新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制影響分析

1、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制影響分析 新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制影響分析 一、公立醫(yī)院開展現(xiàn)狀 我國公立非營利醫(yī)院是中國醫(yī)療效勞體系的主體，由政府舉辦，通過為廣闊人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生效勞來表達(dá)政府的福利政策。其目的是滿足社會公眾根本醫(yī)療需求，為人民群眾提供平安、便捷、價(jià)廉且有效的衛(wèi)生效勞。究其性質(zhì)來說，公立醫(yī)院賦有一定的社會職能，維護(hù)廣闊人民群眾的身體健康、推動醫(yī)療科研工作的開展及提供公共衛(wèi)生效勞。此外，作為我國醫(yī)療體系的重要局部，局部公立醫(yī)院還承當(dāng)著醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)技術(shù)評估與藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療技術(shù)的改良及危重疑難病例的診療等職能，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生效勞實(shí)現(xiàn)公益性的重要部門。公立醫(yī)院的性質(zhì)決

2、定了其不能像企業(yè)一樣自負(fù)盈虧，要發(fā)揮公益性及福利性的效應(yīng)，要依賴政府的財(cái)政支柱，才能維持可持續(xù)的良好開展。當(dāng)前國情下，公立醫(yī)院的開展面臨著諸多問題，因?yàn)槠湓谖覈t(yī)療衛(wèi)生效勞體系的重要地位，需要不斷進(jìn)行改革，推行公立醫(yī)院的可持續(xù)開展。 我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革走過了30年，對公立醫(yī)院的改革一直是醫(yī)療改革中的難點(diǎn)，由于多方面的原因，諸如政府投入缺乏、補(bǔ)償機(jī)制不合理、管理體制落后、相關(guān)監(jiān)管缺乏，公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，出現(xiàn)相應(yīng)的追利行為，造成了目前普遍的看病難、看病貴的現(xiàn)象。隨之而來的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)喪失、醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加、醫(yī)患關(guān)系的緊張，以至于整個(gè)醫(yī)療效勞體系的調(diào)整困難，逐漸成為和諧社會的焦點(diǎn)

3、問題。 新醫(yī)改公布實(shí)施，目的是實(shí)現(xiàn)全民的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞，其中關(guān)鍵的就是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的回歸。“十二五期間國務(wù)院公布的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中，提出改革的核心是推進(jìn)公立醫(yī)院公益性的回歸。其中核心內(nèi)容是消除“以藥補(bǔ)醫(yī)，以增加政府的財(cái)政投入及調(diào)整醫(yī)療效勞價(jià)格兩個(gè)渠道作為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕緩?。在新醫(yī)改出臺實(shí)施的形勢下，也帶給公立醫(yī)院諸多的壓力和挑戰(zhàn)，尤其是取消藥品加成后，醫(yī)院的資金來源渠道減少，明顯增加了運(yùn)行的壓力。 二、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問題 政府投入量缺乏 常規(guī)來講，政府財(cái)政的衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例應(yīng)為50%以上。當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)的開展，政府財(cái)政的衛(wèi)生投入絕對值明顯增加，相應(yīng)的衛(wèi)生總

4、費(fèi)用亦逐年增加，但其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比值仍然缺乏50%，甚至水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于50%。同時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用增加，個(gè)人支付的費(fèi)用也明顯增加，增加了居民個(gè)人的承當(dāng)費(fèi)用。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國政府財(cái)政在衛(wèi)生系統(tǒng)的投入低于興旺國家，同時(shí)也低于大局部的開展中國家，嚴(yán)重缺乏。在醫(yī)療體制的改革進(jìn)程中，政府放權(quán)讓利、市場導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革也應(yīng)用在公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制上，并逐年減少財(cái)政支持詳見表1。 財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不合理 政府財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的不合理性，大量的衛(wèi)生資源集中在大城市、大醫(yī)院，超過半數(shù)的政府衛(wèi)生財(cái)政支出面向大城市，以至于我國人口比例較高的農(nóng)村衛(wèi)生支出嚴(yán)重缺乏。這種財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟缓侠砬闆r，一直有增無減，未能得到解決。 財(cái)政補(bǔ)

5、助標(biāo)準(zhǔn)不明 當(dāng)前政府公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)，主要參照醫(yī)院本身的床位數(shù)及在職在編人數(shù)，無明確的資金額度標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施補(bǔ)助的過程中，沒有結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟(jì)開展水平、物資價(jià)格水平、醫(yī)院級別、醫(yī)院的運(yùn)營情況以及當(dāng)?shù)氐娜丝跔顩r等，沒有綜合考慮這些因素對公立醫(yī)院進(jìn)行合理的補(bǔ)助。至今，政府財(cái)政在公立醫(yī)院補(bǔ)償中，對于補(bǔ)償方式及補(bǔ)償?shù)臄?shù)量仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 財(cái)政補(bǔ)償資金監(jiān)管不到位 我國現(xiàn)實(shí)國情下，財(cái)政補(bǔ)償資金監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償資金缺乏有效的監(jiān)管。缺乏科學(xué)有效的評價(jià)資金使用效率及效益的方法，不能很好的到達(dá)資金的有效利用。相關(guān)監(jiān)管部門無所作為，或權(quán)力分散、相互之間的協(xié)調(diào)不夠，監(jiān)管問題諸多。從而導(dǎo)致過度醫(yī)療、不

6、合理入院、盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模等現(xiàn)象屢見不鮮。 三、國外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革經(jīng)驗(yàn)借鑒 在國外公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制均根據(jù)各國國情有所不同，我國在實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制時(shí)可以借鑒一些可行的經(jīng)驗(yàn)。德國，是社會醫(yī)療保險(xiǎn)建立最早的國家，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長迅速、醫(yī)院運(yùn)營效率低等問題時(shí)，其改革策略首先是集中化管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其次改變醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，增加個(gè)人自付費(fèi)用的比例。我國可以借鑒選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式為主，注重個(gè)部門間的協(xié)調(diào)。在英國，實(shí)施“全民義務(wù)健康保險(xiǎn)法案，醫(yī)療費(fèi)用國家負(fù)擔(dān)，但即便在經(jīng)濟(jì)相當(dāng)興旺的英國，醫(yī)療衛(wèi)生的投入也增加了國家的財(cái)政壓力，導(dǎo)致國家的財(cái)政危機(jī)。我國經(jīng)濟(jì)開展落后于英國等興旺國家，因此英國的補(bǔ)償機(jī)制

7、在國內(nèi)不主張借鑒。在美國，未提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)，在進(jìn)行醫(yī)療改革時(shí)遵循三個(gè)方面的原那么：其一是通過立法約束醫(yī)療相關(guān)物資的采購管理；采用單病種付費(fèi)，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保及醫(yī)療相結(jié)合，促進(jìn)一體化操作；加強(qiáng)政府的作用，有所為有所不為；政府公布各種優(yōu)惠政策，吸引企業(yè)及個(gè)人等社會資源的投入，一定程度上減輕國家的財(cái)政壓力，但其效率欠佳，公平性差，至今仍有超過人口總數(shù)的15%，約4600萬人完全沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。近20年來，美國歷屆政府想過各種方法進(jìn)行改革，但成效甚微。一面是世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，另一面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國醫(yī)療體系中貧富的鴻溝不斷擴(kuò)大，帶來了一系列的社會與政治

8、問題。在印度，根本醫(yī)療由政府免費(fèi)提供，低收入人群能花少錢治病，但多數(shù)醫(yī)院均存在醫(yī)藥短缺、醫(yī)療條件較差、醫(yī)護(hù)人員工作量大及國家財(cái)政重負(fù)等問題，政府的醫(yī)院起到了一定的維護(hù)社會公平的作用。 四、 新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制影響及對策 新醫(yī)改對公立醫(yī)院政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)挠绊懠皩Σ?新醫(yī)改對政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)挠绊?。新醫(yī)改要求政府加大財(cái)政投入，且明確了財(cái)政投入的范圍主要是用于公共衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生、根本醫(yī)療保障以及農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)，改變既往財(cái)政投入的不合理性。在對大型醫(yī)院的財(cái)政投入不會有過多的增加。在新醫(yī)改中明確公立醫(yī)院的資金來源不會有實(shí)質(zhì)性的變化。而且公立醫(yī)院的財(cái)政投入多數(shù)應(yīng)用在極少量設(shè)備購置及根底建設(shè)、離退休人

9、員費(fèi)用、重點(diǎn)專科開展和突發(fā)性公共衛(wèi)生投入等幾方面，而藥品取消加成的政策性虧損難以補(bǔ)償。 新醫(yī)改對政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)挠绊懙南鄳?yīng)對策。公立醫(yī)院的性質(zhì)是公益性、福利性，承當(dāng)全民根本醫(yī)療效勞的社會職能。公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了其不能像企業(yè)一樣自負(fù)盈虧，要發(fā)揮公益性及福利性的效應(yīng)，要依賴政府的財(cái)政支柱，才能維持可持續(xù)的良好開展。建議政府在調(diào)整醫(yī)療效勞價(jià)格時(shí)，要兼顧廣闊居民的承受能力和醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)自身開展的需要，做到公平、效益兼顧；政府可實(shí)施相關(guān)政策吸引個(gè)人及企業(yè)等多元化的投資，進(jìn)而減輕政府的財(cái)政壓力；政府在加大投入的同時(shí)，需要注重財(cái)政資金的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)管辦別離；制定一些列規(guī)制和措施，充分利用競爭鼓勵(lì)機(jī)制，不斷促進(jìn)

10、醫(yī)療效勞質(zhì)量及效率效益的提高及醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新?？偟膩碚f，政府對公立醫(yī)院應(yīng)盡到以下幾個(gè)方面的責(zé)任：第一，加大對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。有必要通過立法明確財(cái)政對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，政府投入應(yīng)當(dāng)能夠補(bǔ)償公立醫(yī)院固定本錢，保證其醫(yī)療收支平衡，維護(hù)公立醫(yī)院公益性。第二，承當(dāng)公立醫(yī)院開展的責(zé)任。政府需從宏觀方面把握公立醫(yī)院開展方向，制定詳盡的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指引公立醫(yī)院開展。第三，有效監(jiān)督管理公立醫(yī)院的責(zé)任。在提高政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)也應(yīng)當(dāng)實(shí)施有效的長效監(jiān)管機(jī)制，制定與政府補(bǔ)償掛鉤的全方位考核方案，著力引導(dǎo)醫(yī)院改善醫(yī)療效勞質(zhì)量、合理降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院以往以利潤為導(dǎo)向的分配機(jī)制。 新醫(yī)改對公立

11、醫(yī)院藥品收入補(bǔ)償?shù)挠绊懠皩Σ?新醫(yī)改對公立醫(yī)院藥品收入補(bǔ)償?shù)挠绊?。新醫(yī)改的重要原那么之一是“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。國家嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)流通及藥品價(jià)格，限制各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用比例，并取消藥品加成，諸多措施能有效降低居民的藥品承當(dāng)費(fèi)用。但以醫(yī)院的角度來看，藥品收入的減少以及藥品收入的取消，極大減少了醫(yī)院的資金來源，給醫(yī)院運(yùn)營帶來了較大的資金壓力。有主張?jiān)黾铀幨滦谫M(fèi)來彌補(bǔ)，但是相關(guān)研究證實(shí)，增加藥事效勞費(fèi)，并未真正將醫(yī)藥分開，同樣的醫(yī)生多開藥、患者付費(fèi)，又是另一種的“以藥養(yǎng)醫(yī)。增加的藥事效勞費(fèi)，如果從醫(yī)保支出，實(shí)際就是加大政府的財(cái)政投入，成為增加政府投入的一

12、局部；如果單由患者支出，那么藥品加成絲毫未根本取消，再次變相的回歸。 新醫(yī)改對公立醫(yī)院藥品收入補(bǔ)償影響的對策.新醫(yī)改的核心內(nèi)容消除了藥品加成，切斷了公立醫(yī)院主要的盈利來源，給公立醫(yī)院的開展帶來了巨大的壓力。醫(yī)院管理者要在新醫(yī)改的要求下，努力適應(yīng)單病種付費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)用藥等規(guī)那么，在競爭中求開展。可通過提高局部醫(yī)療效勞工程的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及完善藥品流通建設(shè)兩方面來解決藥品收入的影響。一是完善醫(yī)療效勞價(jià)格。相比于興旺國家及開展中國家，我國醫(yī)療效勞收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)處于較低水平，和實(shí)際價(jià)值不符。公立醫(yī)院主要的收入來源之一是表達(dá)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的醫(yī)療效勞收費(fèi)，除應(yīng)加大政府的財(cái)政投入外，更應(yīng)根據(jù)我國國情兼顧醫(yī)院效益及居民

13、承當(dāng)能力，制定適宜的醫(yī)療效勞價(jià)格，從而減輕政府的財(cái)政壓力，促進(jìn)醫(yī)院的健康持續(xù)開展。具體醫(yī)療效勞價(jià)格的制定，應(yīng)綜合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保基金管理部門、物價(jià)部門、財(cái)政部門及醫(yī)院本身等利益相關(guān)的各方意見，共同協(xié)商相應(yīng)的改變機(jī)制。在制定醫(yī)療效勞價(jià)格時(shí)，考慮人力本錢、醫(yī)療技術(shù)含量、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、勞動強(qiáng)度等，應(yīng)當(dāng)能夠補(bǔ)償公立醫(yī)院固定本錢，保證其醫(yī)療收支平衡，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，形成真正的“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)院的良性開展。二是完善藥品生產(chǎn)流通體系建設(shè)。從根本上切斷醫(yī)藥聯(lián)系，防止醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長。政府可以立法來約束，控制藥品流通的合理性，刪減藥品流通中不必要的環(huán)節(jié)，禁止多渠道進(jìn)藥。如此進(jìn)藥的渠道少了，藥品流通的中間環(huán)

14、節(jié)少了，最終到患者手中的藥物加成的利潤率相應(yīng)減少。同時(shí)政府取消藥品加成，并增加了醫(yī)院的補(bǔ)償額度，人民群眾就能用上平價(jià)藥，一定程度上解決人們看病貴的問題，才能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀?？傊ㄟ^整頓藥品流通相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，協(xié)同制定藥品的定價(jià)機(jī)制，立法禁止藥商賄賂，禁止醫(yī)院接受回扣，嚴(yán)格控制藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，完善藥品生產(chǎn)流通體系的建設(shè)。 健全醫(yī)療保障體系，推行多形式相結(jié)合的混合的支付方式 我國當(dāng)前根本醫(yī)療保障體系還存在覆蓋面不全、醫(yī)?？傮w水平不高等問題，健全的根本醫(yī)療保障體系，是廣闊人民群眾健康的保護(hù)網(wǎng)，是社會穩(wěn)定和諧的基石。完善根本醫(yī)療保障體系必須做到以下幾點(diǎn)：擴(kuò)大根本醫(yī)保覆蓋范圍?，F(xiàn)

15、仍有一些群眾未納入我國根本醫(yī)保體系覆蓋范圍中，主要包括進(jìn)城務(wù)工人員、私有制企業(yè)員工、困難企業(yè)員工、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、靈活就業(yè)人員等，同時(shí)存在局部人員因各種原因中斷參保現(xiàn)象，應(yīng)在擴(kuò)大參保率的同時(shí)探索長期參保機(jī)制，到達(dá)全體群眾終身處于根本醫(yī)療保障體系中的狀態(tài)。提高根本醫(yī)保報(bào)銷比例。隨著社會經(jīng)濟(jì)的開展，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整根本醫(yī)保報(bào)銷比例以幫助群眾應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，逐步減輕患者負(fù)擔(dān)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲?？刂瀑M(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本問題，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，藥品加成取消，在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但要從根本上改變目前醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，必須從機(jī)制和體制上進(jìn)行根本性的改革。一方面是改變醫(yī)院的支付方式

16、；在充分表達(dá)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的根底上，與醫(yī)療保險(xiǎn)改革相配合，在國家層面上推行支付方式改革，探討多形式相結(jié)合的混合的支付方式。另一方面要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為，醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，防止出現(xiàn)因補(bǔ)償不到位而造成醫(yī)院利用政策漏洞，通過其他多提供檢查等效勞而繼續(xù)出現(xiàn)“看病貴的問題。 總之，新醫(yī)改改變傳統(tǒng)的三方面補(bǔ)償機(jī)制，主張采取政府財(cái)政支出及調(diào)整醫(yī)療效勞收費(fèi)兩種補(bǔ)償渠道。目前存在公立醫(yī)院的補(bǔ)償缺乏，各種渠道不到位，應(yīng)加大政府的財(cái)政衛(wèi)生投入，實(shí)現(xiàn)合理有效的投入，協(xié)同多方面調(diào)整醫(yī)療效勞收費(fèi)，制定醫(yī)院本錢核算，實(shí)施有效的監(jiān)管，進(jìn)而解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題。此外，醫(yī)院本身應(yīng)該做好應(yīng)對新醫(yī)改的準(zhǔn)備，醫(yī)院管理部門應(yīng)利用現(xiàn)

17、有資源，適應(yīng)新醫(yī)改的要求，注重人才培養(yǎng)、內(nèi)部挖潛、走內(nèi)涵式開展之路，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)，以應(yīng)對新醫(yī)改政策帶來的沖擊。 五、結(jié)論 公立醫(yī)院的改革過程漫長而遙遠(yuǎn)，需要多方面通力協(xié)作，共同完成。當(dāng)前的新醫(yī)改以促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性為目標(biāo)，要結(jié)合我國國情，實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)開展。在新醫(yī)改形勢下，要多個(gè)部門共同協(xié)作，清晰認(rèn)識整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院表達(dá)政府關(guān)愛民生、保障公民根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的職能。通過政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間利益的共同改良，尋找到各方利益最大化的平衡點(diǎn)，到達(dá)各方利益的最大化。政府補(bǔ)償資金使用效率最高、公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)開展、醫(yī)務(wù)工作者的自身價(jià)值充分表達(dá)、患者得到公平根本的醫(yī)療衛(wèi)生效勞