咳嗽中醫(yī)診療指南

1、咳嗽中醫(yī)診療指南1概述咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病癥。它既是一個(gè)癥狀，又可是獨(dú)立的一種疾病。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有痰有聲稱(chēng)為咳嗽。臨床上多痰、 聲并見(jiàn)，故以咳嗽并稱(chēng)?？人灾家?jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)，并以臟腑命名，分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，認(rèn)為"五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。隋代巢元方 諸病源候論咳 嗽候有十咳之稱(chēng)，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。明代朱棣普濟(jì)方咳嗽門(mén)諸咳嗽 則分熱嗽、冷嗽、肺氣嗽和飲氣嗽四種，后張介賓執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。隨著自然和社會(huì)環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人民健康。近年來(lái)對(duì)咳嗽的

2、病因病機(jī)及治療方法認(rèn)識(shí)上不斷深入，豐富了咳嗽證治內(nèi)容?？人缘牟∫蛞巡痪窒抻谕飧信c內(nèi)傷，目前更重視環(huán)境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理機(jī)制也有所創(chuàng)新，重視風(fēng)邪犯肺、邪熱結(jié)咽、胃氣上逆、肝火犯肺、諸臟先傷后傳于肺和外感內(nèi)傷互為 因果等。尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈 的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響?？人园磿r(shí)間通常分為 3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間在3周以?xún)?nèi)，亞急性咳嗽為38周，慢性咳嗽 超過(guò)8周。急性咳嗽常見(jiàn)原因包括普通感冒和急性氣管-支氣管炎，亞急性咳嗽常見(jiàn)原因包括感染后咳嗽、

3、上氣道咳嗽綜合征和咳嗽變異性哮喘，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可參考本專(zhuān)家共識(shí)治療。2診斷與鑒別診斷2. 1 診斷要點(diǎn)咳而有聲，咯痰或無(wú)痰；由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外 感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程較長(zhǎng)，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀。2. 2鑒別診斷2. 2. 1肺脹 肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)遷延而致，除咳嗽癥狀外，并有胸部膨滿(mǎn)，喘咳上氣，煩躁心慌，甚則肢體浮腫，面色晦暗。病機(jī)為肺脾腎功能失調(diào)，痰濁、 水飲與瘀血互結(jié)。病情纏綿，經(jīng)久難愈。2. 2. 2肺癰以咳吐大量腥臭膿血

4、痰為特征，多伴有咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥。病機(jī)為熱 壅血瘀、蘊(yùn)毒化膿而成癰。根據(jù)病變病理演變過(guò)程 ，可分為初期、成癰期、潰膿期和恢 復(fù)期。2. 2. 3肺癆 以干咳，或痰中帶血、或咯血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、 消瘦等癥狀。其發(fā)病是由于體質(zhì)虛弱、氣血不足、癆蟲(chóng)侵肺所致。2. 2. 4 肺癌 咳嗽持續(xù)、 頑固不愈，反復(fù)咯血痰，或不明原因的胸痛、 氣急、 發(fā)熱，伴消 瘦、乏力等。其病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、正氣虛弱，外邪入侵，痰、濕、 氣、 瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成。3病因病機(jī)咳嗽通常分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽?xún)深?lèi)，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時(shí)邪及環(huán)境因素所致；內(nèi)傷咳嗽為飲食、情志、他臟疾患等內(nèi)生病邪引起。

5、內(nèi)傷咳嗽又多因外感等遷延不愈、 臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿。目前臨床上常見(jiàn)外感癥狀已消失，而尚無(wú)明 顯臟腑虧虛之象，咳嗽頻發(fā)，遇刺激尤劇之證，為邪氣留戀，肺氣上逆所致?？傊?，均是肺氣不宣，失于肅降，而作咳嗽。4辨證論治4. 1 辨證要點(diǎn)外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)他臟兼證。外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均屬實(shí)，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、胃氣上逆、肝火犯肺多以邪實(shí)為主兼有虛象，陰津虧耗咳嗽則屬虛。而其他臨床所見(jiàn)風(fēng)盛攣急、氣道失暢之咳嗽，以嗆咳陣作、喉癢或胸悶為主，不伴有肺衛(wèi)表證，亦無(wú)明顯臟腑虛實(shí)表現(xiàn)。4. 2治療原

6、則咳有外邪為患，也有內(nèi)傷之異，或兼而有之。治隨證出，法從候來(lái)，除止咳之外，尚有散寒、 清熱、潤(rùn)燥、疏風(fēng)、緩急、宣肺、化痰、利咽、降逆、瀉肝、養(yǎng)陰 等法。4. 3分證論治4. 3. 1風(fēng)寒襲肺證 證候:咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛， 惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。 病機(jī):風(fēng)寒外束，內(nèi)襲于肺，肺氣失宣，肺氣閉郁，不得宣 通。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯（太平惠民和劑局方 ）合止嗽散（醫(yī)學(xué) 心悟）加減。處方：炙麻黃9g，杏仁9g，荊芥9g，桔梗9g，紫菀9g，百部9g，白前9g，陳皮6g， 甘草6g。加減:若夾痰濕，咳而痰黏胸悶，苔膩者，加法半夏9

7、g、厚樸9g、茯苓12g以燥 濕化痰；若風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁，俗稱(chēng)“寒包火”，可用麻杏石甘湯（傷寒論）；若素 有寒飲伏肺，而兼見(jiàn)咳嗽上氣、 痰液清稀、胸悶氣急、舌質(zhì)淡紅、苔白而滑、脈浮緊 或弦滑者，治以疏風(fēng)散寒，溫化寒飲，可用小青龍湯（傷寒論）加減。4. 3. 2風(fēng)熱犯肺證證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲音啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。病機(jī)：風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表不和， 肺失清肅，肺熱傷津。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲（溫病條辨）加減。處方：桑 葉9g，菊花9g，杏仁12g，連翹12g，薄荷6g（后下），桔梗9g，蘆根15g，甘

8、草6g。加減:若咳甚， 加金銀花12g、浙貝母9g、枇杷葉9g以清熱止咳 肺熱甚者，加黃苓9g、魚(yú)腥草12g以 清泄肺熱；咽痛，加青果9g、射干9g以清熱利咽；若內(nèi)夾濕邪，癥見(jiàn)咳嗽痰多、胸悶汗出、苔黃而膩、脈濡數(shù)者，加砂仁6g、佩蘭9g以理氣化濕；熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，酌加南沙參12g、天花粉15g以清熱生津；痰中帶血者，加白茅根30g、藕節(jié)9g以涼血；若夏令?yuàn)A 暑濕，癥見(jiàn)咳嗽胸悶、心煩口渴、 尿赤、舌質(zhì)紅、苔薄、脈濡數(shù)，加六一散（包煎）（傷寒標(biāo)本心法類(lèi)萃）以疏風(fēng)解暑。4. 3. 3燥邪傷肺證 證候:干咳少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可 有惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔

9、薄黃，脈小而數(shù)。 病機(jī):燥邪傷肺，耗津灼液，肺失清肅。治法：疏 風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方藥：桑杏湯（溫病條辨）加減。處方：桑葉9g，杏仁9g，北沙參 9g，浙貝母9g，淡豆豉9g，梔子6g，梨皮9g，桔梗6g，連翹6g。加減：若痰質(zhì)清稀，惡寒無(wú)汗，苔 薄白而干，脈浮弦，為涼燥之邪犯肺，衛(wèi)氣郁遏的表現(xiàn)，宜疏風(fēng)散寒、 潤(rùn)肺止咳，用杏蘇散加減； 若痰中帶血，配生地黃15g、白茅根30g以清熱止血；痰黏難出者，加紫菀9g、瓜蔞9g以 潤(rùn)肺化痰；咽痛明顯者，加玄參9g、馬勃6g以清潤(rùn)咽喉。4. 3. 4 風(fēng)盛攣急證證候:咳嗽，干咳無(wú)痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或

10、加重，多見(jiàn)夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。病 機(jī):風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣。治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯 （中國(guó)藥典）加減。處方：炙麻黃6g，蟬蛻6g紫蘇葉9g，紫蘇子9g，前胡9g，五味子9g， 牛蒡子9g，枇杷葉9g地龍9g。加減:偏于風(fēng)寒者，宜加荊芥9g、防風(fēng)9g、生姜6g以散風(fēng) 寒；偏于風(fēng)熱者 宜加薄荷6g （后下）、桑葉9g以散風(fēng)寒；偏于痰熱者加黃苓9g、魚(yú)腥草15g、 金養(yǎng)麥15g以清熱化痰 偏陰虛者加麥冬 9g、烏梅9g以養(yǎng)陰生津；久病者，宜加川芎9g、紅 花6g以化瘀通絡(luò)。4. 3. 5痰濕蘊(yùn)肺證證候:咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或

11、稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩 胸悶 脘腹脹滿(mǎn)，納差，舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：脾濕生痰，上漬于 肺，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯（太平惠民和劑局方）合三子養(yǎng)親湯（韓氏醫(yī)通）加減。處方：法半夏9g，茯苓9g，陳皮15g，蒼術(shù)9g，白芥子 6g，萊菔子9g紫蘇子9g，炙甘草6g。加減:寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜9g、細(xì) 辛3g以溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參12g、白術(shù)9g以益氣健脾。4. 3. 6痰熱郁肺證證候:咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅

12、，苔薄黃膩，脈滑 數(shù)。病機(jī)：痰熱郁肺，肺失清肅，熱邪久郁，熱傷肺絡(luò)。治法:清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯（醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨）加減。處方：桑白皮9g，黃苓9g，梔子9g，知母9g，浙貝母9g，瓜 蔞仁9g，桔梗6g，橘紅9g。加減：痰熱甚者，可加竹瀝10ml、天竺黃9g、竹茹9g以清熱 化痰;痰黃如膿或腥臭，酌加薏苡仁30g、冬瓜仁12g、金養(yǎng)麥15g以清熱化痰解毒。4. 3. 7胃氣上逆證證候:陣發(fā)性嗆咳、氣急，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，平素上腹部不適，常伴曖腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅，苔白膩，脈弦弱。病機(jī)：胃氣上逆，痰濁壅中，肺胃失和，氣道受累。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥：旋覆

13、代赭湯（傷寒論）合半夏 瀉心湯（傷寒論）加減。 處方漩覆花9g （包煎），赭石9g，法半夏6g，黨參15g，干姜5g， 黃苓9g，黃連3g，枇杷葉9g。加減：若呃逆、泛酸較重者加吳茱萸15g、（煅）瓦楞15g以降逆制酸；痰多者加浙貝母10g、紫菀10g以化痰止咳。4. 3. 8肝火犯肺證證候：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動(dòng)增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃 少津，脈弦數(shù)。病機(jī)：肝失條達(dá)，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥:黃苓瀉白散（癥因脈治）合黛蛤散（中國(guó)藥典）加減。處方:桑白皮12g

14、，地骨皮12g，黃苓9g，青黛6g，海蛤殼15g （先煎）。加減:火熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加梔子9g、 牡丹皮9g、浙貝母9g、枇杷葉6g以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼9g、旋覆花 9g （包煎）以利肺降逆；胸痛配郁金9g、絲瓜絡(luò)9g以理氣和絡(luò)；痰黏難咯，酌加海浮石9g（先 煎）、浙貝母9g、竹茹9g、瓜蔞9g以清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減， 酌加北沙參9g、麥冬9g、天花粉15g、訶子9g以養(yǎng)陰生津斂肺。4. 3. 9肺陰虧虛證證候:干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見(jiàn)血，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)

15、紅，少苔，脈細(xì) 數(shù)。病機(jī)：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤(rùn)，肅降無(wú)權(quán)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥 冬湯（溫病條辨）加減。處方北沙參 9g，麥冬9g，天花粉9g，玉竹9g，桑葉9g，知母 9g，川貝粉2g（沖服）。加減：咳而氣促，加五味子6g訶子9g以斂肺氣；痰中帶血，加牡丹皮 9g、白茅根15g、仙鶴草15g、藕節(jié)9g以清熱止血；潮熱，酌加功勞葉9g、銀柴胡9g、青 蒿9g （后下卜 鱉甲9g （先煎）、胡黃連9g以清虛熱；盜汗,加烏梅9g、牡蠣15g（先煎） 浮小麥15g以收斂止?jié)?；咯吐黃痰，加海蛤粉12g（沖服）、黃苓9g以清熱化痰；手足心熱， 夢(mèng)遺，加黃柏9g、女貞子9g、墨旱蓮

16、9g、五味子6g以滋腎斂肺；兼氣虛者，可用生脈飲 加減。4. 4中成藥應(yīng)用辨證使用中成藥，并可與中藥湯劑配合應(yīng)用。4. 4. 1疏風(fēng)宣肺，利咽止咳類(lèi)蘇黃止咳膠囊：口服。每次3粒，每日3次。疏風(fēng)宣肺 止咳利咽。適用于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時(shí)咳嗽干咳無(wú)痰。或嗆咳陣作，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘符合上述證 候者。4. 4. 2疏風(fēng)散寒，宣肺止咳類(lèi)通宣理肺丸（膠囊口服液）:口服。丸劑:水蜜丸每次7g，大蜜丸 每次丸，每日2或3次。膠囊劑：每次2粒，每日2或3次口服液：每次20ml，每日2或3次。解表散寒，宣肺止咳。適用于風(fēng)寒束表、肺

17、氣不宣所致的咳嗽。4. 4. 3清熱解毒，利咽止咳類(lèi) 藍(lán)苓口服液：口服海次20ml,每日3次。清熱解毒,利咽止咳。 主治急性咽炎、急性支氣管炎，肺胃實(shí)熱證所致的咳嗽、咽痛、咽干、咽部灼熱等癥。4. 4. 4清熱化痰，宣肺止咳類(lèi) 清肺消炎丸：口服海60丸重8g，每次60丸，每日3次。清熱 宣肺，化痰止咳。主治痰熱阻肺，咳嗽氣喘，胸脅脹痛，吐痰黃稠；上呼吸道感染、 急性支氣 管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及肺部感染見(jiàn)上述證候者。4. 5其他治法4. 5. 1針刺 主穴:肺俞、中府、列缺、太淵。風(fēng)寒襲肺證，加肺門(mén)、合谷；風(fēng)熱犯肺證，加 大椎、 曲池、 尺澤；燥邪傷肺證，加太溪、照海；痰濕蘊(yùn)肺證，加足三里、 豐?。惶禑嵊舴巫C，加尺澤、 天突；肝火犯肺，加行間、魚(yú)際；肺陰虧虛證，加膏肓、 太溪。 實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)平瀉。4. 5. 2艾灸 選穴大椎、 肺俞（或風(fēng)門(mén)卜 膏肓。采用麥粒灸，35日治療1次，5次為 1個(gè)療程；或予艾條灸，每日1次，每次510min，以皮膚潮紅為度，可與針刺配合應(yīng)用，適用于 慢性支氣管炎。4. 5. 3穴位貼敷 可用疏風(fēng)宣肺、止咳化痰藥敷貼胸背部腧穴，取穴天突、 大椎、 肺俞（雙）、中府，每天換一次藥貼，連續(xù)10天。穴位注射 可以卡介菌多糖核酸雙側(cè)肺腧穴穴位注