ICU實用新技術(shù)趙慶峰PPT課件

1、2013年04-2013年09鼓樓醫(yī)院ICU進(jìn)修第1頁/共43頁P(yáng)iCCOPiCCO技術(shù)在技術(shù)在ICUICU中的應(yīng)用中的應(yīng)用PiCCO(PiCCO(脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測) )是一種簡便、是一種簡便、微創(chuàng)的，對重癥病人主要微創(chuàng)的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的的工具。工具。第2頁/共43頁P(yáng)iCCOPiCCO參數(shù)分析 容量/ /前負(fù)荷 中心靜脈壓 CVP 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負(fù)荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全

2、心射血分?jǐn)?shù) GEF 左室收縮力指數(shù) dPmx 肺循環(huán) 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI第3頁/共43頁參數(shù)正常值范圍參數(shù)正常值范圍Parameter Range Unit 心指數(shù)（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指數(shù)（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均動脈壓（MAP） 70 90mmHg 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25 35 % 心功能指數(shù)（CFI） 4.5 6.51/min 心率（HR） 60 901/min 舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680 800ml/m2 胸腔血容積指數(shù)（ITBI

3、） 850 1000 ml/m2 每搏量變異（SVV） 10% 血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0 肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg第4頁/共43頁血管外肺水(EVLW) PiCCOPiCCO 的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo) EVLWEVLW 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時補(bǔ)充容量不再有利第5頁/共43頁血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung wate

4、r index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaELWI = 7 ml/kgNormal range第6頁/共43頁用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類PBV肺血容量PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水靜水壓肺水腫滲透性肺水腫第7頁/共43頁適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要

5、進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。第8頁/共43頁感染H7N9病毒重癥患者第9頁/共43頁臨床應(yīng)用：患者需要的是綜合治療（藥物+容量管理）藥物藥物容量容量第10頁/共43頁 感染H7N9病毒重癥患者病情發(fā)展迅速，既有呼吸困難、低氧血癥、肺水腫的臨床表現(xiàn)，又有循環(huán)不穩(wěn)定，休克的臨床表現(xiàn)，限水（脫水）？補(bǔ)液？故治療相矛盾而困難，血流動力學(xué)監(jiān)測尤為重要。第11頁/共43頁感染H7N9重癥患者痊愈出院第12頁/共43頁P(yáng)iCCOPiCCO技術(shù)的原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)第13頁/共43頁P(yáng)iCCOPiCCO技術(shù)的原理 PiCCOPiCCO采用熱稀釋方法

6、測量單次的心輸出量（采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量（COCO）；）； 并通過分析動脈壓力波形曲線下面積與并通過分析動脈壓力波形曲線下面積與COCO存在的一定關(guān)存在的一定關(guān)系，來獲得連續(xù)的心輸出量（系，來獲得連續(xù)的心輸出量（CCOCCO），），同時可計算胸血同時可計算胸血容量容量 ( ITBV )( ITBV )、血管外肺水、血管外肺水( EVLW )( EVLW )、肺血管通透性、肺血管通透性指數(shù)指數(shù) ( PVPI )( PVPI )等。等。第14頁/共43頁P(yáng)ICCO條件和操作第15頁/共43頁P(yáng)ICCO所需條件和操作第16頁/共43頁P(yáng)ICCO所需條件和操作 插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探

7、頭與CCO模塊相連接 插入動脈導(dǎo)管，連接測壓管路 動脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接 觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測定心排血量第17頁/共43頁P(yáng)ICCO所需條件和操作 測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 15ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測定。第18頁/共43頁P(yáng)iCCO PiCCO plusplus 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測量管 PV4046 動脈熱稀釋導(dǎo)管（動脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）導(dǎo)管） 注射水溫度測量電纜注射

8、水溫度測量電纜PC80109 PULSION 動脈壓力傳感器動脈壓力傳感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 連接床旁監(jiān)護(hù)儀連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 第19頁/共43頁第20頁/共43頁禁忌癥禁忌癥 體溫或血壓短時間變異過大 嚴(yán)重心律紊亂 嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病 心腔腫瘤

9、 心內(nèi)分流第21頁/共43頁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)第22頁/共43頁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 優(yōu)點：微創(chuàng)（傷口小，術(shù)中，術(shù)后出血少，愈合快）、簡單（多在床旁操作）、快速（6-10分鐘）；并發(fā)癥少、相對安全。第23頁/共43頁 第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第24頁/共43頁第25頁/共43頁 第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整麻醉套管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第26頁/共43頁第27頁/共43頁第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。第28頁/共43頁第

10、29頁/共43頁 第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。第30頁/共43頁第31頁/共43頁第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第32頁/共43頁第33頁/共43頁 第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。第34頁/共43頁第35頁/共43頁 特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第36頁/共43頁 第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。第37頁/共43頁第38頁/共43頁 第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)，打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，移去擴(kuò)張鉗。第39頁/共43頁 第九