Rh(D)陰性孕婦的圍產(chǎn)兒

1、Rh(DRh(D) )陰性孕婦的圍產(chǎn)期管理陰性孕婦的圍產(chǎn)期管理病歷分析 31歲,教師。云南昆明人，彝族。孕2產(chǎn)1。2006年早孕人流一次。初檢孕周：19周，查出RH（-）。 產(chǎn)檢次數(shù)：7次。分娩孕周：37+1周 分娩地點(diǎn)：三級(jí)醫(yī)院 患者因“孕371周，自覺(jué)胎動(dòng)明顯減少2天”于2007年12月2日0：15入院。 孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2007年3月16日，預(yù)產(chǎn)期2007年12月23日。孕19周起在該院規(guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)檢共7次，檢查血型RH陰性，未發(fā)現(xiàn)其它異常。近二日自覺(jué)胎動(dòng)明顯減少，感胸悶，無(wú)頭暈眼花氣促癥狀，無(wú)見(jiàn)紅、陰道流液及索狀物脫出，無(wú)腹痛、腹脹等不適。擬“孕371周，孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)單活胎

2、；RH血型不合；胎兒窘迫？”收入院。孕婦10月26日B超提示：晚孕宮內(nèi)單活胎，頭位，胎盤(pán)成熟度，胎兒大小結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。 入院體查：血壓110/78mmHg,心、肺無(wú)異常，肝脾肋下未捫及；宮高：33cm, 腹圍：97.5cm,胎頭先露，未銜接，胎心音142次/分，胎監(jiān)評(píng)分5分，當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師考慮胎兒可能睡眠狀態(tài)或胎兒窘迫，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)婦及家屬考慮產(chǎn)婦RH陰性血型，擔(dān)心夜間手術(shù)時(shí)血源困難，不同意手術(shù)，故密切觀察。 入院后予以吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音，每2小時(shí)一次，夜間胎心波動(dòng)于124142次/分，12月2日上午7：00查胎心124次/分，上午8:30 B超檢查：宮內(nèi)死胎。 12月2日13:

3、00行羊膜內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，12月3日23：55自娩一死女?huà)?，已送尸解。查產(chǎn)婦血抗D抗體效價(jià)1:512,死胎臍血直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，血型O型，游離抗體檢出抗D抗體，效價(jià)1:32，釋放試驗(yàn)檢出IgG抗D抗體，Rho（D）陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果符合Rh-HDN血清學(xué)特征。 死嬰尸解提示符合母胎RH血型不合。產(chǎn)婦產(chǎn)后5天痊愈出院。RH血型系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)血型系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn) 1940年,發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細(xì)胞上有一種血型抗原物質(zhì),與恒河猴（Rhesus monkey)紅細(xì)胞的抗原物質(zhì)是相同的. 1940年還發(fā)現(xiàn),三例ABO血型相同，同種輸血后卻發(fā)生了嚴(yán)重的輸血反應(yīng). 同一年，一名O型孕婦產(chǎn)后大出血，輸入O型丈夫的血液后

4、發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，這是人類(lèi)由于妊娠產(chǎn)生的同種免疫作用的第一例報(bào)告。 這就表明除ABO血型系統(tǒng)外,還存在另外的血型系統(tǒng).RH血型系統(tǒng)的命名血型系統(tǒng)的命名 “Rh”是根據(jù)恒河猴英語(yǔ)單詞的前兩位字母而由來(lái) 我們現(xiàn)在通常把紅細(xì)胞上含有D抗原的稱(chēng)為RH陽(yáng)性，而不含有D抗原的稱(chēng)為RH陰性。 RH系統(tǒng)還有C、c 、E 、e 四種抗原，也有用1、2、3、4、5來(lái)表示，D+紅細(xì)胞有用RH1表示，而D-細(xì)胞用RH-1來(lái)表示，相應(yīng)的等位基因用R1和R-1來(lái)表示。RH血型的意義 臨床意義很大! RH陰性的個(gè)體在亞洲漢族人當(dāng)中很稀有,比率為0.3%左右,在歐美等白種人中,比例較高為15%左右。 RH血型不合的輸血,

5、有可能產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應(yīng),母子RH血型不合的妊娠有可能發(fā)生新生兒溶血病,嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡,或是使胎兒死于子宮內(nèi)。 RH血型的檢查和ABO血型同等重要,已被列為血型的常規(guī)檢查之一。流行病學(xué)資料 目前人類(lèi)有26個(gè)血型系統(tǒng)、400多個(gè)血型。 但引起新生兒溶血病血型以ABO血型最多，次為Rh血型。 貧血 高膽紅素血癥 胎兒水腫 肝脾腫大 原因：母體內(nèi)IgG同種抗體引起溶血病 各種抗體和發(fā)生死胎及新生兒死亡的分布各種抗體和發(fā)生死胎及新生兒死亡的分布 ABO-antibodiesAnti-DAnti-cAnti-KellAnti-EAnti-JkAnti-Js(a)Anti-KuAnti-

6、Fy(a)Anti-MAnti-NAnti-sAnti-UAnti-PP1pkAnti-Di(b)Anti-LANAuto-antibodies (rare)Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因基因編碼編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是抗原的兩個(gè)基因是RHD和和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在五種，不存在d基因基因;RHD基因編碼基因編碼D抗原，抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為基因的編碼產(chǎn)物為C/c和和E/e，C和和E一起遺傳，排列為一起遺傳，排列為DCE；無(wú)；無(wú)d抗原抗原;d表示表示D陰性表現(xiàn)型陰性表現(xiàn)型;RHD

7、和和RHCE基因編碼的單倍型中最常見(jiàn)的有基因編碼的單倍型中最常見(jiàn)的有8種形種形式：式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE。Rh溶血病溶血病紅細(xì)胞缺乏紅細(xì)胞缺乏D抗原稱(chēng)為抗原稱(chēng)為Rh陰性，具有陰性，具有D抗原稱(chēng)為抗原稱(chēng)為Rh陽(yáng)陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。陽(yáng)性。母親母親Rh陰性陰性(無(wú)無(wú)D抗原抗原)，若胎兒，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血溶血病。病。母親母親Rh陽(yáng)性陽(yáng)性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常見(jiàn)溶血病最常見(jiàn)

8、其抗原性強(qiáng)弱依次為其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce。RhD溶血病最常見(jiàn)，其次為溶血病最常見(jiàn)，其次為RhE，Rhe溶血病罕見(jiàn)。溶血病罕見(jiàn)。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無(wú)由于自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤(pán)剝離經(jīng)過(guò)89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽(yáng)性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盤(pán)胎盤(pán)Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況溶血病發(fā)生在第一胎

9、的情況Rh陰性母親既往輸過(guò)陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血。陽(yáng)性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說(shuō)）。母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說(shuō)）。RhD血型不合者約血型不合者約1/20發(fā)病發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾腫大肝脾腫大胎兒全身水腫胎兒全身水腫低蛋白血癥低蛋

10、白血癥胎兒重度貧血胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素胎兒血中膽紅素新生兒黃疸新生兒黃疸母親肝臟母親肝臟 胎盤(pán)胎盤(pán)娩出時(shí)黃疸不明顯娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素新生兒處理膽紅素血清血清UCB過(guò)過(guò)高高膽紅素腦病膽紅素腦病 血腦屏障血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕胎兒紅細(xì)胞溶血輕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 發(fā)生頻率常見(jiàn)不常見(jiàn)發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小

11、時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 診斷診斷流程流程妊娠期妊娠期診斷診斷新生兒新生兒診斷診斷高危高危因素因素血型抗血型抗體測(cè)定體測(cè)定等等血型血型檢查檢查溶血溶血癥狀癥狀致敏致敏RBC血型抗體血型抗體溶血溶血檢查檢查 懷孕期間抗體效價(jià) 超聲檢查 大腦中動(dòng)脈多普勒聲象法 針對(duì)抗原的免疫可以被預(yù)防： 免疫前適量 注射抗免疫球蛋白1224283240ABO, RhD抗體篩檢抗體篩檢抗體篩檢抗體篩檢72 hAnti-D IgGABO, RhD抗體篩檢抗體篩檢抗體篩檢抗體篩檢28-30 SSW300 gA

12、nti-D IgG300 gAnti-D IgG沒(méi)有使用免疫球蛋白的孕婦產(chǎn)后使用免疫球蛋白的孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后均使用免疫球蛋白的孕婦13.2% per D+ 孕婦1.8% per D+孕婦0.14% per D+孕婦Bowman J: Transfusion 2003;43:1661-1666 治療方案治療方案妊妊娠娠期期分分娩娩期期 一般治療一般治療(葡萄糖，葡萄糖，Vit) 中醫(yī)（茵陳湯）中醫(yī)（茵陳湯） 孕婦血漿置換孕婦血漿置換 宮內(nèi)輸血宮內(nèi)輸血新新生生兒兒治治療療 觀察貧血和黃疸進(jìn)展觀察貧血和黃疸進(jìn)展 光療、白蛋白、激素等光療、白蛋白、激素等 終止妊娠（時(shí)間、方式）終止妊娠（時(shí)間、方式）產(chǎn)前治

13、療產(chǎn)前治療血漿置換血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸產(chǎn)生增加，減輕

14、新生兒黃疸提前分娩提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦陰性孕婦本次妊娠本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至抗體效價(jià)逐漸升至1:32或或1:64以上以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟血型檢查血型檢查對(duì)象包括： 不良孕產(chǎn)史婦女再次妊娠前 無(wú)高危因素產(chǎn)婦初次產(chǎn)科檢查 孕婦血型為O型或Rh（-） 配偶血型 夫婦血型相配 臨床癥狀高度懷疑溶血 Rh血型全套 孕婦發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體 特殊血型 預(yù)預(yù) 防防血型抗體測(cè)定血型抗體測(cè)定 抗A/B抗體達(dá)到1：64可疑溶血 滴度達(dá)到1：512高度懷疑溶血

15、抗體滴度并非與胎兒溶血程度成正比（綜合判斷） 抗D抗體達(dá)到1：2有意義 滴度達(dá)到1：16溶血加重 抗體滴度與胎兒溶血程度成正比ABO血型不合血型不合Rh血型不合血型不合取決於紅血球表面上是否有特定的蛋白質(zhì)抗原， 即凝集原 (Agglutinogens)1.遺傳決定2.至少50種，與輸血反應(yīng)最重要： A ， B (及A、 B、 O)， D(或Rh) A型血型者不會(huì)具有a凝集素(Agglutinins) 不相容的輸血 捐血者的紅血球會(huì)受到受血者凝集素的攻擊， 引起血球細(xì)胞凝集 塞住微血管紅血球破裂並釋出血紅素溶血(Hemolysis) 可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腎病受損及死亡血型1.由恆河猴紅血球表面中發(fā)現(xiàn)此

16、凝集原。2.紅血球表面有Rh凝集原Rh+ 。3.東方人幾乎均為Rh+ ，美國(guó)白人約85% Rh+ ，黑人約88% Rh- 。4.正常情況下，人的血漿不含抗Rh的凝集素。然而當(dāng)Rh- 的人接受Rh+的血液，其體內(nèi)便開(kāi)始製造抗Rh的凝集素， 並存在其血液中。當(dāng)他再次接受Rh+的血液時(shí)，則原先形成的抗Rh的凝集素會(huì)與第二次輸血引起嚴(yán)重的反應(yīng)。Rh血型新生兒溶血病(Hemolytic Disease of NewbornRhD陰性患者的輸血陰性患者的輸血 RhD陰性是指紅細(xì)胞沒(méi)有陰性是指紅細(xì)胞沒(méi)有Rh血型系列中的血型系列中的D抗原，抗原，在漢族人群中很少，約占在漢族人群中很少，約占3。 Rh血型在臨床

17、輸血中的重要性?xún)H次于血型在臨床輸血中的重要性?xún)H次于ABO血型，血型，它是繼它是繼ABO血型發(fā)現(xiàn)后的另一個(gè)具有重要臨床意血型發(fā)現(xiàn)后的另一個(gè)具有重要臨床意義的血型系統(tǒng)，也是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一。義的血型系統(tǒng)，也是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一。 Rh血型不合的輸血，可產(chǎn)生溶血性輸血反血型不合的輸血，可產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)；母子應(yīng)；母子Rh血型不合的妊娠，可發(fā)生新生血型不合的妊娠，可發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可致新生兒死亡，或死兒溶血病，嚴(yán)重者可致新生兒死亡，或死胎。胎。 特殊情況下的特殊情況下的RhD陰性血型輸注陰性血型輸注 （一）（一） 原則上，原則上，RhD陰性患者應(yīng)輸注陰性患者應(yīng)輸注ABO血型相血型相同的

18、同的RhD陰性供者紅細(xì)胞。陰性供者紅細(xì)胞。 選用選用RhD陰性、陰性、ABO血型相容的其他血型血型相容的其他血型洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞 。 從出現(xiàn)概率高的近親家屬中尋找合適的從出現(xiàn)概率高的近親家屬中尋找合適的RhD陰性紅細(xì)胞的供者陰性紅細(xì)胞的供者 。特殊情況下的特殊情況下的RhD陰性血型輸注陰性血型輸注 （二）（二） 對(duì)第一次輸血或沒(méi)有被對(duì)第一次輸血或沒(méi)有被RhD抗原免疫的抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，經(jīng)檢測(cè)患男性患者和不再生育的女性患者，經(jīng)檢測(cè)患者體內(nèi)沒(méi)有抗者體內(nèi)沒(méi)有抗D抗體，可以緊急使用配血相抗體，可以緊急使用配血相合的合的ABO同型同型RhD陽(yáng)性的供者紅細(xì)胞，但需陽(yáng)性的供者紅細(xì)胞

19、，但需要一次足量輸注，避免少量多次輸注。要一次足量輸注，避免少量多次輸注。 特殊情況下特殊情況下的的RhD陰性血型輸注陰性血型輸注 （三）（三） 對(duì)將來(lái)需要生育的女性患者、兒童或?qū)?lái)需要生育的女性患者、兒童或需要長(zhǎng)期輸血的患者，輸注需要長(zhǎng)期輸血的患者，輸注RhD陽(yáng)性的紅陽(yáng)性的紅細(xì)胞后可產(chǎn)生免疫，將影響到日后的懷孕細(xì)胞后可產(chǎn)生免疫，將影響到日后的懷孕和輸血治療，輸血時(shí)應(yīng)盡量避免含有和輸血治療，輸血時(shí)應(yīng)盡量避免含有RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞血型抗原的各種血液成分輸注陽(yáng)性紅細(xì)胞血型抗原的各種血液成分輸注（包括機(jī)采血小板）（包括機(jī)采血小板） 特殊情況下的特殊情況下的RhD陰性血型輸注陰性血型輸注 （四）（四）

20、 體內(nèi)已產(chǎn)生抗體內(nèi)已產(chǎn)生抗D抗體的患者，不能輸注抗體的患者，不能輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞，否則可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)陽(yáng)性紅細(xì)胞，否則可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng) 。 需要輸注血漿、冷沉淀時(shí)，可選用需要輸注血漿、冷沉淀時(shí)，可選用ABO同型同型RhD陽(yáng)性供者的血漿、冷沉淀制劑輸注陽(yáng)性供者的血漿、冷沉淀制劑輸注 。急診輸血管理制度要點(diǎn)表表1 急診輸血原則急診輸血原則受血者受血者血血 型型 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血漿及冷沉淀血漿及冷沉淀 首首選選 次次選選 三三選選 首首選選 次次選選 A B O AB A B O AB O O 無(wú) A或B 無(wú) 無(wú) 無(wú) O A B O AB AB ABA，B或AB 無(wú)Rh(D)陰性患者

21、輸血管理制度要 點(diǎn)擇期手術(shù)或平診擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時(shí)，要陰性患者需要輸血時(shí)，要求提前求提前3天申請(qǐng)并向血站預(yù)約，盡可能輸注天申請(qǐng)并向血站預(yù)約，盡可能輸注Rh(D)陰性血。陰性血?；颊邽榛颊邽镽h(D)陰性，沒(méi)有檢測(cè)到抗陰性，沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，如需緊急，如需緊急輸血又無(wú)同型血時(shí)，男性患者及無(wú)生育能力的婦輸血又無(wú)同型血時(shí)，男性患者及無(wú)生育能力的婦女可輸女可輸Rh(D)陽(yáng)性血，但應(yīng)向患者家屬說(shuō)明并征陽(yáng)性血，但應(yīng)向患者家屬說(shuō)明并征得同意。得同意。Rh(D)陰性患者輸血管理制度要 點(diǎn)患者為患者為Rh(D)陰性，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗陰性，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗-D，但患，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血陰性血患者為患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但陰性，又是有生育能力的婦女