2010中國急性腦出血卒中診治指南

1、襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃

2、蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆

3、罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂

4、螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆

5、蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃

6、裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇

7、蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁

8、羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆

9、螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀

10、薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄

11、袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻

12、蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅

13、羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀

14、螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄

15、薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈

16、袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃

17、蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆

18、袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄

19、螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈

20、薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂

21、袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆

22、蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁

23、袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈

24、螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞

25、薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆

26、蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁

27、蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅

28、襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿

29、螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃

30、羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀薂羆芅薅羈羅莇蒈袇羄蒀蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖肁肄蝕螀肀膆蒃蚅聿莈蠆蟻肈蒁薁羀肈膀莄袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肄薈薄膄膇莁袃膃艿薆蝿膂蒁荿螅膂膁蚅蟻膁芃蕆罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇裊芀蒄薃襖莂蠆袂袃肂蒂袈袂芄螈螄袁莇薁蝕袀葿莃羈袀膈蕿襖衿芁莂羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂

31、羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿袃衿羆蒁蚅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿肄莆衿裊肅蒈螞螁肂薀蒅膀肁莀蝕肆肀蒂薃羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿袃衿羆蒁蚅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿肄莆衿裊肅蒈螞螁肂薀蒅膀肁莀蝕肆肀蒂薃羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆

32、螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿袃衿羆蒁蚅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿肄莆衿裊肅蒈螞螁肂薀蒅膀肁莀蝕肆肀蒂薃羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿袃衿羆蒁蚅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿肄莆衿裊肅蒈螞螁肂薀蒅膀肁莀蝕肆肀蒂薃羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿袃衿羆蒁蚅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿肄莆衿裊肅蒈螞螁肂薀蒅膀肁莀蝕

33、肆肀蒂薃羂聿薅蝿袈肈芄薁螄肈莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅襖膅芁薈螀膄蒃螃螆膃薅蚆肅膂芅袂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆羈羋莄蟻袃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芆莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薁袆莃節(jié)螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄肇莀蠆薇羃莀荿 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫紐 急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% - 80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)

34、衛(wèi)牛傘部批準(zhǔn)在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社止式出版了中國腦血管病防治指南第1版1，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對第1版指南進(jìn)行修訂為方便l臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。一、修訂原則L在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國

35、情、可 操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南日和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和實(shí)用性制定。2.對每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù) (文獻(xiàn)檢索至2009年11片)的歸納和分析評價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級和共識(shí)給出推薦意見O3.推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級證據(jù))， 缺乏高等級證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4.對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮 國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方國素。一千、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)l推薦強(qiáng)度(分4級， I級最強(qiáng)，IV級最弱): I級:基

36、于 A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí); II級:基于B級證據(jù)和專 家共識(shí); III級:基于C級證據(jù)和專家共識(shí);IV級:基于D級證據(jù)和專家共識(shí)。2.治療措施的證據(jù)等級(分4級，A級最高，D級最 低) :A級:多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)( RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià);多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量) ;B級:至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT; C級:未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究;D級:兀同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?3.診斷措施的證據(jù)等級(分4級，A級最高，D級最 低) :A級:多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量);

37、 13級:罕少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)(較高質(zhì)量) ;C級:回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究;D級:無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能:(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木; (2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難; (4)雙眼向一側(cè)凝視;(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊; (6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;(8)意識(shí)障礙或抽播。二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急

38、救處理，包括:處理氣道、呼吸和循環(huán)問題;心臟觀察;建立靜脈通道;吸氧;評估有無低向糖。應(yīng)避免:非低血糖患者輸含糖液體，過度降低血壓，大量靜脈輸液。 應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括:癥狀開始時(shí)間;近期患病史;既往病史;近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24 h進(jìn)行急診CT檢查)。推薦意見:對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，同進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院( I級推薦)。H急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評估病情和珍斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中珍治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者O一、診斷1.病史采集和體格檢查:盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(

39、見N中相關(guān)內(nèi)容)。2.診斷和評估步驟:(1)是否為腦卒中?注意發(fā)病形 式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲病后狀態(tài)、瘤腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)宰檢查(見N中相關(guān)內(nèi)容) 0(2)是缺血性還是出血性腦卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)( CT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的 診斷。 (3)是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6 h內(nèi)，有 無溶栓適應(yīng)i1E.(見N中相關(guān)內(nèi)容)。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸;心臟監(jiān)測和心臟病變處理;而l壓和體溫調(diào)拾。需緊急處理的情況:

40、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等(見lV中相關(guān)內(nèi)容)。推薦意見:按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定( I級推薦) 0皿腦卒中單元腦卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Coclrrane系統(tǒng)評價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者) 4己證實(shí)腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見:收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡叫能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者

41、應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元( I級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房( II級推薦)接受治療。急性期診斷與治療一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括:病史和體征、影像學(xué)檢奇、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。(一)病史和體征1.病史采集:詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦幣1管病危階因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及娃振史等。2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢:評估氣道、呼吸和循 環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3.可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有:(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995) 1 0 (2)美國

42、國立衛(wèi)生院腦卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)1 J，是目前國際上最 常用量表。(3)斯堪的納維吸腦卒中量表( ScandinavianStroke Scale， SSS) lJ 0(二)腦病變與血管病變檢盒 1.腦病變檢查:(1)平掃CT:急珍平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法2J 0 (2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺 血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定2J 0 (3)標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI

43、(TI加權(quán)、四加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需腆造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像( OWl)、灌注加儀成像( PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回被(GRE)等。OWl在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi) 就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不皿配(PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的

44、證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能根示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2.血管病變檢查:顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦 卒中的發(fā)病機(jī)制及病囚，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒( TCO)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像( CTA)和數(shù)寧減影血管造影( OSA) 等。頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCO可檢查顱內(nèi)陸I流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以 OSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感 度和特異度為70% -

45、100% 0 MRA可根示顱內(nèi)大陸I管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。USA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。(蘭)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因O 所有患者都應(yīng)做的檢查:平掃腦CT或MRT;血糖、肝腎功能和電解質(zhì);心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù);凝血酶原時(shí)間( PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(A凹T);氧飽和度;胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查:毒理學(xué)篩查;血液酒精水半;娃振試驗(yàn);動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧);腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT術(shù)

46、顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);腦電圖(懷疑病性友作)。(四)診斷急性缺血性腦卒中的診斷叫根據(jù):(1)急性起病; (2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)24h以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇 患省); (4)排除非血管性腦部病變; (5)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶%J。(五)病因分型對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病同分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇三級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為:大動(dòng)脈粥樣硬化 型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原網(wǎng)型等5型7J。(六)診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包

47、括如下5個(gè)步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證(見溶栓中相關(guān)內(nèi)容)。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變 和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見:(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦) 0 (2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行 頭顱平掃CT檢查( I級推薦) 0 (3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查( I級推薦) 0 (4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級推薦) 0 (5)用神

48、經(jīng)功能缺損量表評估病情程度( n級推薦) 0 (6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(11級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷( I級推薦)。二、一般處理目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下(一)血氧飽和度測定與吸氧(1)合并低氧向病患者(巾氧飽和度低于921毛或向氣分析提示缺氧)應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理;避免或慎用增加J心臟負(fù)擔(dān)的藥物

49、。(蘭)體溫?cái)Q制(1)對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對體溫> 38"C的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血斥控制 1.高血壓:約70%的缺血性腦卒中忠者急性期血壓升高8叫，原因主要包括:疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血斥白發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高斥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的忠者，24 h后血壓水半基本可反映其病前水平11O目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即陣壓、陣壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約

50、1.4%的患者收縮壓220 mm Hg( 1 mm Hg = 0.133 kPa)，5.6%的患者舒張壓注120 mm Hgl1J。2.低血壓:腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾 層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極杏明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見:(1)準(zhǔn)備熔栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓< 180mm Hg、舒張壓<100 mm Hgo (2)缺血性腦卒中后24h內(nèi) 血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mm Hg或舒張壓110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主 動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢

51、降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。(五)血糖控制1.高血糖:約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利12J。日前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCTH-14，目前還無最后結(jié)論。2.低血糖:腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其 處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對預(yù)后不利，

52、故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見:(l)血糖超過11. 1 mmoVL時(shí)給予膜島素治療(2)血糖低于2.8 mmoVL時(shí)給予10% -20%葡萄糖口服或注射治療。(六)營養(yǎng)支持腦卒中后由于嶇吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持臼。推薦意見:(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。(卻不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻俐，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng) 蘭、特異性治療特異性治療指針對缺I缸損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖

53、、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。1.溶槍溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(吐PA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4. 5 h內(nèi)或6h內(nèi)。(1)靜脈海栓: 1)此PA:己有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急J性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、6h內(nèi)或3 -4.5 ho NINDS試驗(yàn)國顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS III試驗(yàn)盯顯示，在發(fā)病后3-4.5 h靜脈使用rLPA

54、仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)IMJ rtPA溶栓的亞組分析顯示，6 h內(nèi)靜脈rtPA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血卒，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3 h但存在半暗帶可以溶栓的患吝仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源J性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2)尿激酶:我國九五攻關(guān)課題"急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療"試驗(yàn)分為2個(gè)階段。第1階段開放試驗(yàn)凹初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IV。第2階段為多中心隨機(jī)、以自、安慰劑對照試驗(yàn)

55、皿，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶(150萬IV組155例，100萬IV組162例)組和安慰劑組(148例)。結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3)靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證:適應(yīng)證:A.年齡18 - 80歲;B發(fā)病4.5 h以內(nèi)(rtPA)或6 h內(nèi)(尿激酶) ;C.腦功能損害 的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重;D.腦CT己排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E.患者或家屬答暑知情同意書。(2:禁忌證:A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù);近1

56、周內(nèi)有在不易壓迫止巾部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經(jīng)功能休征C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.休檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.己口服抗凝藥，日.INR>1.5; 48 h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍) 0 F.血小板計(jì)數(shù)低于100 X 109 fL，血糖< 2.7mmoVLu G.血壓:收縮壓> 180mmHg，或舒張壓 100mmHgo H娃振。I.不合作。4)靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理:A.患者收入重癖監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);B.定期 進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1

57、小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h; C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查; D.定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后1 hI次，直 至24 h;E.如收縮壓二三180 mm Hg或舒張壓二三100 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給 予降壓藥物;F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置;G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CTo(2)動(dòng)脈溶栓:動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局 部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試

58、驗(yàn)(n 121) 21J顯示，對發(fā)病后6 h內(nèi)重?cái)D大腦巾動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng) I學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。 目前有關(guān)椎-基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究2口3J。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。推薦意見:( 1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)( I級推薦，A級證據(jù))和3 -4.5 h( I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù) 適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患吝，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法: rtP AO. 9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)淌注1 h，用藥期間 及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者( I級推薦，A級證據(jù)) 0 (2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬- 150萬IV，溶于生理鹽水100 - 200時(shí)，恃續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者( II級推薦，B級證據(jù)) 0 (3)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究， 不推薦在研究以外使用( I級推薦，C級證據(jù)) 0 (4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜