血(總)

1、咳嗽、咳痰、咯血北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科第第 一一 節(jié)節(jié) 咳嗽咳嗽 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽能達(dá)到：咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽能達(dá)到： （1 1）阻止吸入異物，對(duì)氣道有保護(hù)作用；）阻止吸入異物，對(duì)氣道有保護(hù)作用； （2 2）有助于分泌物排出體外。）有助于分泌物排出體外。 刺激性因素刺激性因素：外來(lái)異物吸入，刺激性氣體，支氣：外來(lái)異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。 * *吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽支氣管的咳嗽

2、神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽?？人灾饕δ芎蜋C(jī)理咳嗽主要功能和機(jī)理： 咳嗽機(jī)理咳嗽機(jī)理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣管支氣外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣管支氣管樹(shù)，心包，胸膜，膈肌和胃。管樹(shù)，心包，胸膜，膈肌和胃。 咳嗽受體在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，咳嗽受體在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動(dòng)經(jīng)喉入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動(dòng)經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其下神經(jīng)、膈

3、神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動(dòng)作。它呼吸肌引起咳嗽動(dòng)作?？人灾饕δ芎蜋C(jī)理咳嗽主要功能和機(jī)理： 咳嗽的分類和原因咳嗽的分類和原因咳嗽分為咳嗽分為急性或慢性急性或慢性，咳嗽超過(guò)，咳嗽超過(guò) 3 3 周為慢性周為慢性咳嗽?？人?。急性咳嗽急性咳嗽：為短暫的，最為常見(jiàn)的原因是普：為短暫的，最為常見(jiàn)的原因是普通感冒。通感冒。慢性咳嗽慢性咳嗽：常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻：常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺癌等。和肺癌等。急性咳嗽急性咳嗽：最常見(jiàn)原因?yàn)椴《净蚣?xì)菌所：最常見(jiàn)原因?yàn)椴《净蚣?xì)菌所致的上呼吸道感染致的上呼吸

4、道感染。急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓充血性心衰，肺栓塞或吸入異物。塞或吸入異物?？人詫?duì)老年人來(lái)說(shuō)，特別應(yīng)重視，如果患者咳嗽對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，特別應(yīng)重視，如果患者有血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素，在出現(xiàn)急性有血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素，在出現(xiàn)急性咳嗽時(shí)，應(yīng)考慮到咳嗽時(shí)，應(yīng)考慮到肺栓塞肺栓塞的可能性的可能性。常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 ( (一一) ) 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因(二二)慢性咳嗽慢性咳嗽：持續(xù)咳嗽超過(guò)三周以上：持續(xù)咳嗽超過(guò)三周以上。病因病因：鼻：鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流，慢支和后滴涕綜合征、哮喘

5、、胃食道返流，慢支和“支支擴(kuò)擴(kuò)”。鼻后滴涕綜合征（鼻后滴涕綜合征（PNDPND）：）：病因：過(guò)敏、感染、環(huán)病因：過(guò)敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎及鼻竇炎。境刺激物、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎及鼻竇炎。哮喘哮喘：氣道的慢性炎性過(guò)程。：氣道的慢性炎性過(guò)程。 除咳嗽外，還有間除咳嗽外，還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能肺功能：氣流阻塞為可逆：氣流阻塞為可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性。性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性。 咳嗽常由非特異性咳嗽常由非特異性刺激物（如冷空氣、塵土、氣味、煙等）所引起，刺激物（如冷空氣、塵土、氣味、煙等）所引起，夜間咳嗽較重夜間咳嗽較重。 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 (三三)胃食道返

6、流胃食道返流：第三個(gè)常見(jiàn)原因。第三個(gè)常見(jiàn)原因。GOR GOR 與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返胃等；鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段；食道胃等；鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段；食道 pH pH 監(jiān)測(cè)數(shù)值超過(guò)正常范圍。監(jiān)測(cè)數(shù)值超過(guò)正常范圍。慢性支氣管炎慢性支氣管炎：定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一種疾病?？人?、咳痰至少每年種疾病?？人?、咳痰至少每年 3 3 個(gè)月，連續(xù)個(gè)

7、月，連續(xù) 2 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性慢性支氣管炎支氣管炎：需除外：需除外 PNDPND、哮喘、哮喘、GORGOR，“支擴(kuò)支擴(kuò)”，肺結(jié)核及肺癌等。肺結(jié)核及肺癌等。 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 (四四)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張：咳嗽伴大量的膿性痰，每：咳嗽伴大量的膿性痰，每 24 24 小時(shí)小時(shí)超過(guò)超過(guò) 30 ml30 ml，伴發(fā)熱，咯血、不適、消瘦。，伴發(fā)熱，咯血、不適、消瘦。胸部胸部 HRCTHRCT或支氣管造影顯示或支氣管造影顯示“支擴(kuò)支擴(kuò)”的類型和范圍。的類型和范圍。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEACE）誘發(fā)的咳嗽：誘發(fā)

8、的咳嗽：ACE ACE 抑制劑（如：開(kāi)搏通、依那普利等）可誘發(fā)抑制劑（如：開(kāi)搏通、依那普利等）可誘發(fā)刺激性干咳，伴咽喉部的癢感。刺激性干咳，伴咽喉部的癢感?？人詾樗幬锔弊骺人詾樗幬锔弊饔?，與劑量無(wú)關(guān)。常見(jiàn)藥物是開(kāi)搏通（用，與劑量無(wú)關(guān)。常見(jiàn)藥物是開(kāi)搏通（captopil），），所有所有 ACE 抑制劑都有咳嗽的副作用。抑制劑都有咳嗽的副作用。 支氣管肺癌支氣管肺癌：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。 吸煙者常有慢性支氣管炎吸煙者常有慢性支氣管炎，如患者出

9、現(xiàn)咳，如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。查體查體：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。胸部影象學(xué)：團(tuán)塊狀陰影?？v隔和肺門淋巴胸部影象學(xué)：團(tuán)塊狀陰影?？v隔和肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。 胸膜疾?。盒啬ぜ膊。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時(shí)可出各種胸膜炎或受到刺激時(shí)可出現(xiàn)咳嗽?，F(xiàn)咳嗽。 心血管疾?。盒难芗膊。鹤笮墓δ懿蝗榉斡傺?、肺左心功能不全伴肺淤血、肺水腫，或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。水腫，或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞

10、。 中樞神經(jīng)因素：中樞神經(jīng)因素：從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)至從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。（1 1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括咳）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括咳嗽的特征；嗽的特征；（2 2）完整的體格檢查；）完整的體格檢查；（3 3）對(duì)鼻、鼻竇、胸部和食）對(duì)鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。咳嗽診斷步驟咳嗽診斷步驟咳嗽病因診斷的第一步咳嗽病因診斷的第一步注意病程、特征，時(shí)間、發(fā)生頻度、時(shí)期、注意病程、特征，時(shí)間、發(fā)生頻度、時(shí)期、發(fā)生在白天或夜間的時(shí)間；發(fā)生在白天或夜間的時(shí)間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無(wú)痰液；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無(wú)痰液；有無(wú)咯血；有

11、無(wú)咯血；咳嗽減輕或加重的因素；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽何種治療可減輕咳嗽。病病 史史咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)： 干咳干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽濕性咳嗽：多見(jiàn)于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(一一)咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；迫氣管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；長(zhǎng)期慢性咳嗽長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；和

12、肺結(jié)核等；夜間咳嗽加劇夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗?，肺結(jié)核：慢性左心功能不全，肺結(jié)核病。病。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(二二) 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(三三)咳嗽時(shí)音調(diào)咳嗽時(shí)音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞聲音嘶啞：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無(wú)聲或聲音低微無(wú)聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；潰瘍；嗆咳嗆咳：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；陣

13、發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲：百日咳。：百日咳。 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(四四)咳嗽伴隨癥狀咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征鼻后滴涕綜合征( ( PND )PND )；嘔吐嘔吐：百日咳等；：百日咳等；多痰多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時(shí)咳嗽體位變換時(shí)咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等；：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸

14、困難伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、：喉水腫、喉腫瘤、COPDCOPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；大量胸腔積液、氣胸；喘鳴喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；異物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸燒心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流?？人缘某潭龋狠p咳輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿

15、腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長(zhǎng)期劇烈持久的干咳長(zhǎng)期劇烈持久的干咳：而體檢時(shí)無(wú)哮鳴：而體檢時(shí)無(wú)哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(五五)咳嗽的合并癥： 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時(shí)性高壓，可有咳嗽靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時(shí)性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛；性暈厥或頭痛； 白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過(guò)咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；因劇烈咳嗽，通過(guò)咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨

16、骨折，縱隔氣腫，持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。使股疝、腹股溝斜疝病情加重。咳嗽時(shí)服藥史咳嗽時(shí)服藥史： 追問(wèn)服用追問(wèn)服用 ACE ACE 抑制劑的病史。抑制劑的病史。 查查 體體耳、鼻和喉，有無(wú)鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，耳、鼻和喉，有無(wú)鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音??；咽喉壁的卵石樣改變，音?。恍夭勘憩F(xiàn)：呼吸音（注意與對(duì)側(cè)比較），有胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對(duì)側(cè)比較），有無(wú)附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；無(wú)附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無(wú)杵狀指；有無(wú)杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征

17、注意痰的顏色和特征，胸相：咳嗽胸相：咳嗽3 3周以上者應(yīng)攝胸像周以上者應(yīng)攝胸像鼻后滴涕綜合征鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過(guò)敏源檢查副鼻竇相及過(guò)敏源檢查肺功能肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；胃食道返流胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或：應(yīng)作食道鋇餐造影；或 24 24 小小時(shí)的食道時(shí)的食道 pHpH 監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時(shí)作纖支鏡檢查。細(xì)胞

18、學(xué)檢查），必要時(shí)作纖支鏡檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥意圖為支氣管慢性炎癥急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管顯示受累的氣管和支氣管胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片線片表現(xiàn)為左上肺空洞表現(xiàn)為左上肺空洞

19、左側(cè)胸部左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎線表現(xiàn)為右上肺炎。支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣

20、膿性痰。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。嚴(yán)重的急性肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，嚴(yán)重的急性肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔充滿支氣管管腔。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來(lái)自肺梗死部位。出血來(lái)自肺梗死部位。第 二 節(jié) 咳 痰咯痰咯痰(expectoration): 借咳嗽動(dòng)作將呼吸道借咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。* 正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)?？┨翟蚩?/p>

21、痰原因：(1) 咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過(guò)敏性微生物性、物理化學(xué)性、過(guò)敏性)使粘膜使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。一起混合成痰。(2) 呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)，痰中可檢呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體出病毒、細(xì)菌、肺炎支原

22、體、立克次體和阿米巴原蟲(chóng)等。和阿米巴原蟲(chóng)等。(3) 肺淤血和肺水腫時(shí)，因毛細(xì)血管通透性肺淤血和肺水腫時(shí)，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會(huì)引起咯痰，肺水腫時(shí)咯漿液漏出，也會(huì)引起咯痰，肺水腫時(shí)咯痰常呈粉紅色泡沫狀。痰常呈粉紅色泡沫狀。咳痰常見(jiàn)的病因咳痰常見(jiàn)的病因：咽、喉、氣管急慢性炎癥；咽、喉、氣管急慢性炎癥；支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫；肺膿腫；肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過(guò)敏等刺激氣道所致；質(zhì)、物理因素或過(guò)敏等刺激氣道所致；

23、心血管疾病。心血管疾病?？忍党Ｒ?jiàn)原因咳痰常見(jiàn)原因 痰液性質(zhì)痰液性質(zhì)(一一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)樘狄旱男再|(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)榛旌咸怠Ｌ档纳珴珊蜌馕痘旌咸?。痰的色澤和氣味?1)(1)大量白色無(wú)粘液痰大量白色無(wú)粘液痰：“慢支慢支”，支氣管哮喘；，支氣管哮喘；(2)(2)咯出支氣管樹(shù)樣的粘液栓咯出支氣管樹(shù)樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病( (ABPA)ABPA)；(3)(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。(

24、4)膿血性痰膿血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等囊腫合并感染等； 痰液性質(zhì)痰液性質(zhì)( (二二) )(5)(5)粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；為急性左心衰所致肺水腫；(6)(6)單純血性痰單純血性痰可見(jiàn)于氣管支氣管炎癥、肺可見(jiàn)于氣管支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)(7)鐵銹色痰鐵銹色痰多見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎；多見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎；(8)(8)果醬樣痰果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉從肺部破潰咯出的證據(jù)；

25、清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲(chóng)病的特征；皮樣囊壁是肺泡囊蟲(chóng)病的特征；(9)(9)痰中帶有固體組織痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；壞死破潰排出； 咳痰性質(zhì)咳痰性質(zhì)(三三)(10)(10)咯出鈣化組織咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；支氣管壁而咯出；(11)(11)黑色或灰色痰液黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)(12)磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎為肺炎桿菌肺炎( (克雷伯桿菌克雷伯桿菌肺炎肺炎) )(13)(13)具有糞臭味痰具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌

26、感染提示肺部有大腸桿菌感染, , 惡惡臭痰見(jiàn)于肺部厭氧菌感染；臭痰見(jiàn)于肺部厭氧菌感染； (14)支氣管擴(kuò)張和肺膿腫支氣管擴(kuò)張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資。第 三 節(jié) 咯 血咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感：咳嗽、咳痰、咽癢感, , 血呈弱堿性。血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。有支氣管和肺部疾病史。嘔血嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十可混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。二指腸、肝病病史等。* *

27、與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，齦出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。可誤認(rèn)為是咯血。咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等膜病變、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑

28、、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1年齡年齡 ： 青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上歲以上有長(zhǎng)期吸煙者，要警惕肺癌。有長(zhǎng)期吸煙者，要警惕肺癌。2咯血量咯血量：每日咯血量：每日咯血量小量：小量： 100m1，中量：中量：100一一500m1，大量：大量： 500m1以上以上(或一次或一次300一一500m1) 大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張

29、和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。 3咯血的顏色和性狀咯血的顏色和性狀 : * 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；* 鐵銹色血痰主要見(jiàn)于大葉性肺炎和肺吸蟲(chóng)鐵銹色血痰主要見(jiàn)于大葉性肺炎和肺吸蟲(chóng)病；?。? 磚紅色膠凍樣血痰主要見(jiàn)于克雷伯桿菌肺磚紅色膠凍樣血痰主要見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎炎(K1ebsiellar pneum

30、onia)。* 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；* 左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰血痰* 肺梗死時(shí)?？┱吵戆导t色血痰。肺梗死時(shí)常咯粘稠暗紅色血痰。既往史既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地肺吸蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲(chóng)。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲(chóng)。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。青壯年咯血青壯年咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心

31、病二尖瓣狹窄。：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。中年咯血絲痰或少量咯血：中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支慢支”，支氣管肺，支氣管肺癌。癌。進(jìn)行性消瘦者進(jìn)行性消瘦者：活動(dòng)性肺結(jié)核與支氣管癌，而支：活動(dòng)性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲(chóng)病者雖反復(fù)咯血而全身可。擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲(chóng)病者雖反復(fù)咯血而全身可?？┭枯^大而驟然停止，可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張?？┭枯^大而驟然停止，可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。咯血問(wèn)診咯血問(wèn)診 咯血伴隨癥狀咯血伴隨癥狀伴發(fā)熱伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。端螺旋體病，流行性出血熱等。伴胸痛伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗

32、死、支氣：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。管肺癌等。伴膿血痰伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。張癥。伴嗆咳伴嗆咳：支氣管肺癌等。：支氣管肺癌等。伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。：血液病、流行性出血熱等。伴黃疸伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。伴杵狀指趾伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。 常見(jiàn)疾病的咯血特征常見(jiàn)疾病的咯血特征(一一) 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥： 既往既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層液可分層。 常見(jiàn)疾病的咯血特征常見(jiàn)疾病的咯血特征(二二)肺結(jié)核咯血： 癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為癥狀：咯血，咯