IPA類型及影像PPT課件

1、氣腔小結節(jié)：指直徑6-10mm的小結節(jié)，通常反映細支氣管周圍實變呈現(xiàn)小葉中央性分布。其周圍可伴隨暈影（hallo），是血管侵襲性肺曲霉病比較特征的表現(xiàn)，亦可見于非結核分枝桿菌肺病，毛霉菌、念珠菌、單純皰疹病毒、巨細胞病毒感染，韋格納肉芽腫，kaposi肉瘤和出血性轉移。磨玻璃樣陰影：指原有肺血管結構變得模糊不清的云霧狀陰影，見于各種間質和氣腔病變。以肺孢子菌病和巨細胞病毒肺炎最具代表性，亦見于非感染性疾病。HRCT征象描述第1頁/共45頁 樹芽征（tree-in-bud pattern） 一種僅在HRCT才能顯示的感染性細支氣管 炎的征象，由小葉中央性分枝的小管和小結 節(jié)組成，反映細支氣管炎癥

2、和管腔被炎癥分 泌物或粘液填塞。見于細菌、分枝桿菌、真 菌和病毒感染。 氣腔實變指局部性肺衰減增加而原有肺血管結構變得模糊不清。見于細菌、真菌和病毒感染。分枝桿菌的肺實質感染也可以表現(xiàn)斑片狀小結節(jié)樣的氣腔實變，伴或不伴空洞形成。HRCT征象描述征象描述第2頁/共45頁肺曲霉感染的類型肺曲霉感染的類型/影像學與宿主免疫狀態(tài)相影像學與宿主免疫狀態(tài)相關關Infect Immun1999; 67:3703J CT 2002;26:159第3頁/共45頁 1.半侵襲性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis) （1）慢性壞死性肺曲霉?。╟hronic necr

3、otizing pulmonary asp.CNPA） （2）壞死性曲霉性支氣管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis)2.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）氣道侵襲性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)： 氣管支氣管炎； 支氣管肺炎； 細支氣管炎。（2）血管侵襲性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA) 3.肺曲霉重疊綜合征（pulmunary asperigillus overlap syndromes） Kousha M

4、,et al. Eur Respir Rev. 2011,20:156-174 第4頁/共45頁5慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病第5頁/共45頁6慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病 （由曲霉球演變而來（由曲霉球演變而來）第6頁/共45頁患者，女，患者，女，64歲。歲。病史：病史：兩個月前診兩個月前診斷為右上肺腺癌斷為右上肺腺癌期），行胸腔鏡下期），行胸腔鏡下右上肺癌根治術右上肺癌根治術+縱縱隔淋巴結清掃術，隔淋巴結清掃術，出院后數天即開始出院后數天即開始發(fā)熱，發(fā)熱， 自服左氧氟自服左氧氟沙星兩周，咳嗽咳沙星兩周，咳嗽咳痰好轉，體溫降至痰好轉，體溫降至正常。正常。10天前再次天前再次出現(xiàn)

5、發(fā)熱出現(xiàn)發(fā)熱.痰真菌培養(yǎng)痰真菌培養(yǎng)：3次均次均為黃曲霉生長。為黃曲霉生長。治療經過治療經過：開始應：開始應用伊曲康唑靜滴，用伊曲康唑靜滴，1周后發(fā)現(xiàn)胸水增加，周后發(fā)現(xiàn)胸水增加，遂加卡泊芬凈靜滴。遂加卡泊芬凈靜滴。聯(lián)合治療聯(lián)合治療2周后復查周后復查胸部胸部CT病變有吸收，病變有吸收，一個半月后病灶顯一個半月后病灶顯著吸收。著吸收。治治療療前前治療一個半月后治療一個半月后慢性壞死性肺曲霉慢性壞死性肺曲霉病病慢性壞死性肺曲霉慢性壞死性肺曲霉病病第7頁/共45頁88第8頁/共45頁慢性肺曲霉病 慢性壞死性肺曲霉病慢性肺曲霉?。–PA）與CNPA和IPA不同，常見于無或輕微免疫抑制或肺局部免疫防御機制損

6、害的患者。Denning DW認為至少有3種亞型： 慢性空洞型肺曲霉?。╟hronic cavitary pulmonyry aspergillosis,CCPA). 1個空洞，伴 或不伴曲霉球 曲霉球（aspergilloma) 慢性致纖維性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA）9Denning DW, CID2003,37:265-80第9頁/共45頁10第10頁/共45頁侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）氣道侵襲性曲霉病(airway invasive

7、aspergillosis，AWIA)：組織學曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。細分為: 氣管支氣管炎； 支氣管肺炎； 細支氣管炎。有時還可見阻塞性支氣管曲霉病。（2）血管侵襲性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：組織學改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導致閉塞，形成出血壞死性小結節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：結節(jié)及其周圍暈影，以及空氣半月征或空洞。第11頁/共45頁宿主狀態(tài)宿主狀態(tài) 肺移植后肺移植后 高度免疫抑制者高度免疫抑制者 輕輕/無免疫抑制、慢無免疫抑制、慢性病者性病者第12頁/共45頁氣管侵襲性曲霉

8、病氣管侵襲性曲霉病A.腔內型腔內型B.管壁型管壁型A第13頁/共45頁氣道侵襲性氣道侵襲性IPA典型典型CT表現(xiàn)表現(xiàn)A和和B. 密集的叢狀或小葉中央性微結節(jié)，密集的叢狀或小葉中央性微結節(jié)， 支氣管條索狀影（白箭）伴小支氣管擴張支氣管條索狀影（白箭）伴小支氣管擴張（黑箭頭）。（黑箭頭）。C.支氣管周圍不透光陰影和實變（黑箭）。支氣管周圍不透光陰影和實變（黑箭）。第14頁/共45頁第15頁/共45頁圖2. 抗曲霉治療20天后，氣管鏡下見病灶顯著好轉。圖1. 氣管腔內聲門下約1cm始見廣泛分布的、大小不等的灰白色突出物并向下延伸至隆突上5cm?；顧z病理示鏡下為壞死組織及曲霉團，未見支氣管壁及肺泡組織

9、。組織培養(yǎng)為煙曲霉。女，47歲。4年前因乳腺癌行根治術。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和鎖骨上淋巴結腫大，活檢病理示找到癌細胞，并予放療。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰，伴氣急.大氣道侵襲性曲霉病大氣道侵襲性曲霉病第16頁/共45頁男性，男性，27歲。歲。病史病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0-40.0。半個月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。半個月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 14109/L N 76.8% 血清血清GM 0.34 0.46影像學征象影像學征象：右下肺葉、段實變，伴壞死；同時尚見兩肺彌漫性微小結節(jié)（細支氣管炎）。：右下肺葉、段實變，伴壞死

10、；同時尚見兩肺彌漫性微小結節(jié)（細支氣管炎）。TBLB病理病理：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染符：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染符合曲霉菌。合曲霉菌。中、小氣道中、小氣道 IA中、小氣道侵襲性曲霉病中、小氣道侵襲性曲霉病第17頁/共45頁男，男，59歲。歲。病史病史：半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、：半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、發(fā)熱。發(fā)熱。既往體健，吸煙史既往體健，吸煙史40余年，每日余年，每日30支，飲酒史支，飲酒史40年，啤酒年，啤酒2瓶瓶/天。天。否認糖尿病史。否

11、認糖尿病史。輔助檢查輔助檢查空腹血糖：空腹血糖：16.7mmol/L，餐后，餐后2小時血糖小時血糖 24.3mmol/L，糖化血，糖化血紅蛋白紅蛋白 12.6%CT:彌漫性彌漫性小葉中央性小結節(jié)小葉中央性小結節(jié)，伴多發(fā)小片實變和小空洞形成。伴多發(fā)小片實變和小空洞形成。血清血清GM試驗試驗：1.31（陽性）（陽性）纖支鏡檢查：各管腔通暢，未見纖支鏡檢查：各管腔通暢，未見新生物。右下葉背段管口見白色新生物。右下葉背段管口見白色分泌物。分泌物。肺組織壓片肺組織壓片：見真菌菌絲和孢子，見真菌菌絲和孢子，煙曲霉可能。煙曲霉可能。肺活檢病理肺活檢病理：肉芽腫性病變，：肉芽腫性病變，PAS（-），六胺銀（）

12、，六胺銀（-），未見），未見真菌菌絲和孢子。真菌菌絲和孢子。 小氣道小氣道 IA第18頁/共45頁一般認為本病專門見于嚴重粒缺患者，現(xiàn)在也注意到它同樣可見于其他具有危險因素的患者。組織學改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導致閉塞，形成出血壞死性小結節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CTCT特征包括 結節(jié)及其周圍暈影 空洞和空氣半月征: :空洞內容物為梗死肺組織，通常出現(xiàn)在中性粒細胞恢復階段，提示預后較好。 楔形實變 血管侵襲性曲霉病血管侵襲性曲霉病第19頁/共45頁Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel ang

13、ioinvasionHalo血管侵襲性肺曲霉?。簳炤喺餮芮忠u性肺曲霉病：暈輪征第20頁/共45頁血管侵襲性肺曲霉?。盒略抡餮芮忠u性肺曲霉?。盒略抡鞯?1頁/共45頁AIDS伴伴kappas肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時顯示暈征和空氣半月征肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時顯示暈征和空氣半月征第22頁/共45頁男，歲，原先健男，歲，原先健康。發(fā)熱伴低血壓?？?。發(fā)熱伴低血壓。雙下葉大葉實變，無特雙下葉大葉實變，無特征性。但右下實變中有征性。但右下實變中有壞死。壞死。診斷：原發(fā)性肺曲霉病診斷：原發(fā)性肺曲霉病第23頁/共45頁SOT與粒缺患者IPA的臨床和影像學特征 SOT（n=27) 粒缺（粒缺

14、（n=35） P值值臨床臨床 發(fā)病時間（天，中位數，范圍）發(fā)病時間（天，中位數，范圍） 71（611491） 24（478） 0.001ANC 5280（66024800） 0（0700） 0.001 激素應用激素應用 25（93%） 13（37%） 0.001發(fā)熱發(fā)熱 6（22%） 28（80） 0.001MV 24（89%） 18（51） 0.002先前先前RRT 19（70%） 9（26） 0.001 影像學影像學AWIPA 16/26（65%） 2/27（7%） 0.001 支氣管周圍實變支氣管周圍實變 8/26（31%） 2/27（7%） 0.03 GGO 10/26（38%） 2/

15、27（7%） 0.007AGIPA 9/26（35%） 2/27（7%） 0.007 大結節(jié)大結節(jié) 9/26（35%） 18/27（67%） 0.02 塊樣實變塊樣實變 7/26（7/26） 18/27（67%） 0.04 暈征暈征 2/26（8%） 15/27（56%） 0.001 空氣半月征空氣半月征 0/26（0） 6/27（22） 200個/mm3）移植感染性細支氣管炎、結核病支氣管播散淋巴結增大AIDS（CD4+1周糖皮質激素治療 廣譜抗生素治療無效 T38 ，粒缺10d，免疫抑制劑，既往真菌感染史，AIDS GVHD 2008版 中性粒細胞減少 3周糖皮質激素治療 異體HSCT 接

16、受其他T細胞免疫抑制劑治療 遺傳性免疫缺陷病第36頁/共45頁HIVHIV感染感染肺移植需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病嚴重燒傷嚴重燒傷其他實體器官移植（心臟、腎及肝移植）7天皮質醇激素治療長期ICU治療（121天）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良心臟術后狀態(tài)心臟術后狀態(tài)中性粒細胞減少中性粒細胞減少（粒細胞計數（粒細胞計數500/mm500/mm3 3) )血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨髓移植術后異體骨髓移植術后入ICU前長期激素治療自體骨髓移植自體骨髓移植慢性阻塞性肺病（COPD）肝硬化且長期ICU治療（17天）實體腫瘤Meersseman. CID. 2007; 45(2):

17、205-216第37頁/共45頁38第38頁/共45頁臨床特征（下呼吸道真菌感染）臨床特征（下呼吸道真菌感染）2001版主要標準新的肺部浸潤伴有下列CT征象（1項）1.暈輪征2.空氣半月征3.浸潤灶中空洞次要標準（2項）1.咳嗽、胸痛、咳血、氣急2.胸膜炎3.不符合主要標準的新的肺部浸潤2007版不分主要和次要1.肺部CT出現(xiàn)特征性改變：1. 明顯可見的結節(jié)伴或不伴暈輪征2. 楔形浸潤3. 空氣半月征4. 空腔2.新出現(xiàn)的肺部非特異性局部浸潤，伴下列之一1. 胸膜摩擦音2. 胸膜性胸痛3. 咯血第39頁/共45頁正確認識正確認識EORT/MSG侵襲真菌病定義侵襲真菌病定義 IDSA曲霉菌治療臨

18、床指南曲霉菌治療臨床指南(2008)認為認為EORT/MSG關于侵襲關于侵襲型曲霉病的分級診斷界定反映了對擴大的免疫低下患者侵襲型曲霉病的分級診斷界定反映了對擴大的免疫低下患者侵襲型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床（藥物）和型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床（藥物）和/或或流行病學研究而制訂，但它也為治療提供了一種參考標準流行病學研究而制訂，但它也為治療提供了一種參考標準 必須了解必須了解EORT/MSG主要供藥物臨床評價、流行病學研究主要供藥物臨床評價、流行病學研究，臨床診斷可以參考，但不應被其所囿，特別在非粒缺患者，臨床診斷可以參考，但不應被其所囿，特別在非粒缺患者；即使在粒缺患者

19、，其所列宿主因素、臨床表現(xiàn)和影像學也；即使在粒缺患者，其所列宿主因素、臨床表現(xiàn)和影像學也是不全面的，會造成漏診。要將增加確診、避免抗真菌藥物是不全面的，會造成漏診。要將增加確診、避免抗真菌藥物不恰當使用和防止漏診統(tǒng)一到不恰當使用和防止漏診統(tǒng)一到“對病人負責對病人負責”的立場上。的立場上。第40頁/共45頁診斷驅動治療是血液病特別是粒缺真菌感染的一種治療策略，影像學是重要指征 經驗性治療：指具有IFD危險因素患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療47天無 效的持續(xù)不明原因的中性粒細胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細菌治療有效但 37天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時給予的抗真菌治療。以發(fā)熱為治療起點，不需 要具備任何微生物學或影像學證據。 診斷驅動治療：當患者出現(xiàn)廣譜抗生