再生障礙性貧血(新)

1、 本科第六版教材 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科姚秀宇姚秀宇 n定義 n是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 n臨床表現(xiàn)n貧血、出血、感染 n分型n重型（SAA）、非重型（NSAA）n國內(nèi)：n急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型 l先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。l后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）l造血干細胞缺陷型l造血微環(huán)境異常型l免疫功能異常型 歐美：4.7-13.7/10萬人口 日本：14.7-24.0/10萬人口 中國：7.

2、4/10萬人口 老年人較高，男、女無明顯差異病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：l藥物：抗生素、抗腫瘤l苯l殺蟲劑放射因素 造血干（祖）細胞內(nèi)在的缺陷造血干（祖）細胞內(nèi)在的缺陷 ( (種子）種子） 包括量和質(zhì)的異常。包括量和質(zhì)的異常。CD34+CD34+其其CD34+CD34+具有具有 自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始類原始細胞細胞”明顯減少，造血干（祖）細胞集落形成明顯減少，造血干（祖）細胞集落形成能力能力，對造血生長因子（，對造血生長因子（HGFSHGFS）反應(yīng)差反應(yīng)差 。造血微環(huán)境缺陷造血微環(huán)境缺陷（土壤）（土壤） 造血細胞減少，脂肪化，靜

3、脈竇壁水腫、造血細胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質(zhì)細胞體外培出血、毛細血管壞死。骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細胞受損的同，基質(zhì)細胞受損的AAAA做造血干細胞移植不做造血干細胞移植不易成功易成功免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和TCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調(diào)控因子（IL-2、IFN- TNF）明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的

4、改變是異常免疫損傷所致。 血象 SAA：重度全血細胞減少 ，重度正細胞正色素性貧血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血細胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高 NSAA：多部位增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細胞比例增高 骨髓活檢 造血組織均減少： 圖片1、圖片2全血細胞減少，L骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主造血組織明顯減少以脂肪細胞為主lCD4+細胞：CD8+細胞比值減少lTh1：Th2型

5、細胞比值增高lCD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和TCR+T細胞比例增高l血清IL-2、IFN-、TNF水平增高l骨髓細胞染色體核型正常l骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性，溶血檢查陰性wSAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血進行性加重，常伴嚴重感染、出血。血象具備下述三項中二項：wR.C15109/L；wN0.5109/L ；wBPC20109/L 。骨髓增生廣泛重度減低。如骨髓增生廣泛重度減低。如N：0.2109/L 則為極重型再障則為極重型再障|NSAA（CAA）z指達不到SAA-I型診斷標準的AA|SAA-II型zNSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達到SAA-I型的診

6、斷標準。l陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）l骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）lFanconi貧血（FA）又稱先天性AAl自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少，如Evans綜合征l急性造血功能停滯l急性白血?。ˋL）l惡性組織細胞病鑒別診斷鑒別診斷 PNH 1、相同點：相同點： 全血細胞全血細胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋白尿的發(fā)作可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點：、不同點： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗陽性：溶血試驗陽性：ham（酸溶血試驗）、酸溶血試驗）、cof（蛇蛇 毒因子溶血試驗）、毒因子溶血試驗）、mclst（微量補體溶血敏感微量補體溶血敏感 試

7、驗）試驗） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細胞的細胞鑒別診斷鑒別診斷MDS-RA 1、相同點相同點：全血細胞全血細胞 網(wǎng)織紅可網(wǎng)織紅可 2、不同點、不同點：病態(tài)造血病態(tài)造血 幼幼RBC糖原染色（糖原染色（+） 染色體核型異常染色體核型異常鑒別診斷鑒別診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾是遺傳性干細胞異常性疾病病 1、相同點：、相同點：可全血細胞減少可全血細胞減少 2、不同點：、不同點：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, , 骨骼畸形骨骼畸形, ,器官發(fā)育不全。器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)Fancon

8、iFanconi基因基因鑒別診斷鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少l 包含包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少l 不同點：不同點： 前者成熟血細胞上有自身抗體前者成熟血細胞上有自身抗體, ,后者幼后者幼 稚細胞有自身抗體稚細胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到骨髓中易見到“紅系造血島紅系造血島” T輔助細胞輔助細胞、CD5 5+ + B細胞增多細胞增多, ,血清血清 IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球療效較好激素或丙球療效較好鑒別診斷鑒別診斷急性造血功能停滯急性造血功能停滯l1、相同點：、相同點：與與SAA-I相

9、似相似l2、不同點：不同點： 常在溶血常在溶血.感染或接觸某些毒物時發(fā)生感染或接觸某些毒物時發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞 積極支持治療下積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復(fù)常于一個月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷鑒別診斷低增生性白血病低增生性白血病l 1、相同點：、相同點：全血細胞全血細胞l 2、不同點：、不同點：骨髓的某種原始細胞（粒骨髓的某種原始細胞（粒.淋或單）淋或單）增多增多 染色體異常染色體異常惡組惡組l 1、相同點：、相同點：全血細胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)全血細胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)l 2、不同點：、不同點：非感染性高熱非感染性高熱 黃疸黃疸 骨髓中可找到異常組織細胞骨

10、髓中可找到異常組織細胞MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞n一、免疫治療q1 1、抗淋巴、抗淋巴/ /胸腺細胞球蛋白（胸腺細胞球蛋白（ALG/ATGALG/ATG），），主要用主要用于于SAASAA，皮試皮試n馬：ALG 1015mg/(kg.d) 5天n免：ALG 35mg/(kg.d) 5天n注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12 16小時，可與環(huán)胞素合成q2 2、環(huán)胞素、環(huán)胞素n適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d) 1年n注：使用時要個體化，及時調(diào)整劑量q3 3、CD3CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMFMMF），），環(huán)磷環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療酰胺，甲潑尼龍等治療SAASAA 雄激素雄激素適用于適用于全部全部AAAA 司坦唑醇（康力龍）2mg tid. 十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid. 達那唑