膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎的診斷和鑒別診斷ppt課件

1、膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎的診斷膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎的診斷和和鑒別診斷鑒別診斷滑膜解剖滑膜解剖 滑膜synovium：是關(guān)節(jié)囊內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨周緣含豐富血運(yùn)的結(jié)締組織。位于關(guān)節(jié)囊與其它關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造的內(nèi)面。 滑膜生成和吸收滑液，光滑關(guān)節(jié)面，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)活動時(shí)有散熱作用，并有吞噬作用。 滑膜細(xì)胞再生才干強(qiáng)，受損易于修復(fù)，且可過度增生構(gòu)成絨毛、結(jié)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素冷原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素冷靜絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；靜絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；繼發(fā)性滑膜炎：痛風(fēng)性；創(chuàng)傷性滑膜炎繼發(fā)性滑膜炎：痛風(fēng)性；創(chuàng)傷性滑膜炎感染性滑膜炎：滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)感染性滑

2、膜炎：滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。炎。滑膜病變診斷常用方法滑膜病變診斷常用方法 臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)節(jié)液、血液及其它實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)節(jié)液、血液及其它 X線：無法顯示滑膜，診斷較局限線：無法顯示滑膜，診斷較局限 MRI：診斷價(jià)值較高：診斷價(jià)值較高 關(guān)節(jié)鏡：最直觀，最準(zhǔn)確，診斷治療關(guān)節(jié)鏡：最直觀，最準(zhǔn)確，診斷治療 病理診斷：金規(guī)范病理診斷：金規(guī)范膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 滑膜結(jié)核 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎化膿性膝關(guān)節(jié)炎pyogenic arthritis of the knee joint 化膿性細(xì)菌引起，致病菌多為金葡

3、菌，溶血性鏈球菌。 常見緣由：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射無菌操作不嚴(yán)。 全身表現(xiàn)、部分病癥和體征、X線表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺鏡檢可診斷?；撔韵リP(guān)節(jié)炎pyogenic arthritis of the knee joint 全身病癥：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全全身病癥：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。身不適等菌血癥表現(xiàn)。 部分表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈部分表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈曲畸形，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮甚至半脫位或曲畸形，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮甚至半脫位或脫位。脫位?；撔韵リP(guān)節(jié)炎pyogenic arthritis of the knee joint 實(shí)驗(yàn)室檢查： 關(guān)節(jié)穿

4、刺：關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要根據(jù) 。穿刺涂片檢查能見到膿細(xì)胞，關(guān)節(jié)液混濁，呈白色或黃綠色，可見碎屑樣沉淀，涂片可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞、細(xì)菌。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培育陽性大多為金黃色葡萄球菌白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血培育可陽性 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)間隙增寬。晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞，增生、硬化，纖維性或骨性骨質(zhì)破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直。強(qiáng)直。 MRI表現(xiàn)：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出表現(xiàn)：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出時(shí)，顯示長時(shí)，顯示長T1、長、長T2信號。信號。關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn) 漿液性滲出期 鏡下見關(guān)節(jié)滑

5、膜單純充血水腫，無纖維蛋白粘連帶構(gòu)成，僅關(guān)節(jié)液呈黃綠色、混濁。關(guān)節(jié)液送檢見膿細(xì)胞。病理示炎性病變。 漿液纖維素性滲出 關(guān)節(jié)液混濁粘稠，術(shù)前關(guān)節(jié)液送檢有大量的膿細(xì)胞，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)有較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、增生和纖維蛋白粘連帶；未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失去光澤。 膿性滲出期 關(guān)節(jié)液混濁，關(guān)節(jié)液均有大量的膿細(xì)胞，滑膜及關(guān)節(jié)囊高度水腫，悄然觸及即破脆，且有蜂窩組織炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)軟骨部分溶解，有不同程度剝脫。 術(shù)前或術(shù)中常規(guī)取關(guān)節(jié)液培育加藥敏 , 因化膿性膝關(guān)節(jié)炎大多數(shù)為金葡菌感染 , 故在未得到培育結(jié)果前主要采用對金葡菌敏感的抗生素。細(xì)菌培育陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗生素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗

6、生素關(guān)節(jié)鏡灌洗 關(guān)節(jié)腔繼續(xù)灌洗 關(guān)節(jié)切開引流關(guān)節(jié)交融或截骨術(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的本身免疫性疾病。 本病的根本病理改動是慢性滑膜炎。 其發(fā)病率在我國估計(jì)為0. 2%左右, 好發(fā)于青壯年, 致殘率高, 10 年為 60% , 危害性很大 。1、急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。2、 慢性期：滑膜增生肥厚構(gòu)成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，呵斥關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能妨礙實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血、白細(xì)胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高?？笴CP陽性

7、，關(guān)節(jié)液性狀成炎性改動。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜充血、肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漂浮的纖維素樣滲出物。 早期階段:從組織學(xué)看 ,滑膜發(fā)炎呈炎性細(xì)胞浸潤;從臨床看 ,病人有晨僵 ,關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積液和活動受限;從 X線片看 ,受累關(guān)節(jié)尚未顯示構(gòu)造改動 早期藥物治療效果稱心 一線藥物包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥,扶它林、塞來昔布 二線藥物包括改動病情藥 和細(xì)胞毒藥物 ,前者有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者有甲氨喋呤 MTX 、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和硫唑嘌呤等 三線藥物即糖皮質(zhì)激素 ,具有很強(qiáng)抗炎作用 第四類為免疫治療藥物 ,隨著免疫學(xué)和分子生物口服 型膠原、抗 CD 單克隆抗體 當(dāng)藥物治療經(jīng)過一段

8、時(shí)間不能有效地控制病情、解除關(guān)節(jié)疼痛腫脹病癥時(shí) ,應(yīng)思索以滑膜切除為主的綜合治療 ,以阻止病情繼續(xù)活動到破壞關(guān)節(jié)軟骨?；で谐g(shù)的近期療效十清楚顯 ,雖遠(yuǎn)期療效尚有爭議 , 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)gout：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄妨礙所致，以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石構(gòu)成、關(guān)節(jié)畸形。誘因：冰冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進(jìn)食高嘌呤食物等。食物中嘌呤的含量規(guī)律：內(nèi)臟肉、魚干豆、堅(jiān)果葉菜谷類淀粉類、水果。常于夜間忽然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)。部分腫脹、熱、疼痛可有體溫升高、頭痛全身表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)不規(guī)那么穿鑿樣缺損，邊緣銳利

9、。 CT和MR：痛風(fēng)石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點(diǎn)狀影像。MRI的T1和T2均表現(xiàn)為低到中等信號塊狀影。 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生，有晶體堆積于滑膜、半月板和軟骨面上。 三低一高，即低嘌呤飲食、減輕體重、低鹽低脂膳食和大量飲水。 心思治療 物理治療 秋水仙堿 非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以明確診斷,而且還可以在早期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù) ,盡能夠地去除關(guān)節(jié)內(nèi)堆積的酸鹽結(jié)晶 ,并反復(fù)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔 ,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反響 ,延緩?fù)砥诠切躁P(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎pigmented villonodular synovitis，PVNS 是一種病因未明的發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜

10、、腱鞘及滑囊的增殖性炎癥反響性疾病,具有部分浸潤，外傷常是誘因 。 有炎癥和腫瘤兩種性質(zhì)的病理特性 診斷主要依托病理和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) ，由于病癥不典型 ,沒有特異性 ,MRI診斷意義較大。 常延誤診斷 ,而呵斥疾病過程很長 。 強(qiáng)調(diào)臨床、影像及病理三結(jié)合原那么關(guān)節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結(jié)核菌細(xì)菌培育陰性。X線：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高或有結(jié)節(jié)狀軟組織影 ,囊狀骨質(zhì)侵蝕繞以硬化邊 MRI：特異性含鐵血黃素低信號 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破裂在關(guān)節(jié)內(nèi)呈縱形裂開、肥厚 ,并有絨毛和皺襞構(gòu)成。絨毛呈暗紅色或 棕黃色 ,長者如珊瑚狀 ,短者增殖交融呈結(jié)節(jié)樣變 ,直徑13cm不等

11、,亦呈紅棕色或黃褐色 ,中老年人伴有不同程度軟骨退變。 手術(shù)治療為主 ,包括傳統(tǒng)的切開手術(shù) ,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù) ,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合放射性滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合外放射治療。滑膜結(jié)核synovial tuberculosisl常為單發(fā)，青壯年多見，多發(fā)滑膜較豐富的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié) l單純性滑膜結(jié)核缺乏特異性表現(xiàn)早期診斷非常困難，因結(jié)果此無法針對病因進(jìn)展治療從而轉(zhuǎn)化為全關(guān)節(jié)結(jié)核?；そY(jié)核synovial tuberculosis 臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查都缺乏特異性關(guān)節(jié)滲出液同普通的非特異性滑膜炎 關(guān)節(jié)穿刺檢查和穿刺液無特異性 細(xì)菌培育普通陰性 動物接種或結(jié)核分支桿菌培育雖然具有特異性但是檢查時(shí)間長且陽性率不高 膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核鏡下主要表現(xiàn)滑膜的杵狀增生、水腫，外表慘白，血供較差，觸之松軟，易零落；深層呈暗紅色，血供較豐富；少數(shù)關(guān)節(jié)在滑膜深層可見典型的干酪樣壞死灶，多發(fā)生