常見血液病-MPN

1、編輯課件Myeloproliferative Neoplasms，MPN編輯課件l2008年以前又稱骨髓增殖性疾?。∕PD）l是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病。l一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地異常增殖。l發(fā)病可能為骨髓多能干細(xì)胞在向不同方向細(xì)胞分化過程中，受不明原因刺激而產(chǎn)生的失控性、持續(xù)性增殖病變。編輯課件WHO根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床特征對造血及淋巴組織腫瘤分類WHO分類更全面，在科學(xué)性上有很大進(jìn)步2001年正式出版，覆蓋了所有的造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤性疾病最新修訂的第4版2008年發(fā)行隨著我國實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)的開展和提高，WHO分類標(biāo)準(zhǔn)也在國內(nèi)為臨床醫(yī)生所接受 WHO造血及淋巴

2、組織腫瘤分類造血及淋巴組織腫瘤分類編輯課件骨髓增殖性腫瘤（MPN）伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1異常的髓系和淋系腫瘤骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）骨髓增生異常綜合征（MDS）急性髓系白血?。ˋML）WHO-2008WHO-2008年髓系腫瘤分類年髓系腫瘤分類編輯課件l慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）l真性紅細(xì)胞增多癥（PV）l原發(fā)性血小板增多癥（ET）l原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）l慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）l慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病l肥大細(xì)胞疾病lMPN-不能分型編輯課件l病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；l各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增

3、殖為主，同時均有不各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主，同時均有不同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；l各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病l細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。編輯課件l血象一系或多系數(shù)量增多和/或質(zhì)的異常l脾腫大l出血傾向l血栓形成l髓外化生編輯課件chronic myeloid leukemia， CML編輯課件慢性期慢性期急變期急變期加速期加速期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)編輯課件l起病緩，早期常無自覺癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多

4、汗或盜起病緩，早期常無自覺癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。l脾腫大脾腫大為最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地為最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。堅(jiān)實(shí)、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。l大多數(shù)病人可有大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛胸骨中下段壓痛。l白細(xì)胞淤滯癥白細(xì)胞淤滯癥：血象白細(xì)胞大于：血象白細(xì)胞大于100 109 L，呼吸困難、頭，呼吸困難、頭暈、發(fā)熱等。暈、發(fā)熱等。l半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無腫大淋巴結(jié)多無腫大。l

5、慢性期可持續(xù)慢性期可持續(xù)14年。年。編輯課件l起病后起病后14年間年間70慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關(guān)骨、關(guān)節(jié)痛節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血貧血、出血。白血病細(xì)胞對原來有效的。白血病細(xì)胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。藥物發(fā)生耐藥。 急變期：急變期：l加速期從幾個月到加速期從幾個月到12年即進(jìn)入急變期，急變期表現(xiàn)與急年即進(jìn)入急變期，急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為性白血病類似，多數(shù)為急粒變急粒變，約，約2030為為急淋變急淋變。編輯課件周圍血象周圍血象骨髓象骨

6、髓象染色體檢查染色體檢查NAP血液生化血液生化 慢性期慢性期實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查加速期加速期急變期急變期編輯課件vWBC明顯升高，可達(dá)100109/L。v分類可見各階段幼稚粒細(xì)胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，嗜酸、嗜堿常增多。v晚期可見血色素和血小板下降。血象編輯課件骨髓v增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。v原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急變期：20。vNAP活性減低或呈陰性。NAP編輯課件 90以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，染色體，t(9；22)(q34；q11)，即，即9號染色體長臂上號染色體長

7、臂上C-abl原癌基因原癌基因易位至易位至22號染色體長臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)號染色體長臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)(bcr)形成形成bcrabl融合基因。融合基因。染色體檢查染色體檢查編輯課件CML-Ph染色體染色體編輯課件NAP：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應(yīng)。治療有效時呈陰性反應(yīng)。治療有效時NAP活性可以恢復(fù)，疾病活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時又下降，合并細(xì)菌性感染時可略增高。復(fù)發(fā)時又下降，合并細(xì)菌性感染時可略增高。NAP積分檢測積分檢測編輯課件血液生化VB12濃度和 結(jié)合力白血病粒細(xì)胞正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多鈷胺傳遞蛋白I、III血清及尿中 尿酸濃度化療后大量白細(xì)胞

8、破壞編輯課件 凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性染色體陽性即可作出診斷。即可作出診斷。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)編輯課件編輯課件l1）臨床表現(xiàn)：無癥狀，或有低熱、乏力、盜汗、體重減輕等癥狀；l2）血象：白細(xì)胞數(shù)增高，以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞；l3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞（I型+II型）30%。l骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞50。

9、l出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)-急變期急變期編輯課件l90%-95%CML具有典型Ph染色體，但FISH、RT-PCR證明骨髓細(xì)胞存在BCR/ABL融合基因陽性才是診斷CML的金標(biāo)志，也依此與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別。lPh陰性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因陽性，仍屬于典型CML。l而Ph陰性同時BCR/ABL融合基因陰性者為不典型CML，屬于MDS/MPD范疇。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)編輯課件一、一、 PhPh染色體陽性的其他白血病染色體陽性的其他白血病 PhPh染色體陽性急淋染色體陽性急淋 無慢性期的無慢性期的CMLCML急淋變急淋變 臨床

10、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 中度脾腫大中度脾腫大 脾腫大更明顯脾腫大更明顯 Ph Ph染色體染色體 緩解時消失緩解時消失 難以削減難以削減 復(fù)發(fā)時再現(xiàn)復(fù)發(fā)時再現(xiàn) BCR BCR基因斷裂點(diǎn)基因斷裂點(diǎn) 50 50在在M-BCRM-BCR上游上游 M-BCR M-BCR 蛋白產(chǎn)物為蛋白產(chǎn)物為P190 P190 蛋白產(chǎn)物為蛋白產(chǎn)物為P210P210 編輯課件 類白類白 慢粒慢粒原發(fā)病原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等感染、惡性腫瘤等 無無脾脾 不大或輕度腫大不大或輕度腫大 明顯（巨脾）明顯（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/ /L L中毒顆粒中毒顆粒 常有常有

11、 常無常無嗜酸嗜堿細(xì)胞嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常正常 增多增多NAP NAP 強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性 活性活性Ph Ph （- -） （+ +）治療治療 隨原發(fā)病治愈而消失隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解需特殊治療而緩解二、類白血病反應(yīng)二、類白血病反應(yīng)編輯課件治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)化化 療療-干擾素干擾素 慢粒白血病急變的治療慢粒白血病急變的治療 異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植 伊馬替尼伊馬替尼 （格列衛(wèi)）（格列衛(wèi)） 其其 他他羥基脲、馬利蘭羥基脲、馬利蘭 同急性同急性白血病白血病 白細(xì)胞淤滯癥治療：白白細(xì)胞淤滯癥治療：白細(xì)胞單采術(shù)、脾切除術(shù)細(xì)胞單采術(shù)、脾切除術(shù)編輯課件編輯課件lPV是一種克隆性紅細(xì)胞異

12、常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。l起病隱襲，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。l年發(fā)病率為0.4-1.6/10萬人，50-60歲多發(fā)。編輯課件l神經(jīng)癥狀：占71.4。頭痛最常見。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關(guān)。l多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，結(jié)膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。l出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關(guān)。編輯課件l肝脾腫大：PV的重要體征之一。l血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見。l高尿酸血癥、痛風(fēng)及尿路或膽道尿酸性結(jié)石：少數(shù)編輯課件l紅細(xì)胞和Hb增多期：數(shù)年；l骨髓纖維化期：診斷后5-15年發(fā)生；l貧血期：23年內(nèi)死亡。編

13、輯課件1.血象：血液呈紫色，且粘稠。Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hct54%（男），50%（女）WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP積分升高；Plt：，但功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查編輯課件2、骨髓象：l三系造血細(xì)胞均顯著增生，以紅系增生為主；l鐵染色顯示骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。l3.紅細(xì)胞容量：明顯升高。確診PV的重要指標(biāo)。l PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kgl4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脫氫酶升高；葉酸、鐵蛋白常減少；l5.血?dú)夥治觯貉躏柡投日?；l6.體外培養(yǎng)：自發(fā)性紅系集落(CFU-E)形成。實(shí)

14、驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查編輯課件l紅細(xì)胞持續(xù)增多；l多血質(zhì)表現(xiàn)；l脾大；l排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。編輯課件lA1.紅細(xì)胞比積增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L;lA2：無引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因，如無家族性紅細(xì)胞增多癥，無低氧血癥（動脈血PO292），無高氧親和力血紅蛋白，無截短的EPO受體和無腫瘤分泌Epo所致Epo增高。lA3：脾大；lA4：骨髓細(xì)胞無Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；lA5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；lB1：血小板增多40109/L;lB2：白細(xì)胞12109/L；lB3：骨髓活檢示全髓系增生，以紅系和巨核系增生明顯；lB4：血清E

15、PO減低； 具備A1+A2+任何A項(xiàng)或 A1A2B項(xiàng)中任何2項(xiàng)編輯課件 相對性紅細(xì)胞增多癥 因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴(yán)重腹瀉、 大量出汗、大面積燒傷等2. 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD； 各種腫瘤等。編輯課件 指標(biāo)PV繼發(fā)性相對性病因不明組織缺氧和異常EPO增加血液濃縮，見于脫水、燒傷等脾腫大有無無白細(xì)胞增多有無無血小板增多有無無血小板功能異常 有無無紅細(xì)胞容積正常動脈血氧飽和度正常正常正常血清維生素B12正常正常中性粒細(xì)胞ALP正常正常骨髓三系僅紅系正常EPO水平/正常正常自發(fā)CFU-E生長有無無三種紅細(xì)胞增多癥的鑒別編輯課件目的抑制骨髓造血功能，使血

16、容量及紅細(xì)胞容量盡快接近正常，減少并發(fā)癥，延長生存期。編輯課件靜脈放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 對老年及有心血管疾患者，放血要謹(jǐn)慎，一次不宜超過200-300ml，間隔期可稍延長。紅細(xì)胞單采術(shù) 采用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行。 適用于伴有WBC或Plt減少或妊娠患者。編輯課件化學(xué)治療 羥基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d維持。 烷化劑 有效率80-85%，常用的有：白消安、環(huán)磷酰胺、馬法侖 高三尖杉酯堿 2-4mg/d VD 連用7-14d干擾素 300-500萬u/次，每周3次，療程至少6-12個月編輯課件primary thrombocythemia

17、，PT編輯課件PT是一種少見的病因不明的以巨核細(xì)胞系過度增生為主的骨髓增生性疾病。亦稱為特發(fā)性、出血性或真性血小板增多癥。為多能干細(xì)胞克隆性疾病。編輯課件 出血 血栓和栓塞 脾大：中度腫大 編輯課件血象 Plt數(shù)量增多，在1000-3000109/L，并常有形態(tài)異常；WBC可增多，常在10-30109/L編輯課件l骨髓 各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主l血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 誘發(fā)的PLt聚集功能異常。l染色體檢查 多數(shù)患者無異常。但有核型異常的報告，如21q-。編輯課件 臨床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者

18、編輯課件 繼發(fā)性血小板增多癥 其他骨髓增生性疾?。篜V、MF、AML編輯課件原發(fā)性PT 繼發(fā)性PT病因不明明確病期持續(xù)性常為暫時性Plt計(jì)數(shù)常1000109/L6.0109/L正?；蚱土＜?xì)胞(109/L)505010-20PLT(109/L)顯著正常或 正?；?常血象其他 異形PLT幼粒細(xì)胞 幼紅幼粒細(xì)胞、淚滴RBC骨髓增生性疾病的鑒別編輯課件PT PVCMLMF NAP大多骨髓象巨系增生為主紅系增生為主粒系增生為主，可見各階段粒細(xì)胞增生減低，活檢可見纖維化病程中骨纖常發(fā)生常發(fā)生少數(shù)發(fā)生全部發(fā)生轉(zhuǎn)成急粒極少5-30%80%5-20%髓外化生極少或晚期20%少常見Ph染色體或bcr/abl基因少數(shù)陽性不定陽性陰性