PBC和PSC診斷和治療共識(shí)-2015

1、中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 肝 病 學(xué) 分 會(huì) | 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 感 染 病 學(xué) 分 會(huì) 2 0 1 5 版安徽省感染病學(xué)會(huì)暨肝病學(xué)分會(huì)安徽省感染病學(xué)會(huì)暨肝病學(xué)分會(huì)原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診治共識(shí) （20152015）安徽省感染病學(xué)會(huì)暨肝病學(xué)分會(huì)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）l原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC） 是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳背景及環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)有關(guān)。l PBC見(jiàn)于中老年女性，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢。l其病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性

2、肝內(nèi)小膽管炎，最終可發(fā)展至肝硬化；血清抗線(xiàn)粒體抗體（antimitochondrial antibody,AMA）陽(yáng)性，特別是 AMA-M2亞型陽(yáng)性對(duì)本病診斷具有很高的敏感性和特異性。l 目前，熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一經(jīng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)治療本病安全有效的藥物。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 分期lI期：膽管炎期lII期：匯管區(qū)周?chē)灼趌III期：進(jìn)行性纖維化期lIIII期：肝硬化期 PBC的基本病理改變?yōu)楦蝺?nèi)100的小膽管的非化膿性破壞性炎癥，導(dǎo)致小膽管進(jìn)行性減少，進(jìn)而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積、肝纖維化，最終可發(fā)展至

3、肝硬化。Ludwig等將 PBC分為4期：PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 診斷診斷要點(diǎn)：（1）以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏， 可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無(wú)明顯臨床癥狀。（2）生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見(jiàn)；ALT 、AST可輕度升高，通常為24ULN。（3）免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以 IgM 為主，AMA陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中以 第2型（AMA-M2）最具特異性。 （4）影像學(xué)檢查：對(duì)所有膽汁淤積患者均應(yīng)進(jìn)行肝膽系統(tǒng)的超聲檢查；超聲提示膽管系統(tǒng)正常且 AMA陽(yáng)性的患者，

4、可診斷 PBC。（5）肝活組織病理學(xué)檢查：AMA陰性者，需進(jìn)行肝活組織病理學(xué)檢查才能確定診斷。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） PBC的治療l基礎(chǔ)治療 目前 UDCA 是目前唯一被國(guó)際指南均推薦用于治療PBC的藥物。 其主要作用機(jī)制為促進(jìn)膽汁分泌、抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞。 推薦劑量為 1315mgkg-1d-1，分次或1次頓服。 如果同時(shí)應(yīng)用消膽胺，二者應(yīng)間隔 4h以上。研究表明小劑量 UDCA （10mgkg-1d-1）對(duì)PBC 療效較差，而大劑量UDCA （ 20mgkg-1d-1 ）也并未顯示出更好的額療效。

5、PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）Corpechot et al., The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosisJ. Gastroenterology. 2005; 128(2):297-303觀(guān)察UDCA對(duì)PBC患者自然病程的影響， 入組262例患者，治療劑量13-15mg/kg/d，平均療程8年（1-22年），對(duì)患者的病理組織學(xué)進(jìn)程，死亡率，接受原位肝移植的情況等進(jìn)行分析。結(jié)論：早期使用UDCA進(jìn)行治療可以明顯改善PBC

6、患者的生存率。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） PBC的治療l對(duì)UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的PBC的治療 對(duì)UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。 已有多項(xiàng)研究探索了對(duì)應(yīng)答欠佳患者的治療方法，包括甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、他汀類(lèi)藥物、水飛薊素和大劑量UDCA等，但其療效均尚未經(jīng)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。布地奈德、貝特類(lèi)降脂藥及新藥 6-乙基鵝去氧膽酸即奧貝膽酸（obeticholic acid,OCA）在臨床研究中顯示出一定療效，可考慮用于這一類(lèi)患者的治療，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)l對(duì)其他免疫抑制劑 由于 PBC 的發(fā)病

7、機(jī)制可能與自身免疫有關(guān)，故有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)探索了免疫抑制劑的療效，如腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。 但研究結(jié)果顯示，免疫抑制劑對(duì) PBC的療效并不確定，且可能存在藥物不良反應(yīng)。 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）通過(guò)5個(gè)國(guó)家7個(gè)中心88例患者，觀(guān)察UDCA單用，及聯(lián)合免疫抑制劑治療重度肝炎患者的療效。結(jié)論：對(duì)UDCA治療無(wú)應(yīng)答且伴有重度界面性肝炎的患者，UDCA和免疫抑制劑聯(lián)合治療可提高有效率。Ersan Ozaslan,et al. Factors Associated With Response to Therapy and Outcome of Pati

8、ents With Primary Biliary Cirrhosis With Features of Autoimmune HepatitisJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014,12(5):863-869.PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）l肝移植 肝移植是治療終末期 PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征與其他肝病相似，即預(yù)計(jì)存活時(shí)間少于1年者。其主要條件包括：頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎、反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細(xì)胞癌，或難以控制的乏力、瘙癢或其他癥狀造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降等。 PBC定義PBC診治推

9、薦意見(jiàn)表1 GRADE 1 GRADE 系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義證據(jù)級(jí)別定義高質(zhì)量（A）非常確信估計(jì)的效應(yīng)值接近真實(shí)的效應(yīng)值，進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度。中等質(zhì)量（B）對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值確信程度中等，估計(jì)值有可能接近真實(shí)值，但仍存在二者不相同的可能性，進(jìn)一步研究有可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度。低質(zhì)量（C）對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值的確信程度有限：估計(jì)值與真實(shí)值可能大不相同。進(jìn)一步研究極有可能改變?cè)摴烙?jì)效應(yīng)值的可信度。極低質(zhì)量（D）對(duì)估計(jì)的效應(yīng)值幾乎沒(méi)有信心：估計(jì)值與真實(shí)值很可能完全不同。對(duì)效應(yīng)值的任何估計(jì)都很不確定推薦強(qiáng)度具體描述強(qiáng)推薦（1級(jí)）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱推薦（2級(jí)）利弊

10、不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng) 表2 GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)推薦意見(jiàn)膽淤定義膽淤診斷PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)- -診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（1）病因不明的 ALP和（或）GGT 升高，建議常規(guī)檢測(cè) AMA 和（或）AMA-M2（A1）。（2）對(duì)于 AMA和（或）AMA-M2陽(yáng)性的患者，肝穿刺組織病理學(xué)檢查并非診斷所必需。 但 是 AMA/AMA-M2陰性患者，或者臨床懷疑合并其他疾病如 AIH、非酒精性脂肪性肝炎， 需行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查 （C1）。（3）符合下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)即可診斷為 PBC（A1）： 反映膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)如 ALP 升

11、高。 血清 AMA或 AMA-M2陽(yáng)性。 肝臟組織病理學(xué)符合 PBC。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)- -治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（5）有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無(wú)論其組織學(xué)分期如何，均推薦長(zhǎng)期口服 UDCA 1315mgkg-1d-1 （A1）。（6）建議對(duì)疾病早期患者（病理學(xué)分期為-期）使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生物化學(xué)應(yīng)答：UDCA 治療 1 年后，ALP 及 AST1.5ULN，總膽紅素正常(B1)。 對(duì)中晚期患者（病理學(xué)分期為-期） 使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生物化學(xué)應(yīng)答：UDCA治療 1年后，ALP 3ULN,AST2ULN,膽紅素 /dl(C1）。（4）肝臟酶學(xué)正常的 AMA

12、 陽(yáng)性者應(yīng)每年隨訪(fǎng)膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)（C2）。（7）對(duì) UDCA 應(yīng)答不完全的患者尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類(lèi)藥物、OCA可能有效， 但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究（C2）。（8） UDCA是否可用于 AMA陽(yáng)性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療，尚無(wú)明確的證據(jù)；但如果組織學(xué) 上有 PBC證據(jù)，可開(kāi)始 UDCA 治療（C1）。（9）對(duì)終末期 PBC 患者建議行肝移植，指征包括：難治性腹水、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù) 發(fā)作的靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細(xì)胞癌、頑固性皮膚瘙癢、血清總膽紅素超過(guò)6 /dl(103ol /L)（A1）。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)- -

13、治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)- -治療- -癥狀和并發(fā)癥的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（10）對(duì)存在皮膚瘙癢的 PBC 患者首選消膽胺，推薦劑量為 4-16g/d；由于本藥影響其他藥物（如 UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀腺素）的吸收，故應(yīng)與其他藥物的服用時(shí)間需間隔 4h（B1）。（11）對(duì)乏力的患者首先應(yīng)除外其他導(dǎo)致乏力的因素，莫達(dá)非尼可以減輕 PBC 患者的乏力癥狀，推 薦劑量為 100-200mg/d（C2）。（12）合并干燥綜合征的患者需注意改變生活習(xí)慣和環(huán)境。 對(duì)于干眼癥的患者可使用人工淚液和環(huán) 孢霉素 A 眼膏。 對(duì)于藥物難治

14、性病例，可行鼻淚管阻塞并聯(lián)合應(yīng)用人工淚液（C1）。（13）建議補(bǔ)充鈣及維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。 成人每日元素鈣攝入量 800mg；絕經(jīng)后婦女和老年 人每日元素鈣攝入量為1000mg。 維生素D的成年人推薦劑量 200 IU/d；老年人推薦劑量 為 400-800 IU/d （C1）。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)- -治療- -特殊情況原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（14）重疊綜合征的診斷需滿(mǎn)足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條。AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）ALT 5 ULN；（2）IgG2 ULN或 SMA陽(yáng)性；（3）肝活組織檢查顯示中度到重度淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞界面（C2）。 PBC 診

15、斷標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）ALP2ULN 或 GGT5ULN； （2）AMA或 AMA-M2陽(yáng)性； （3）肝活組織檢查顯示匯管區(qū)膽管損傷。（15）對(duì)于 PBC-AIH重疊綜合征尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，以 UDCA為一線(xiàn)治療，無(wú)應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑 治療（C2）。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）l家庭成員篩查 篩查及隨訪(fǎng) PBC 患者家庭成員發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加，其患病率為 4%6%。 主要累及一級(jí)女性親屬，最常見(jiàn)的為姐妹和母女。 盡管男性較少受累，但是母子、兄弟、姐弟、兄妹間的患病也有報(bào)道。 通過(guò)篩查 ALP以及 AMA 有助于診斷家庭成員中的病例。PBC定義PBC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)

16、性膽汁性肝硬化（PBCPBC）l長(zhǎng)期隨訪(fǎng) PBC患者需長(zhǎng)期服用UDCA治療，建議每 36個(gè)月監(jiān)測(cè)肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，以評(píng)估生物化學(xué)應(yīng)答情況，并發(fā)現(xiàn)少數(shù)在疾病進(jìn)程中有可能發(fā)展為 PBC-AIH重疊綜合征的患者。 對(duì)于肝硬化以及老年男性患者，每 6個(gè)月行肝臟超聲及甲胎蛋白檢查，以篩查原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 每年篩查甲狀腺功能。對(duì)于黃疸患者，如有條件可每年篩查脂溶性維生素水平。 對(duì)于肝硬化患者應(yīng)行胃鏡檢查，明確有無(wú)食管胃底靜脈曲張，并根據(jù)胃鏡結(jié)果及患者肝功能情況，每 13年再行胃鏡檢查。 根據(jù)患者基線(xiàn)骨密度及膽汁淤積的嚴(yán)重程度，每 24年評(píng)估骨密度。 篩查及隨訪(fǎng)待解決的問(wèn)題推薦意見(jiàn)膽淤定義膽淤診斷原發(fā)性膽汁

17、性肝硬化（PBCPBC） 盡管近年來(lái)對(duì) PBC的研究不斷深入，但該領(lǐng)域仍面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。PBC 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明；我國(guó)仍缺乏PBC的系統(tǒng)流行病學(xué)資料；對(duì)于合并 AIH的患者，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案；對(duì)UDCA 生物化學(xué)應(yīng)答欠的患者預(yù)后較差，目前尚無(wú)確切有效的治療方法。原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（專(zhuān)家共識(shí)（20152015）安徽省感染病學(xué)會(huì)暨肝病學(xué)分會(huì)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)l原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC ）是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥

18、和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。l目前常用磁共振造影及內(nèi)鏡逆行造影進(jìn)行診斷，典型的膽管造影表現(xiàn)包括膽管不規(guī)則、多發(fā)局部狹窄和擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴(kuò)張段形成串珠樣改變。相當(dāng)一 部分PSC患者會(huì)伴發(fā)炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）。l目前發(fā)病機(jī)制不清，熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid,UDCA）作為經(jīng)驗(yàn)性治療被使用，但尚無(wú)被批準(zhǔn)的藥物或較為成熟的治療方案。PSC進(jìn)展至終末期肝病時(shí)需要肝移植治療。 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC） 流行病學(xué)lPSC呈全球性分布，但現(xiàn)有的流行資料主要

19、來(lái)源于北美和歐洲等西方國(guó)家。研究結(jié)果顯示PSC的發(fā)病率約為0.9-1.3/10萬(wàn)，患病率約為6-16.2/10萬(wàn)，北美和北歐國(guó)家PSC的發(fā)病率接近，亞洲和南歐國(guó)家報(bào)道的發(fā)病率及患病率相對(duì)偏低。 lPSC可發(fā)病于任何年齡，發(fā)病年齡高峰約為40歲，且多數(shù)為男性患者，男女之比約為 2:1，女性的診斷平均年齡約為45歲。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC） 發(fā)病機(jī)制 PSC發(fā)病機(jī)制尚不清楚。幾項(xiàng)大規(guī)模的全基因組相關(guān)性分析報(bào)道了PSC的相關(guān)易感位點(diǎn)。人類(lèi)白細(xì)胞抗原單體型與PSC的相關(guān)性也早有報(bào)道。PSC與IBD的密切相關(guān)提示自身免疫在PSC發(fā)病中具有作用。其他可能的發(fā)病機(jī)制包括

20、：編碼囊性纖維化跨膜受體基因發(fā)生突變以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。 目前認(rèn)為PSC是遺傳易感者發(fā)生的一種免疫異常疾病。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC） 臨床表現(xiàn)PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)lPSC患者臨床表現(xiàn)多樣，可起病隱匿，15%55%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)因發(fā)現(xiàn) ALP升高而診斷，或因IBD進(jìn)行肝功能篩查時(shí)診斷；出現(xiàn)慢性膽汁淤積者大多數(shù)已有膽道狹窄或肝硬化。l患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，最常見(jiàn)的可能為乏力，但無(wú)特異性，常會(huì)被忽略而影響早期診斷。其他可能出現(xiàn)的癥狀及體征包括體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸和肝脾腫大等。黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢

21、可能提示膽道梗阻?；颊哌€可伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染。lPSC的并發(fā)癥包括門(mén)靜脈高壓、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病等，還可伴有與免疫相關(guān)的疾病，如甲狀腺炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腹膜后纖維化等。超過(guò)50%的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的1015年年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝移植治療。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查l血清生物化學(xué)PSC的血清生物化學(xué)異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通常伴有 ALP、GGT活性升高，但并無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。 血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常，某些患者也可升高約 2-3倍正常值上限。

22、顯著升高的轉(zhuǎn)氨酶水平需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎（AIH）可能。在病程初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進(jìn)展上述指標(biāo)可能出現(xiàn)異常，疾病晚期可出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能障礙。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）實(shí)驗(yàn)室檢查l免疫學(xué)檢查（1）血清免疫球蛋白：約有 30%的患者可出現(xiàn)高 球蛋白血癥，約 50%的患者可伴有IgG或 IgM 水平的輕至中度升高。值得注意的是患者血清 IgG4的水平，PSC患者可出現(xiàn)IgG4輕度升高。血清IgG4135/dl可作為IgG4相關(guān)疾病包括IgG4相關(guān)硬化性膽管炎的血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 （2）自身抗體：約超過(guò)50%的PSC患者血清中可檢測(cè)出多種

23、自身抗體，包括抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANAC）、抗平滑肌抗體（抗SMA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等。但上述抗體一般為低滴度陽(yáng)性，且對(duì)PSC均無(wú)診斷價(jià)值。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)檢查（1） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）：膽道成像對(duì)于PSC診斷的確立至關(guān)重要，以往ERCP被認(rèn)為是診斷PSC的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)診斷肝外膽管及一級(jí)肝內(nèi)膽管等大膽管型PSC上意義較大。PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹

24、窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長(zhǎng)段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)可表現(xiàn)為枯樹(shù)枝樣改變。但ERCP 為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生多種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥如胰腺炎、細(xì)菌性膽管炎、穿孔、出血等。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）（2）磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）：過(guò)去10年中MRCP已逐漸取代了ERCP檢查。MRCP屬于非侵入性檢查，具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。目前已成為診斷PSC的首選影像學(xué)檢查方法。PSC的MRCP表

25、現(xiàn)主要為：局限或彌漫性膽管狹窄，其間膽管正常或繼發(fā)性輕度擴(kuò)張，典型者呈“串珠”狀改變，顯著狹窄的膽管在MRCP上顯影不佳，表現(xiàn)為膽管多處不連續(xù)或呈“虛線(xiàn)”狀，病變較重時(shí)可出現(xiàn)狹窄段融合，小膽管閉塞導(dǎo)致肝內(nèi)膽管分支減少，其余較膽管狹窄、僵硬似“枯樹(shù)枝”狀，稱(chēng)“剪枝征”，肝外膽管病變主要表現(xiàn)為膽管粗細(xì)不均，邊緣毛糙欠光滑。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)檢查（3）經(jīng)腹超聲檢查：超聲檢查常作為肝膽道疾病首選方法，也是PSC疾病的初始篩查 。PSC患者腹部超聲檢查可顯示肝內(nèi)散在片狀強(qiáng)回聲及膽總管管壁增厚、膽管局部不規(guī)則狹窄等變化，并可顯示膽囊壁增厚程度與膽系膽汁淤積情況及肝內(nèi)三級(jí)膽管的擴(kuò)

26、張情況等。實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)檢查原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）診斷由于缺乏特異性診斷標(biāo)志物，故PSC嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。 本共識(shí)薦診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者存在膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變；（2）膽道成像具備PSC典型的影像學(xué)特征；（3）除外其他因素引起膽汁淤積。若膽道成像未見(jiàn)明顯異常發(fā)現(xiàn)，但其他原因不能解釋的 PSC 疑診者，需肝活組織檢查進(jìn)一步確診或除外小膽管型 PSC。PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）鑒別診斷PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)l主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別。 繼發(fā)性硬化性膽管炎

27、常見(jiàn)病因包括膽總管結(jié)石、膽道手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎、腫瘤性疾病、胰腺疾病、肝膽管寄生蟲(chóng)、IgG4相關(guān)性膽管炎、缺血性膽管病、肝動(dòng)脈插管化療（主要為-氟尿嘧啶）、腹部外傷等。l特別是PSC患者既往有膽管手術(shù)或同時(shí)患有膽道結(jié)石或肝膽管腫瘤時(shí)，兩者的鑒別診斷很有難度。 仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史資料和病程中是否伴有IBD對(duì)于鑒別尤為重要。 l另外還需與其他膽汁淤積性疾病鑒別，如PBC、AIH、藥物性肝損傷、慢性活動(dòng)性肝炎、酒精性肝病等。特別是有些不典型的PSC，血清ALP僅輕度升高，而轉(zhuǎn)氨酶卻明顯升高，易誤診為AIH。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)治療l藥物治療 UDC

28、A是PSC治療方面研究最廣泛的藥物。早期非對(duì)照的前瞻性研究顯示小劑量UDCA可以改善PSC生物化學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀和組織學(xué)表現(xiàn)。俞力軍.熊去氧膽酸治療原發(fā)性硬化性膽管炎的Meta 分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2010,6(26):992 評(píng)價(jià)應(yīng)用UDCA治療原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的療效及安全性。對(duì)全世界關(guān)于UDCA 治療PSC 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析。共納入8 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，累計(jì)465 例患者。 文獻(xiàn)疲勞瘙癢ASTALT-GTALP膽紅素白蛋白Beuers 1992- - -+NRLo 1992- - -+NR+NRStiehl 1994- - -NR+-De Maria 1996NRNRN

29、RNRNRNRNRNRBansi 1996-+NR+-Lindor 1997NRNR+NRNR+-Mitchell 2001-+NR+-Olsson 2005NR-NR+NR+-表3. UDCA對(duì)患者肝功能和癥狀的影響結(jié)論：UDCA 能顯著改善PSC患者的肝功能，有改善肝臟組織學(xué)的傾向。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)結(jié)論：停藥UDCA3個(gè)月后，導(dǎo)致膽汁淤積性參數(shù)顯著升高：ALP指標(biāo)升高75.6%，GGT升117.9%； 膽紅素上升50%；ALT增長(zhǎng)63.9%；AST增長(zhǎng)45%。表明停藥后患者肝臟生化學(xué)

30、指標(biāo)顯著惡化。 關(guān)于應(yīng)用UDCA治療原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的患者停藥后的前瞻性研究Ewa Wunsch, etal. Prospective Evaluation of Ursodeoxycholic Acid Withdrawal in Patients With Primary Sclerosing CholangitisJ. Hepatology,2014,60(3):931-940.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)治療l內(nèi)鏡治療 由于膽汁排出受阻和病原微生物的過(guò)度生長(zhǎng)，PSC患者易出現(xiàn)頻發(fā)膽管狹窄和結(jié)石。PSC所致的膽道梗阻累及各級(jí)膽管樹(shù)，從微觀(guān)膽小

31、管到肝外膽管，內(nèi)鏡治療僅能針對(duì)較大的膽管，ERCP適用于肝外膽管及肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄，可減輕皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥，并對(duì)膽管癌進(jìn)行早期診斷，改善生存狀況。l球囊擴(kuò)張l支架植入l經(jīng)皮治療l外科治療l肝移植l其他治療：合并急性細(xì)菌性膽管炎的患者可選用對(duì)膽道有高度滲透性的藥物。 結(jié)論：治療組生存率明顯高于Mayo模型組，治療組1、3、5年生存率分別為97、87和83%。 表明內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張?zhí)岣逷SB患者生存率。 對(duì)63例PSC患者行內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療主要包括顯性反復(fù)球囊擴(kuò)張膽管狹窄內(nèi)鏡治療后生存中位時(shí)間為34個(gè)月，以此來(lái)評(píng)估內(nèi)鏡下治療對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎患者生存的影響 。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC

32、PSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn)BALUYUT AR，etal. Impact of endoscopic therapy on the survival of patients with primary sclerosing cholangitisJ. Gastrointest Endosc, 2001,53(3):308-312.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）PSC定義PSC診治推薦意見(jiàn) 結(jié)論：PSC患者肝移植一年后復(fù)發(fā)的概率為5-20，復(fù)發(fā)后不影響患者的中期生存率。Oldakowska-Jedynak U,，etal. Recurrence of Primary Sclerosi

33、ng Cholangitis After Liver TransplantationJ. Transplant Proc. 2006 38(1):240-243.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC） 推薦意見(jiàn)- -診斷（）對(duì)于具有膽汁淤積生物化學(xué)表現(xiàn)的患者，若膽道成像具備PSC典型表現(xiàn)，且除外其 他原因所致者可診斷PSC（A1）。（）對(duì)于疑診PSC患者，應(yīng)進(jìn)行膽道成像檢查，且首選MRCP（B1）。（）肝活組織檢查對(duì)于診斷膽道影像學(xué)檢查無(wú)異常的小膽管型PSC患者是必需的 （B1）。推薦意見(jiàn)膽淤定義膽淤診斷原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC） 推薦意見(jiàn)- -診斷（4）對(duì)于診斷PSC，肝活組織檢查不是必須的，但可以評(píng)估疾病的活動(dòng)度和分期，還可 用于協(xié)助判斷是否重疊其他疾病如AIH等（B2）。（5）對(duì)于疑似PSC 患者應(yīng)檢測(cè)AMA，以除外PBC（B2）。（6）對(duì)于疑似PSC患者應(yīng)至少檢測(cè)1次血清IgG4，以除外IgG4-SC（B2）。推薦意見(jiàn)膽淤定義膽淤診斷原發(fā)性硬化性膽管炎（PSCPSC）推薦意見(jiàn)膽淤定義膽淤診斷 推薦意見(jiàn)- -治療（7）確診PSC患者，可嘗試使用UDCA治療（C2），但不建議給予大劑量UDCA治療 （超過(guò)28mgkg-1d-1）（A1）。（8）對(duì)于主膽管顯著狹窄、伴有明顯膽汁淤積和（或）以膽管炎為主要癥狀的PSC患 者，可行ERCP球囊擴(kuò)張治療以緩解癥狀（C1）。（