建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表

1、精品資料監(jiān)督注冊(cè)號(hào)：建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）填表日期：可編輯精品資料填表說明1、工程名稱應(yīng)以建設(shè)工程規(guī)劃許可證中工程名稱為準(zhǔn)。2、本表由建設(shè)單位填寫， 隨辦理施工許可手續(xù)一并上報(bào)， 提交一式四份原件（建設(shè)單位、建設(shè)行政主管部門各1 分，監(jiān)督站兩份）。3、填寫內(nèi)容必須工整、準(zhǔn)確，若有更改必須加蓋公章或校正章。4、工程有關(guān)各方及各方有關(guān)人員發(fā)生變化必須按規(guī)定辦理變更手續(xù)。5、超限高層建筑工程范圍，按廣東省實(shí)施高層建筑混凝土結(jié)構(gòu)技術(shù)規(guī)程(JGJ 32002)補(bǔ)充規(guī)定 DBJ/T5 462005附件廣東省超限高層建筑工程抗震設(shè)防審查細(xì)則，請(qǐng)?zhí)顖?bào)前認(rèn)真核對(duì)。6、本表可在

2、順德區(qū)國土城建和水利局網(wǎng)站（ ）“首頁>>資料下載（點(diǎn)擊“表格下載” ） >>施工報(bào)建資料 >> “建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表格”下載，采用A4 紙格式?？删庉嬀焚Y料一、工程概況工程名稱工程房屋建筑工程類別市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程詳細(xì)地址施工圖審查機(jī)構(gòu)全稱全部施工圖審查合是否屬于超限高層建格書編號(hào)筑工程財(cái)政投入國有資本經(jīng)區(qū)建設(shè)工程交易中投資性質(zhì)集體資本民營資本工程建設(shè) 監(jiān)理心招投標(biāo)內(nèi)容外商投資混合經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上：層結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)地下：層類型類型高度/跨度米/米總長度Km建筑面積M 2高度/ 跨度米/米投資總額萬元工程監(jiān)理合同造價(jià)萬元承保建筑意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)（元）

3、險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司全稱建設(shè)性質(zhì)新建擴(kuò)建 改建 裝修 復(fù)工 其它計(jì)劃工期20XX-XX-XX 至 20XX-XX-XX公共建筑商品房保障性住房工業(yè)建筑房屋建基坑工程地基基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)裝飾裝修建筑屋面給水排水建筑工程筑電氣智能建筑通風(fēng)空調(diào)建筑節(jié)能室外建筑環(huán)境室內(nèi)安裝申報(bào)監(jiān)其他督內(nèi)容基坑工程城市道路城市橋梁隧道城市給水城市排水市政基其他礎(chǔ)設(shè)施工程（道路的路基、路面、電氣、交通設(shè)備安裝等工程單獨(dú)報(bào)監(jiān)的，應(yīng)注明）地鐵工程可編輯精品資料基坑工程車站工程區(qū)間配套房屋建筑設(shè)備工程軌道工程附屬工程其他（地基處理、樁基、二次裝修、電氣設(shè)備安裝工程等單獨(dú)報(bào)監(jiān)的，應(yīng)注明）毗鄰山體邊坡是否毗鄰山體邊坡毗鄰河道基坑深度或河道不毗

4、鄰山體邊坡或河道附注二、建設(shè)單位工程項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)建設(shè)單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位營業(yè)執(zhí)照地址（自然人建設(shè)單位身份證地址）自然人建設(shè)單位身份證號(hào)碼法定代表人姓名法定代表人手提電話單位聯(lián)系人辦公電話單位聯(lián)系人傳真電話項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員姓名職務(wù)職稱專業(yè)手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)钭Ⅰv工地代表、辦證人名單三、其他質(zhì)量安全責(zé)任主體機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員資格情況組織機(jī)勘察單位名稱構(gòu)代碼可編輯精品資料資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名證書號(hào)碼手提電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)省外中央企業(yè)地方企業(yè)市屬企業(yè)其他其他設(shè)計(jì)單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名證書號(hào)碼手提電話注冊(cè)建筑師姓名資質(zhì)等

5、級(jí)注冊(cè)號(hào)注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師姓名資質(zhì)等級(jí)注冊(cè)號(hào)企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)省外中央企業(yè)地方企業(yè)市屬企業(yè)其他其他施工總承包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)碼安全生產(chǎn)許可證編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期至項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名注冊(cè)證書號(hào)碼手提電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)省外中央企業(yè)地方企業(yè)市屬企業(yè)其他其他監(jiān)理單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)碼總監(jiān)理工程師姓名注冊(cè)證書號(hào)碼手提電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)省外中央企業(yè)地方企業(yè)市屬企業(yè)其他其他單位聯(lián)系人姓預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)單位全稱名、辦公電話工程質(zhì)量檢測單位全單位聯(lián)系人姓稱名、辦公電話施工安全檢測單位全單位聯(lián)系人姓稱名、辦公

6、電話工程質(zhì)量檢測單位如為佛山市順德區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測中心時(shí)，該行內(nèi)容可不填寫?？删庉嬀焚Y料四、施工單位工程項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)總包分包法人代表：聯(lián)系電話：姓名職務(wù)職稱專業(yè)手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員施工員質(zhì)檢員分包單位可在以后補(bǔ)報(bào)。五、監(jiān)理單位工程項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)法人代表：聯(lián)系電話：姓名職務(wù)職稱專業(yè)手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目總監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工程師監(jiān)理員六、注冊(cè)資料 （按辦事指南要求提交）（一）建設(shè)單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表；（二）工程建設(shè)重大危險(xiǎn)源申報(bào)表；（三）工程施工監(jiān)理單位人員情況登記表；可編輯精品資料（四）建設(shè)工程報(bào)監(jiān)報(bào)建流程登記表；（五）建設(shè)單位安全生產(chǎn)

7、管理目標(biāo)責(zé)任書；（六）建設(shè)工程規(guī)劃許可文件；（七）施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書；（八）勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理中標(biāo)通知書（限依法應(yīng)當(dāng)進(jìn)行招投標(biāo)工程項(xiàng)目）；工程招標(biāo)核準(zhǔn)意見表或建設(shè)單位出具的投資性質(zhì)以及股東發(fā)包工程決議書文件；（九）勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、勞務(wù)、施工圖審查、工程質(zhì)量檢測合同；（十）勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、施工圖審查、工程質(zhì)量檢測單位資質(zhì)（資格）證書；（十一）施工、監(jiān)理單位派駐項(xiàng)目施工管理、監(jiān)理人員的任命 （聘任）文件和執(zhí)業(yè)資格證書；（十二）施工組織設(shè)計(jì)和監(jiān)理規(guī)劃；（十三）已通過審查并蓋有施工圖審查專用章的施工圖設(shè)計(jì)文件（原件）、 施工圖設(shè)計(jì)文件審查備案表（復(fù)印件，原件核對(duì)）、民用建筑節(jié)

8、能設(shè)計(jì)審查備案登記表（復(fù)印件，原件核對(duì)）；（十四）由建設(shè)單位或監(jiān)理單位確認(rèn)的 順德區(qū)建設(shè)工程送檢見證人員授權(quán)書 ；（十五）建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署的工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書及法定代表人授權(quán)書；（十六）施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃；（十七）建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；（十八）應(yīng)當(dāng)提交的其他資料。七、各主要參建單位簽章勘察單位：（簽章）年月日設(shè)計(jì)單位：（簽章）年月日可編輯精品資料施工單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日八、申報(bào)單位簽章鄭重承諾，以上情況全部屬實(shí)?，F(xiàn)向順德區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站申報(bào)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注

9、冊(cè)，請(qǐng)批準(zhǔn)。申報(bào)單位法定代表人簽名：（建設(shè)單位公章）年月日九、監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審閱，建設(shè)單位提交的文件、資料等情況符合建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)有關(guān)規(guī)定，同意建設(shè)單位申請(qǐng)的在我站監(jiān)督注冊(cè)。該工程監(jiān)督注冊(cè)號(hào)為：審閱人：年月日審核人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日可編輯精品資料十、其他（一）監(jiān)督機(jī)構(gòu)自簽署日起至簽發(fā)工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告之日止，受建設(shè)行政主管部門委托，對(duì)該工程實(shí)施監(jiān)督抽查。參與該工程建設(shè)活動(dòng)的建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位和檢測機(jī)構(gòu)須接受監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。監(jiān)督機(jī)構(gòu)安排的該項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督組組長為：，其聯(lián)系電話為：；安全監(jiān)督組組長為：，其聯(lián)系電話為：。監(jiān)督機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系人及電話：（二）

10、請(qǐng)申報(bào)單位告知各參建單位，本表及后續(xù)附表中信息如有變更，應(yīng)及時(shí)到監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理窗口辦理變更手續(xù)。 監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理窗口聯(lián)系人為：，其聯(lián)系電話為：。附件 1：建設(shè)單位開工前安全施工措施現(xiàn)場核查表（本表一式一份）單位（群體）工施工總承包單位（公章）程全稱可編輯精品資料基坑施工單位樁基礎(chǔ)施工單位（公章）（公章）安全施工措施建設(shè)單位檢查記錄1現(xiàn)場無違法施工行為（含樁基礎(chǔ)施工、基坑施工）2施工企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和誠信手冊(cè)復(fù)印件；3. 施工監(jiān)理單位人員情況登記表；施工企業(yè)項(xiàng)目安全管理機(jī)構(gòu)框架圖；施工企業(yè)安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員、施工員、特種作業(yè)人員的資格證書和安全生產(chǎn)考核

11、證書復(fù)印件；施工企業(yè)安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員的企業(yè)法人任命書和崗位職責(zé)公司文件；4工程建設(shè)重大危險(xiǎn)源申報(bào)表；工程建設(shè)重大危險(xiǎn)源申報(bào)表填報(bào)內(nèi)容真實(shí)齊全有效；5單位工程施工組織設(shè)計(jì)；專項(xiàng)施工方案（基坑支護(hù)工程（含監(jiān)測方案）、人工挖孔樁工程、地下暗挖工程、頂管工程、模板支撐工程、工具式模板工程、腳手架工程、起重吊裝工程、卸料平臺(tái)、施工用電、建筑幕墻安裝工程安全文明施工、設(shè)備基礎(chǔ)等）；對(duì)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)編制安全專項(xiàng)施工方案；對(duì)超過一定規(guī)模，按住建部要求應(yīng)當(dāng)組織專家組進(jìn)行論證審查的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，應(yīng)提交專家論證審查意見表；6.設(shè)計(jì)單位出具的施工現(xiàn)場總

12、平面布置圖和臨時(shí)建筑施工圖，建設(shè)工程臨時(shí)建筑驗(yàn)收表；板房金屬夾芯板材燃燒性能檢測報(bào)告；7現(xiàn)場臨時(shí)設(shè)施必備內(nèi)容：辦公室、 值班室、 培訓(xùn)教室、 大門、 圍墻、 洗車設(shè)施 （洗車槽、高壓龍頭、排水設(shè)施）、道路、建筑物排水設(shè)施、八牌一圖；配有生活區(qū)的宿舍、廁所、廚房、食堂、淋浴間設(shè)置和衛(wèi)生情況；應(yīng)在施工現(xiàn)場的安全合理位置設(shè)公告宣傳欄；培訓(xùn)教室中應(yīng)配備施工安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、各工種及機(jī)械設(shè)備安全操作規(guī)程、施工安全知識(shí)讀物等書籍；每個(gè)出入口應(yīng)分別設(shè)值班室和洗車設(shè)施，由專人值班并洗車 ；落實(shí)在工地圍墻、外立面粉刷創(chuàng)文和安全宣傳標(biāo)語、懸掛橫幅；落實(shí)防揚(yáng)塵措施；圍擋規(guī)范一致；施工現(xiàn)場清潔；物料堆放整齊；建筑垃圾管理

13、規(guī)范，全面實(shí)施密閉運(yùn)輸。8. 工程建設(shè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，工程建設(shè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案具體演練計(jì)劃；9. 施工單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員到場情況應(yīng)到人，實(shí)到人10監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員到場情況應(yīng)到人，實(shí)到人經(jīng)檢查，各項(xiàng)開工前施工措施已落實(shí)，施工安全措施文件齊備。現(xiàn)鄭重承諾，施工單位和監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員，將于年月日時(shí)分（時(shí)間，不遲于提交本表后4 個(gè)工作日內(nèi)）在（具體地點(diǎn)名稱） ，攜帶本建設(shè)單 人身份證件，接受建設(shè)行政主管部門工作人員核查。位意見建設(shè)單位法定代表人簽名（單位公章）：年月日可編輯精品資料附件 2：工程建設(shè)重大危險(xiǎn)源申報(bào)表工程名稱施工總承包單位重大危險(xiǎn)源類型 / 相應(yīng)危險(xiǎn)性

14、較大分計(jì)劃施工開部分項(xiàng)工程專家論證機(jī)構(gòu)全稱（每類備注（需對(duì)照填表說明中相應(yīng)考核序號(hào)始日期 / 結(jié)束型一行，不同部位或參數(shù)的應(yīng)分別填所在部位內(nèi)內(nèi)容詳細(xì)填寫）日期寫，每部位或參數(shù)類型各一行）123456其它需要說明內(nèi)容我代表我公司所填報(bào)的本表內(nèi)容都是真實(shí)、準(zhǔn)確、 完整的； 如有填報(bào)不實(shí)或不準(zhǔn)確等而造成任何后果，我公司將承擔(dān)一切責(zé)任。聲明施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理簽名：施工總承包單位公章：日期：（本表一式兩份）填表補(bǔ)充說明：本工程涉及以下重大危險(xiǎn)源（在適用的 “ ”上打“”，并對(duì)括號(hào)內(nèi)內(nèi)容詳細(xì)填寫。 無任何重大危險(xiǎn)源時(shí)，應(yīng)在上表中填“無” ）：一、需專家論證評(píng)審方案的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程（一）深基坑工

15、程開挖深度超過 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（最大開挖深度m、是/ 否 含降水工程）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（是/ 否含降水工程）（二）模板工程及支撐體系1.工具式模板工程：可編輯精品資料滑模工程爬模工程飛模工程2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m 及以上；（模板支撐最大高度m，所在部位包括層）搭設(shè)跨度18m 及以上；（模板支撐最大跨度m，所在部位包括層）施工總荷載 15kN/m2 及以上；（模板支撐最大施工總荷載kN/m 2，所在部位包括層）集中線荷載 20kN/

16、m及以上。（模板支撐最大集中線荷載kN/m ，所在部位包括層） .承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg 以上。（單點(diǎn)集中荷載）（三）起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN 及以上的起重吊裝工程。起重量 300kN 及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度 200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（四）腳手架工程搭設(shè)高度50m 及以上落地式鋼管腳手架工程。（搭設(shè)高度m）提升高度150m 及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（提升高度m）架體高度20m 及以上懸挑式腳手架工程。（架體高度m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。碼頭、

17、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程?？赡苡绊懶腥?、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。超過 6 層或 18 米高的建筑物拆除工程。（層、建筑物高度m）（六）其它工程施工高度50m 及以上的建筑幕墻安裝工程?？缍却笥?6m 及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m 及以上的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝工程跨度大于60m 及以上的索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。開挖深度超過16m 的人工挖孔樁工程。（是/ 否 含降水工程）地下暗挖工程頂管工程水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝

18、、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。邊坡工程：巖質(zhì)邊坡高度超過30m，或土質(zhì)邊坡高度超過15m 的邊坡工程。二、垂直運(yùn)輸設(shè)備：塔式起重機(jī)（含臺(tái)，有/ 無起重臂受周圍建筑物或外圍施工設(shè)施所限無法360 度回轉(zhuǎn)，是 /否多塔交叉作業(yè)，是/ 否 需使用與廠家說明書中附墻裝置不一致的附墻裝置，設(shè)備基礎(chǔ)是/ 否需支承在新建建筑物結(jié)構(gòu)上）施工升降機(jī)（人貨兩用電梯 ) （含臺(tái)，設(shè)備基礎(chǔ)是/ 否 需支承在新建建筑物結(jié)構(gòu)上）電動(dòng)吊籃（含臺(tái)）附著式升降腳手架爬升模板三、其它危險(xiǎn)源毗鄰邊坡： 附近存在巖質(zhì)邊坡高度超過30m，或土質(zhì)邊坡高度超過 15m 的邊坡，或可能崩塌的其它邊坡。（是/

19、否 曾有崩塌記錄）毗鄰高壓電線路、設(shè)備或電塔。（電壓kV 、最小水平距離m, 最小垂直距離m ）開挖深度不超過16m 的人工挖孔樁工程。開挖深度不足 5m，且地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線相對(duì)簡單，且對(duì)毗鄰建筑（構(gòu)筑）物影響較小的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。毗鄰中波微波發(fā)射塔。可編輯精品資料基礎(chǔ)（基坑）施工工藝情況說明記錄工程名稱（請(qǐng)?zhí)顚憜挝还こ倘Q）：填表人（請(qǐng)?zhí)顚懡ㄔO(shè)單位全稱）：施工總承包單位：基坑施工單位：樁基礎(chǔ) / 地基施工單位：1、本工程的基礎(chǔ)類型（包含不包含）樁基礎(chǔ)，（包含不包含）天然/ 復(fù)合地基，地基與基礎(chǔ)的分區(qū)情況大致如下：樁基礎(chǔ)包含（管樁灌注樁鋼樁），分區(qū)情況如下：，

20、樁基礎(chǔ)持力層情況為：。天然 / 復(fù)合地基分布情況為：（填寫面積，分布的大致區(qū)域，存在多種類型時(shí)應(yīng)分別說明位置分區(qū)情況）。2、本工程（包含 / 不包含）基坑支護(hù)工程：2.1（當(dāng)包含基坑支護(hù)工程時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕卷?xiàng)）本工程基坑開挖面積約，開挖深度m，基坑的分區(qū)情況以及支護(hù)結(jié)構(gòu)的類型大致如下：（只填寫有無鋼或混凝土支撐系統(tǒng)，排樁墻、重力式水泥土樁墻，錨桿及土釘墻或地下連續(xù)墻的大致分布位置），基坑的坡道和出土口位于基坑的：（簡要描述位置） 。2.2（沒有基坑支護(hù)工程時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕卷?xiàng)）本工程沒有基坑施工，基礎(chǔ)土方最大開挖深度約米。3、本工程的基坑土方開挖計(jì)劃（先于后于同時(shí)于）樁基礎(chǔ)施工，樁基礎(chǔ)和基坑的互相影響情

21、況如下：（需要補(bǔ)充的可在此欄簡要填寫，否則不用填寫）。4、在樁基礎(chǔ) / 基坑施工階段， 本工程計(jì)劃 （安裝不安裝）塔式起重機(jī)， 塔式起重機(jī)基礎(chǔ)與基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)（相互互不）依存。建設(shè)單位法定代表人簽名（單位公章）：年月日說明：附件6 在前期安全措施審查時(shí)先交技術(shù)組，審查通過后由監(jiān)督小組存檔，沒有填寫此表或填寫不全，而相關(guān)信息在施工組織設(shè)計(jì)當(dāng)中又未能反映，技術(shù)組認(rèn)為提供的信息量不足以完成施工方案審查的，可要求作退可編輯精品資料件處理，等完善后再進(jìn)行方案審查。括號(hào)內(nèi)的選項(xiàng)均為單選，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)上打或用實(shí)心的代替?？删庉嬀焚Y料附件 3：工程施工監(jiān)理單位人員情況登記表一、施工總承包單位及人員情況施工總承

22、包單位全稱（公章）單位聯(lián)系人辦公電話單位聯(lián)系人傳真電話施工總承包單位注冊(cè)證（崗注冊(cè)證（崗位安全生產(chǎn)考核合安全生產(chǎn)考核合任職崗位位證）編號(hào)證）有效期至身份證號(hào)碼格證有效期至管理人員姓名格證編號(hào)企業(yè)法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理專職安全員一專職安全員二專職安全員三施工員注：應(yīng)提供企業(yè)法定代表人、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)考核合格證復(fù)印件?？删庉嬀焚Y料崗位：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人崗位：企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人崗位：施工員姓名：姓名：姓名：貼一寸相片（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人本人貼一寸相片（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)貼一寸相片簽名一）責(zé)人本人簽名一）（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人注冊(cè)（企業(yè)技術(shù)負(fù)

23、責(zé)人本人（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)（施工員本人簽建造師章）簽名二）責(zé)人注冊(cè)建造師章）責(zé)人本人簽名二）名）崗位：專職安全崗位：項(xiàng)目經(jīng)理崗位：專職安全員一崗位：專職安全員二員三姓名：姓名：姓名：姓名：貼一寸相片（項(xiàng)目經(jīng)理本人簽名貼一寸相片貼一寸相片貼一寸相片一）（項(xiàng)目經(jīng)理注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理本人簽名（專職安全員一本人簽（專職安全員二本人簽（專職安全員三章）二）名）名）本人簽名）可編輯精品資料二、施工專業(yè)承包單位及人員情況施工專業(yè)承包單位全稱（公章）單位聯(lián)系人辦公電話單位聯(lián)系人傳真電話安全生產(chǎn)許可證編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期至施工專業(yè)承包單位注冊(cè)證（崗注冊(cè)證（崗位安全生產(chǎn)考核安全生產(chǎn)考核

24、合管理人員姓名任職崗位證）有效期至身份證號(hào)碼格證有效期至位證）編號(hào)合格證編號(hào)企業(yè)法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理專職安全員一專職安全員二專職安全員三施工員注：應(yīng)提供企業(yè)法定代表人、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)考核合格證復(fù)印件。可編輯精品資料崗位：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人崗位：企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人崗位：施工員姓名：姓名：姓名：貼一寸相片（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人本人貼一寸相片（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)貼一寸相片簽名一）責(zé)人本人簽名一）（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人注冊(cè)（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人本人（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)（企業(yè)分管安全生產(chǎn)負(fù)（施工員本人簽建造師章）簽名二）責(zé)人注冊(cè)建造師章）責(zé)人本人簽名二）

25、名）崗位：專職安全崗位：項(xiàng)目經(jīng)理崗位：專職安全員一崗位：專職安全員二員三姓名：姓名：姓名：姓名：貼一寸相片（項(xiàng)目經(jīng)理本人簽名貼一寸相片貼一寸相片貼一寸相片一）（項(xiàng)目經(jīng)理注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理本人簽名（專職安全員一本人簽（專職安全員二本人簽（專職安全員三章）二）名）名）本人簽名）本表一式一份，如有多個(gè)施工專業(yè)承包單位單位可自行加頁可編輯精品資料三、工程監(jiān)理單位及人員情況工程監(jiān)理單位全稱（公章）監(jiān)理內(nèi)容監(jiān)理合同造價(jià)（萬元）監(jiān)理合同始末工期年 月日至年月日所用資質(zhì)類別資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)注冊(cè)證（崗位注冊(cè)證（崗位身份證號(hào)碼手提電話任職崗位證）號(hào)證）有效期至人員姓名項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員包括總監(jiān)理工程師、總監(jiān)理

26、工程師代表、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理員。可編輯精品資料崗位：總監(jiān)理工程師崗位：總監(jiān)理工程師代表姓名：姓名：貼一寸相片（總監(jiān)理工程師本人簽貼一寸相片名一）（總監(jiān)理工程師注冊(cè)監(jiān)（總監(jiān)理工程師本人簽（總監(jiān)理工程師代表注理工程師章）名二）冊(cè)監(jiān)理工程師章）崗位：專業(yè)監(jiān)理工程師崗位：監(jiān)理員一姓名：姓名：貼一寸相片（專業(yè)監(jiān)理工程師本人貼一寸相片簽名一）（專業(yè)監(jiān)理工程師注冊(cè)（專業(yè)監(jiān)理工程師本人（監(jiān)理員一本人簽名）監(jiān)理工程師章）簽名二）（總監(jiān)理工程師代表本人簽名一）（總監(jiān)理工程師代表本人簽名二）崗位：監(jiān)理員二崗位：監(jiān)理員三姓名：姓名：貼一寸相片貼一寸相片（監(jiān)理員二本人簽名）（監(jiān)理員三本人簽名）可編輯精品資料附件 4

27、：建設(shè)單位開工前安全施工措施備案流程登記表工程名稱：檔案編號(hào)：提交日期：建設(shè)單位：聯(lián)系人：電話：施工單位：聯(lián)系人：電話：監(jiān)理單位：聯(lián)系人：電話：工程地址：工程造價(jià)：工程面積：序號(hào)施工圖和施工方案資料目錄份數(shù)/頁數(shù)1 施工圖設(shè)計(jì)文件廣東省建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書、施工圖設(shè)計(jì)文件審查備案2表、民用建筑節(jié)能設(shè)計(jì)審查備案登記表3 單位工程施工組織設(shè)計(jì)4 專項(xiàng)施工方案5 專家組進(jìn)行論證審查的咨詢?cè)u(píng)審意見書、專項(xiàng)方案論證評(píng)審報(bào)告6 安全生產(chǎn)許可證 （副本）7 安全文明措施費(fèi)的支付收訖證明8 建筑工傷意外傷害保險(xiǎn)由 經(jīng)建 設(shè)單 位授 權(quán)人 員填寫開工前安全施工年月日（窗口人員簽名）施工許可證措施備案

28、申報(bào)時(shí)年月日時(shí)分發(fā)證日期間樁基礎(chǔ)條形碼及施工許可證簽收人：日期：年月日危險(xiǎn)性較大工程類型深基坑 / 高大支模 / 其它（）/無（總工室人員填寫）總工室年月日（接收人簽名）總工室移交資料年月日（接收人簽名）接收資料時(shí)間時(shí)分時(shí)間時(shí)分項(xiàng)目監(jiān)督員自窗年月日(項(xiàng)目監(jiān)督員簽名 )匯總審查意見發(fā)年月日 （備案人簽名）口接收資料時(shí)間時(shí)分出整改通知書備時(shí)分案時(shí)間建設(shè)工程施工前年月日（審查人簽名）年月日（簽收人簽名）期安全措施備案備案書領(lǐng)取時(shí)間時(shí)分時(shí)分通過時(shí)間說明 :1.本表一式一份。2.其它未列出具體內(nèi)容的工作步驟可填寫本表中部的移交記錄。3.移交內(nèi)容應(yīng)由雙方清點(diǎn)。4.移交時(shí)間應(yīng)雙方見證可編輯精品資料并由移交人

29、（即執(zhí)行上一工序人員）填寫，接收人（即執(zhí)行下一工序人員）應(yīng)簽名。5.移交內(nèi)容一般應(yīng)由移交人送至接收人工作地點(diǎn)。可編輯精品資料附件 5：建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理目標(biāo)責(zé)任書工程名稱：監(jiān)督受理號(hào)：（）第（）號(hào)為確保順德區(qū)（下稱我區(qū)）建設(shè)工程施工安全，建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)單位（下稱建設(shè)單位）特向佛山市順德區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（下稱區(qū)質(zhì)監(jiān)站）簽訂本建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理目標(biāo)責(zé)任書。一、建設(shè)單位必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和政府規(guī)范性文件，保證建設(shè)工程安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。建設(shè)單位不得對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位提出不符合有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和政府規(guī)范性文件的要求，不得明示或者暗

30、示其違反上述要求，不得壓縮合同約定的工期。二、建設(shè)單位在我區(qū)從事建設(shè)工程活動(dòng)，必須嚴(yán)格執(zhí)行基本建設(shè)程序，堅(jiān)持先勘察、后設(shè)計(jì)、再施工的原則。三、建設(shè)單位應(yīng)向有關(guān)的勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提供與建設(shè)工程相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、齊全的原始資料，尤其是地下管線資料。四、建設(shè)單位應(yīng)組織有資質(zhì)的鑒定單位對(duì)施工活動(dòng)中可能影響的周邊建筑物、構(gòu)筑物進(jìn)行安全鑒定，并制定相應(yīng)的安全措施。五、建設(shè)單位應(yīng)依法發(fā)包建設(shè)工程，并在招標(biāo)文件和施工合同文件中，按照有關(guān)政府規(guī)范性文件的要求，明確安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)的內(nèi)容、范圍、金額、預(yù)付金額、支付辦法和抵扣方式，并按有關(guān)政府規(guī)范性文件和合同約定支付安全技術(shù)、防護(hù)設(shè)施、勞動(dòng)保護(hù)等用于安全生產(chǎn)、文明施工的各項(xiàng)費(fèi)用。六、建設(shè)單位應(yīng)在工程開工前，按規(guī)定辦理建設(shè)單位開工前安全施工措施備案、建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)和建筑工程施工許可證，開工時(shí)保證以上手續(xù)齊全。對(duì)建設(shè)單位擅自施工的違法行為，區(qū)國土城建和水利局將依法處理。七、建設(shè)單位在申請(qǐng)辦理開工前安全施工措施備案、 建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)和建筑工程施工許可證前，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定要求提交相關(guān)資料， 并指定一名主要負(fù)責(zé)人在該工程建設(shè)全過程具體負(fù)責(zé)落實(shí)本單位安全管理責(zé)任，其項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員應(yīng)在該工程建設(shè)全過程常駐施工現(xiàn)場，確保落實(shí)施工安全管理措施，并檢查安