呼吸重癥患者機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展ppt課件

1、呼吸重癥患者機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展1;.2大綱n有創(chuàng)呼吸機(jī)插管方式n呼吸機(jī)常用模式n氣囊的管理n氣道濕化n吸痰3有創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式n氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）n氣管切開(kāi)4n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)q操作簡(jiǎn)單，利于急救操作簡(jiǎn)單，利于急救q管腔大，方便吸痰管腔大，方便吸痰n缺點(diǎn)缺點(diǎn)q容易移位、脫出容易移位、脫出q耐受性差耐受性差q不利于口腔護(hù)理不利于口腔護(hù)理q口咽部損傷口咽部損傷n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)q耐受性好耐受性好q易于固定易于固定n缺點(diǎn)缺點(diǎn)q操作困難操作困難, ,不利于急救不利于急救q管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便q鼻出血、鼻竇炎鼻出血、鼻竇炎qVAPVAP發(fā)生率發(fā)生率經(jīng)口插管經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管5氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇

2、n首選經(jīng)口n對(duì)于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開(kāi)6導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-2-3cm3cm經(jīng)口插管（經(jīng)口插管（22 22 2 2）cmcm經(jīng)鼻插管（經(jīng)鼻插管（27 27 2 2）cmcm氣管導(dǎo)管的深度7氣管插管的固定n原則n安全、舒適、美觀、經(jīng)濟(jì)n經(jīng)鼻氣管和氣管切開(kāi)的固定n病人耐受性好n固定方法簡(jiǎn)單-采用小線法n經(jīng)口氣管插管n 病人不宜耐受n 固定方法多種多樣-小線法 、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器8氣管插管固定器9n優(yōu)點(diǎn)：n操作過(guò)程簡(jiǎn)單n可固定不同大小的插管n有成人和兒童尺寸n防咬設(shè)計(jì)n缺點(diǎn)：n一次性使用 n費(fèi)用較高氣管插管固定器1

3、0n氣管插管的護(hù)理r氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。r記錄插管外露長(zhǎng)度,并交班 經(jīng)口應(yīng)從門齒測(cè)量 經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。r插管外露過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。r妥善固定插入導(dǎo)管。r每日需作口腔護(hù)理2次。11注意！n防止導(dǎo)管脫出！r 密切觀察患者的神志。r 對(duì)神志清醒者做好解釋工作，取得配合。r 對(duì)神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束。或遵 醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 r 24小時(shí)特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動(dòng)度。r 給患者改變體位時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防將氣管套管拉出。12呼吸機(jī)常用模式n間歇正壓通氣間歇正壓通氣（Intermittent Positiv

4、e Pressure Ventilation, IPPV（A/C） ）n同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）n壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PSV）n持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）13氣囊的管理n氣囊的作用n氣囊的類型n氣囊的壓力q氣囊壓力的要求q氣囊壓力的影響因素q氣囊壓監(jiān)測(cè)的意義q氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)q氣囊壓力監(jiān)測(cè)的方法n氣囊放氣n清除氣囊滯留物技術(shù)14

5、氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)n包括管體、氣囊、氣體閥15氣囊的作用n氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。n氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。16氣囊的類型n根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。n低容量高壓氣囊的壓力很高。n高容量低壓氣囊的壓力可保持在足夠低的水平。但過(guò)度膨脹也會(huì)導(dǎo)致壓力過(guò)高。n等壓氣囊隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)充盈度。n目前臨床上應(yīng)用的均為高容量低壓氣囊。17高容量低壓氣囊氣囊適應(yīng)氣管形狀低容量高壓氣囊氣管適應(yīng)氣囊形狀18氣囊的壓力n氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。n氣囊壓力過(guò)低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。n氣

6、囊壓力過(guò)大，會(huì)壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。n恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。19氣囊壓力的要求n理論上理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細(xì)血管滲透壓（即18.5mmHg）。n有研究顯示：q氣管的毛細(xì)血管灌注壓力在2030mmHg.q達(dá)22mmHg時(shí)可見(jiàn)對(duì)氣管血流具有損傷作用。q在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流。n故理想的氣囊壓力為既能達(dá)到有效封閉又可防止氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。n最適的氣囊壓力為18.421.8mmHg。20氣囊壓力的影響因素n氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。n受氣管導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號(hào)的影響。n受病人身高、體重和體位等因素的影響。n受氣管導(dǎo)管使用的時(shí)間長(zhǎng)短等因素干擾。n同

7、一品牌不同型號(hào)的導(dǎo)管相同注氣量時(shí)，型號(hào)越小，順應(yīng)性越差，囊內(nèi)壓越大。21氣囊壓監(jiān)測(cè)的意義n對(duì)建立人工氣道患者精確維護(hù)套囊壓力，以免氣道粘膜損傷。n采用專用套囊測(cè)壓計(jì)監(jiān)測(cè)套囊壓力是唯一理想的選擇。n現(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒(méi)有統(tǒng)一的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。n沒(méi)有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。n及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣囊漏氣。22氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)n為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測(cè)氣囊壓。q有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開(kāi)始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測(cè)一次。q研究表明，氣道峰壓為3134cmH20時(shí)對(duì)應(yīng)的氣囊壓力為1820mmHg，二者呈正相關(guān)。n所以吸氣峰壓較高時(shí)應(yīng)測(cè)量氣囊壓力。n反

8、復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。n鼻飼前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。n交接班時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。23氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法n手捏氣囊感覺(jué)法n定量充氣法n最小封閉壓力法或最小封閉容積法n氣囊壓力表測(cè)量法24手捏氣囊感覺(jué)法n手捏壓力感覺(jué)“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。n因不同的個(gè)體感覺(jué)存在很大差異。n適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者。n操作簡(jiǎn)便易行，適用于緊急判斷。n無(wú)明確參照標(biāo)準(zhǔn)，有欠準(zhǔn)確。25定量充氣法n高容量低壓導(dǎo)管時(shí)選用。n氣囊充氣一般510ml。n操作簡(jiǎn)便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。n因病人個(gè)體和導(dǎo)管型號(hào)不同而充氣量不一。n不能精確控制氣囊壓力的大小。26最小封閉壓力法或最小封閉容積法n理想的氣囊

9、壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。n此壓力為最小封閉壓力法（MOP）。n相應(yīng)的容積為最小封閉容積法（MOV)。n測(cè)量值較準(zhǔn)確，臨床多用。n但操作時(shí)間長(zhǎng)、步驟多，需要兩人配合。27最小漏氣技術(shù)n正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽(tīng)診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽(tīng)漏氣聲。n先用10ml注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣為止。n再換用1ml注射器從0.1ml開(kāi)始抽出氣體。n直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹?。n此時(shí)氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。28最小漏氣技術(shù)n特點(diǎn)：q可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷。q由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過(guò)氣囊流入肺內(nèi)。q進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)q對(duì)

10、潮氣量有一定影響。29最小閉合技術(shù)n自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時(shí)。n用物同于最小漏氣技術(shù)，一人聽(tīng)診。n一人向氣囊緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣聲為止。n然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直到呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。n然后再?gòu)?.1ml開(kāi)始注氣， 0.5ml氣體，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。n此時(shí)的容積為MOV，壓力為MOP。30最小閉合技術(shù)n特點(diǎn)：q可在一定程度上減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷。q不易發(fā)生誤吸。q不影響潮氣量q臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。31氣囊壓力表測(cè)量法n完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。n在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。n直至囊內(nèi)壓達(dá)1

11、525cmH2O(11.419mmHg）。n同時(shí)監(jiān)聽(tīng)呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。n觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。n科學(xué)精確地測(cè)壓，減少并發(fā)癥。n但價(jià)格昂貴，尚不普及。32氣囊放氣n以往認(rèn)為，氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。n目前認(rèn)為，氣囊定期放氣是不需要的。n理由：n目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導(dǎo)管，對(duì)氣管內(nèi)壁壓迫不大。n氣囊放氣后，1H內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復(fù)。n放氣-充氣往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。n氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。n氣囊放氣時(shí)滯留物清除不利將會(huì)造成呼吸道感染。33清除氣囊滯留物技術(shù)n人工氣道的建立在聲門和氣囊之間形成了無(wú)效

12、腔n此腔隙常有大量分泌物，所以清除術(shù)十分必要。n原理：n吸氣末時(shí)用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時(shí)放氣囊。n放氣囊時(shí)氣囊上的滯留物會(huì)流向氣道內(nèi)。n呼吸器送入的大量氣體從導(dǎo)管與氣管壁之間由下向上沖出，并借助于呼氣胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生由下向上較大且快的氣流束，阻止滯留物流向氣道內(nèi)，反將滯留物帶至口咽部。n立即再經(jīng)口鼻腔吸出滯留物。34清除氣囊滯留物技術(shù)（2）n方法：q徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，給予患者頭低足高位。q再次吸引口鼻腔的分泌物。q于患者自主呼吸的吸氣末將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接。q給予患者輔助呼吸。q在吸氣末一操作者雙手用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器。q另一操作者同時(shí)放氣囊。q簡(jiǎn)易

13、呼吸器回放呼氣時(shí)滯留物被帶至口咽部。q用吸痰管即刻經(jīng)口鼻腔吸出滯留物。q氣囊于呼氣期至下一呼吸周期開(kāi)始前立即重新充氣。35清除氣囊滯留物技術(shù)（3）n注意事項(xiàng)：n吸氣末擠壓呼吸器的同時(shí)放氣囊。n氣囊于呼氣期末充氣。n呼吸器送氣與氣囊放氣、充氣在同一個(gè)呼吸周期內(nèi)完成。n吸出滯留物動(dòng)作要及時(shí)、輕快。n需重新調(diào)整氣囊壓力。36氣道濕化n氣道濕化的重要性n氣道濕化的方法n濕化效果的評(píng)價(jià)37n纖毛運(yùn)動(dòng)削弱n增加排痰困難及缺氧n引起或加重炎癥n降低肺的順應(yīng)性干燥氣體吸入對(duì)人體的危害38氣道濕化的重要性 n氣體濕化不足可以引起：q破壞氣道纖毛和粘液腺q假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化q基膜破壞q氣管、支

14、氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性q細(xì)胞脫落q粘膜潰瘍q氣道損傷后反應(yīng)性充血q最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。 缺缺乏乏濕濕度度增加感染危險(xiǎn)加重呼吸負(fù)擔(dān)小氣道閉合細(xì)胞損傷充分濕化充分濕化濕化不足濕化不足39氣道濕化方法n主動(dòng)加溫濕化器：濕化罐n溫濕交換過(guò)濾器（HME）:人工鼻n氣管內(nèi)直接滴入40無(wú)侍服控制加熱濕化器41無(wú)侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)42機(jī)械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度n美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）推薦q吸入氣體溫度 33 2q吸入氣體絕對(duì)濕度至少 30mg/LAARC Clinical Practice Guideline. H

15、umidification during Mechanical Ventilation. Respir Care 1992(8);37:887890. 43機(jī)械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度n機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施濕化n無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37C，相對(duì)濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2):65-72.44注意事項(xiàng): 溫度探頭的位置45注意事項(xiàng):溫度探頭與霧化器

16、的連接46使用注意事項(xiàng): 感染控制n嚴(yán)格的終末消毒n加水時(shí)避免斷開(kāi)呼吸機(jī)n及時(shí)清除管路中冷凝水n勿將積水回倒至濕化罐和氣道n避免濕化灌內(nèi)液體過(guò)多47干冷氣體干冷氣體 ( (至病人回路端至病人回路端) )冷卻、凝結(jié)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體溫濕氣體 ( (來(lái)自病人來(lái)自病人) )干冷空氣干冷空氣( (來(lái)自病人回路來(lái)自病人回路) )加熱、濕化加熱、濕化溫濕氣體溫濕氣體 ( (至病人至病人) )呼吸機(jī)呼吸機(jī)病人病人48與過(guò)濾器（Filter）的區(qū)別過(guò)濾器：僅有過(guò)濾功能，無(wú)保溫保濕功能過(guò)濾器：僅有過(guò)濾功能，無(wú)保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過(guò)濾功能人工鼻：保溫保濕，部分有過(guò)濾功能49霧化吸入n缺點(diǎn):無(wú)加溫,

17、過(guò)度濕化,攜帶病原微生物 n多用于氣道內(nèi)給藥 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 50氣道內(nèi)滴注/泵入鹽水n可能的作用可能的作用q稀釋痰液，促進(jìn)粘稠分泌物的清除n缺點(diǎn)缺點(diǎn)q造成氣道壁上的細(xì)菌移位q增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率q易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等n一般用生理鹽水：一般用生理鹽水： 5-10mlnAARC推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水 51濕化效果的評(píng)價(jià)n準(zhǔn)確測(cè)量：濕度計(jì)n臨床判斷：沒(méi)有滿意的客觀指標(biāo)q痰的性狀：I,II,III度/thin, moderate, or thick n度（稀痰）：痰

18、如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；n度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；n度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。qFlex tube冷凝水的形成情況Respir Care Clin N Am. 2006 Jun;12(2):233-52.52吸痰n目的：q保持氣道通暢q清除氣道內(nèi)分泌物q獲得化驗(yàn)標(biāo)本53選擇合適型號(hào)的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR氣氣管管插插管管吸吸痰痰管管吸痰管外徑應(yīng)小于氣

19、管導(dǎo)管內(nèi)徑的吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過(guò)大負(fù)壓內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過(guò)大負(fù)壓54吸痰前評(píng)估n患者咳嗽無(wú)力； n血?dú)鈵夯?jīng)皮血氧飽和度下降；n人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；n聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到較多痰鳴音；n胸片顯示有分泌物潴留可能 ；n懷疑有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；n氣道峰壓升高或者潮氣量下降；55吸痰標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)在2010年發(fā)表了一篇有關(guān)對(duì)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南 n氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的。也就是說(shuō)病患有需要吸痰的指征時(shí)才吸痰。n如果病患在吸痰時(shí)，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問(wèn)題，建議吸痰前提高氧濃度；建議在吸痰前的3

20、0-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%。n建議在給上呼吸機(jī)的病患吸痰時(shí)不要讓病患與呼吸機(jī)分離。n基于對(duì)嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會(huì)造成氣管黏膜的損傷。n建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。n建議對(duì)使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。n建議對(duì)嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰。n如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機(jī)斷開(kāi)和采用（吸痰后的）肺復(fù)張。n建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于

21、70%。56正確的吸痰方法n吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘n吸痰時(shí)注意呼吸機(jī)管路的放置n進(jìn)入氣道時(shí)關(guān)閉負(fù)壓n將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，打開(kāi)負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提n吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不得超過(guò)15秒n過(guò)程中應(yīng)密切注意病人生命體征變化n氣道吸完后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物n吸完痰后，確認(rèn)病人安全后將氧濃度調(diào)回57預(yù)防肺部感染及氣道黏膜損傷選擇型號(hào)適宜的密閉式吸痰管，吸痰管直徑選擇型號(hào)適宜的密閉式吸痰管，吸痰管直徑/氣道直徑氣道直徑1/2調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引,吸引負(fù)壓為吸引負(fù)壓為1020kpa次連續(xù)吸痰不超過(guò)三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提每插次連續(xù)吸痰不超過(guò)三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提每插58生命體征生命體征痰量及痰量及吸痰效果吸痰效果血?dú)庋獨(dú)庵笜?biāo)指標(biāo)spo2避免低氧血癥引起的繼避免