《急腹癥診斷2》ppt課件

1、何謂外科急腹癥？何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以忽然腹痛為首要表現(xiàn)，需外科急腹癥是指以忽然腹痛為首要表現(xiàn)，需求緊急處置包括外科手術(shù)的腹部臟器病變的求緊急處置包括外科手術(shù)的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)：總稱，其特點(diǎn)： 起病忽然起病忽然 病情重病情重 病因復(fù)雜和開展變化快病因復(fù)雜和開展變化快 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。?發(fā)病率發(fā)病率各種疾病的發(fā)病率以地域、各種疾病的發(fā)病率以地域、民族的不同而異。民族的不同而異。美國德州以腹部外傷性急美國德州以腹部外傷性急診為多見診為多見(57%)印度以腸梗阻為多見印度以腸梗阻為多見(37%)。國內(nèi)以闌尾炎、膽囊炎、國

2、內(nèi)以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔二指腸潰瘍穿孔5種疾病種疾病多見。城市里以膽囊炎、多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見，鄉(xiāng)村以上胰腺炎多見，鄉(xiāng)村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。阻多見。腹痛的病理生理腹痛的病理生理 來自腹腔的生理或病理的刺激經(jīng)過三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)，腹膜壁層的軀體神經(jīng)。內(nèi)臟的反射和張力的激動主要由副交感神經(jīng)傳入，而疼痛的覺得由交感神經(jīng)傳入中樞。腹痛的類型腹痛的類型 單純性內(nèi)臟性疼痛單純性內(nèi)臟性疼痛 軀體性疼痛軀體性疼痛 牽涉痛牽涉痛 1 1、單純性內(nèi)臟性疼痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍、單純性內(nèi)臟

3、性疼痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍遭到了刺激所致。遭到了刺激所致。特點(diǎn)有：特點(diǎn)有：(1)(1)呈繼續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛；呈繼續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛；(2)(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確；痛覺深位而廣泛，定位不明確；(3)(3)不伴有皮膚覺得過敏或腹肌緊張；不伴有皮膚覺得過敏或腹肌緊張；(4)(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的病癥。臨床上多見于早期急性闌尾炎，興奮的病癥。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙內(nèi)臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。攣或梗阻，消化道潰瘍等。2 2、軀體性疼痛

4、是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等、軀體性疼痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍遭到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變的脊神經(jīng)末稍遭到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有：特點(diǎn)有：呈繼續(xù)性猛烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而呈繼續(xù)性猛烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；可表現(xiàn)為部分壓痛、腹肌緊張和反跳痛腹膜征。可表現(xiàn)為部分壓痛、腹肌緊張和反跳痛腹膜征。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血等。等。3 3、牽涉性疼痛、牽涉性疼痛 又稱

5、反射性疼痛是由于內(nèi)臟痛覺又稱反射性疼痛是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍激動，進(jìn)入脊髓后分散至相應(yīng)的脊神經(jīng)神經(jīng)末稍激動，進(jìn)入脊髓后分散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。所致。特點(diǎn)有：特點(diǎn)有：(1)(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距 離遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部，反之，有離遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部，反之，有 時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛， 即即“假性腹痛。假性腹痛。(2)(2)痛覺比較鋒利，定位比較明確，多位于兩側(cè)。痛覺比較鋒利，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的相應(yīng)的部位符合脊神

6、經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的 體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨 床上常見腹腔炎癥、出血使橫膈左右部位受床上常見腹腔炎癥、出血使橫膈左右部位受 刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎 牽涉痛表如今臍周；膽絞痛向右肩及右肩胛牽涉痛表如今臍周；膽絞痛向右肩及右肩胛 區(qū)放射痛；輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會陰部區(qū)放射痛；輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會陰部 及大腿內(nèi)側(cè)。及大腿內(nèi)側(cè)。病理分型根據(jù)病變性質(zhì)分為：根據(jù)病變性質(zhì)分為： 炎癥性腹痛炎癥性腹痛 梗阻性腹痛梗阻性腹痛 穿孔性腹痛穿孔性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛1 1、炎

7、癥性腹痛、炎癥性腹痛: :內(nèi)臟炎癥內(nèi)臟炎癥, ,臟器神經(jīng)末梢臟器神經(jīng)末梢遭到充血，水腫，缺血及細(xì)菌毒素的遭到充血，水腫，缺血及細(xì)菌毒素的刺激產(chǎn)生疼痛，疼痛多為繼續(xù)性，由刺激產(chǎn)生疼痛，疼痛多為繼續(xù)性，由輕至重逐漸加重輕至重逐漸加重, ,當(dāng)炎癥涉及壁層腹膜當(dāng)炎癥涉及壁層腹膜時(shí)，即出現(xiàn)腹膜刺激征象，有明顯壓時(shí)，即出現(xiàn)腹膜刺激征象，有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強(qiáng)直，假設(shè)毒痛反跳痛及腹肌緊張或強(qiáng)直，假設(shè)毒素被吸收，那么可發(fā)生素被吸收，那么可發(fā)生 體溫升高，脈快及白細(xì)胞體溫升高，脈快及白細(xì)胞 增高等毒血癥反響。增高等毒血癥反響。 2、梗阻性腹痛 是空腔臟器或管道有平滑 肌或括約肌的器官如腸道 、膽道、輸尿

8、管等，腔內(nèi) 壓力添加，刺激管壁神經(jīng) 末梢而致管道平滑肌劇烈 收縮以排除梗阻妨礙，這 種有節(jié)律性劇烈收縮產(chǎn)生 陣發(fā)性腹痛。3 3、穿孔性腹痛、穿孔性腹痛: :為腹腔空腔臟器穿孔為腹腔空腔臟器穿孔，穿孔后，炎癥及胃腸道內(nèi)容物和，穿孔后，炎癥及胃腸道內(nèi)容物和氣體忽然流入腹腔，嚴(yán)重刺激腹膜氣體忽然流入腹腔，嚴(yán)重刺激腹膜，產(chǎn)生猛烈腹痛，從穿孔部位迅速，產(chǎn)生猛烈腹痛，從穿孔部位迅速擴(kuò)展至全腹，繼續(xù)性腹痛，伴腹膜擴(kuò)展至全腹，繼續(xù)性腹痛，伴腹膜刺激征，即板狀腹，刺激征，即板狀腹，X X線透視線透視可見膈下游離氣體，腸管受炎癥刺可見膈下游離氣體，腸管受炎癥刺激，早期活潑，繼而活動減弱或消激，早期活潑，繼而活動減

9、弱或消逝。逝。正常腹部平片正常腹部平片空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔4 4、出血性腹痛、出血性腹痛: :為腹腔本質(zhì)性臟器肝、為腹腔本質(zhì)性臟器肝、脾、腎及腸系膜等破裂出血，刺激腹脾、腎及腸系膜等破裂出血，刺激腹膜引起不同程度的腹痛，伴隨失血性膜引起不同程度的腹痛，伴隨失血性休克病癥，如頭暈、焦躁、慘白、血休克病癥，如頭暈、焦躁、慘白、血壓下降等病癥，并有腹膜刺激癥，較壓下降等病癥，并有腹膜刺激癥，較穿孔性腹膜炎為輕。穿孔性腹膜炎為輕。5 5、缺血性腹痛、缺血性腹痛: :常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻，常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻，有蒂腫瘤有蒂腫瘤( (如卵巢囊腫如卵巢囊腫) )改動或絞窄，使血循改動或絞窄，

10、使血循環(huán)妨礙繼發(fā)缺血，血性滲出，組織壞死等病環(huán)妨礙繼發(fā)缺血，血性滲出，組織壞死等病理變化。引起急性腹痛，為繼續(xù)性絞痛，陣?yán)碜兓?。引起急性腹痛，為繼續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，普通有明顯的腹膜刺激體征，有發(fā)性加劇，普通有明顯的腹膜刺激體征，有時(shí)可捫到壓痛性腫塊，臨床可早期出現(xiàn)中毒時(shí)可捫到壓痛性腫塊，臨床可早期出現(xiàn)中毒性休克，并有血性腹水、便血、嘔血等征象。性休克，并有血性腹水、便血、嘔血等征象。診斷診斷 病史采集和病癥分析病史采集和病癥分析 * * 問腹痛：部位、性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移問腹痛：部位、性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移； * * 問病程：時(shí)間、緩急等；問病程：時(shí)間、緩急等； * * 問嘔吐問嘔吐 *

11、 * 問誘因問誘因 * * 問既往史問既往史 * * 問治療問治療體格檢查體格檢查要注重周身情況要注重周身情況腹部檢查：視、觸、腹部檢查：視、觸、 叩、聽叩、聽直腸陰道檢查直腸陰道檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 * 化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)；水電解質(zhì)及肝腎功化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)；水電解質(zhì)及肝腎功能檢查。血尿淀粉酶測定。能檢查。血尿淀粉酶測定。 * X 線檢查：腹腔游離氣、腸擴(kuò)張及液平面、線檢查：腹腔游離氣、腸擴(kuò)張及液平面、心界、肺炎等。心界、肺炎等。 * B 超檢查：肝膽胰脾、各種膿腫、積液、積超檢查：肝膽胰脾、各種膿腫、積液、積氣、臟器破裂、腹水、胰腺炎、闌尾炎。氣、臟器破裂、腹水、胰腺炎、闌尾炎。

12、* 診斷性穿刺及診斷性穿刺及CT、血管造影、血管造影、MRI及腹腔鏡及腹腔鏡等。等。 * 手術(shù)探查。手術(shù)探查。診斷原那么診斷原那么有無外科情況需求緊急處置？是器質(zhì)性還是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？診斷的步驟： 1 1、確定能否為急腹癥；、確定能否為急腹癥； 2 2、確定能否為外科急腹癥：外科急腹癥多先、確定能否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發(fā)熱和消化道病癥，腹痛程度較重有腹痛后有發(fā)熱和消化道病癥，腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。，部位多明確固定，壓痛明顯。 3 3、確定急性腹痛的性質(zhì)；、確定急性腹痛的性質(zhì)； 4 4、確定腹部病變的部位。、確定腹部病變的部位。留意留意 診斷

13、急性腹痛診斷急性腹痛時(shí)，思緒必需寬廣，時(shí)，思緒必需寬廣，切忌客觀片面，首先切忌客觀片面，首先必需掌握全面臨床資必需掌握全面臨床資料，細(xì)致分析。如未料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密察看，對不典型病例察看，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細(xì)檢查與察對經(jīng)過詳細(xì)檢查與察看而緣由仍未明了的看而緣由仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨意問題上，但不宜隨意運(yùn)用嗎啡及同類藥物，運(yùn)用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。以免掩蓋疾病的真象。 幾種急腹癥的診斷幾種急腹癥的診

14、斷和鑒別診斷和鑒別診斷 診斷規(guī)范 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐 發(fā)熱 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 WBC升高 急性闌尾炎急性闌尾炎 正常闌尾 腔內(nèi)落入異物 血行感染或臨近 盲腸結(jié)核 臟器感染侵及 腫瘤壓迫 闌尾腔阻塞 急性闌尾炎 反射性痙攣 血運(yùn)妨礙 病毒感染 粘膜壞死 腸道內(nèi)細(xì)菌如何診斷如何診斷 ? 什么為轉(zhuǎn)移性右下腹痛什么為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐的存在及特點(diǎn)惡心、嘔吐的存在及特點(diǎn) 發(fā)熱程度對疾病的影響發(fā)熱程度對疾病的影響 特殊檢查對該病的作用特殊檢查對該病的作用 壓痛部位的變化壓痛部位的變化鑒別診斷鑒別診斷 十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍穿孔 腸、膽道蛔蟲癥腸、膽道蛔蟲癥 膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥 輸

15、尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 宮外孕破裂宮外孕破裂 黃體破裂黃體破裂 急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎 克隆病克隆病 胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷根據(jù) 病史 潰瘍病史 病癥 輕中度疼痛穿孔前 猛烈疼痛穿孔后 惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征 腹肌緊張呈板狀 全腹壓痛、反跳痛 肝濁音區(qū)減少或消逝 腸鳴音消逝 輔助檢查 X線 膈下游離氣體 腹穿 淡黃色液體延誤診斷緣由延誤診斷緣由 ? 過分強(qiáng)調(diào)潰瘍病史過分強(qiáng)調(diào)潰瘍病史 過分強(qiáng)調(diào)游離氣體過分強(qiáng)調(diào)游離氣體 過分強(qiáng)調(diào)過分強(qiáng)調(diào)“板狀腹板狀腹 穿孔穿孔小或穿孔被堵塞小或穿孔被堵塞 年老體弱或多次妊娠年老體弱或多次妊娠 肥胖、脂肪過厚肥胖、脂肪過厚 注射強(qiáng)有力止

16、痛藥注射強(qiáng)有力止痛藥 腹腔大量滲出腹腔大量滲出 腹肌過度收縮而疲勞腹肌過度收縮而疲勞 腸梗阻腸梗阻 病史病史 腹部手術(shù)及腹腔感染史腹部手術(shù)及腹腔感染史 病癥病癥 腹部陣發(fā)性疼痛腹部陣發(fā)性疼痛 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹脹腹脹 停頓排便、排氣停頓排便、排氣 診斷根據(jù)診斷根據(jù) 體征體征 腸型腸型 不甚固定的壓痛不甚固定的壓痛 腸脹氣腸脹氣 腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào)腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào) X-線線 腸氣液平面腸氣液平面 腸梗阻腸梗阻病因診斷病因診斷 粘連性梗阻粘連性梗阻 手術(shù)史手術(shù)史 切口瘢痕切口瘢痕 腹部外傷腹部外傷史史 長期腹瀉史長期腹瀉史 克隆氏病克隆氏病 近期腹瀉史近期腹瀉史 痙攣性腸痙攣性腸梗阻梗阻 飽餐后勞動飽餐后勞動 腸改動腸改動 心血管病心血管病 腸系膜血腸系膜血管栓塞管栓塞 腹股溝疝腹股