STEMI指南解讀-STEMI急診救治

1、精選ppt2015中國中國STEMI診斷和治療指南解讀診斷和治療指南解讀 STEMI患者的急診救治患者的急診救治精選ppt中國急性心肌梗死患者現(xiàn)狀中國急性心肌梗死患者現(xiàn)狀2014年中國年度心血管病 報告顯示我國心?；颊邤?shù)量已達250萬萬，每5位成人中有1名心血管病患者 急性心肌梗死流調(diào)數(shù)據(jù)急性心肌梗死流調(diào)數(shù)據(jù)我國急性心梗死亡率總體呈上升趨勢，與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心梗死亡率明顯升高，且大幅度超過了城市平均水平 陳偉偉等. 中國循環(huán)雜志 2015; 30(7):617-622.年份精選ppt隨著歐美國家指南陸續(xù)更新，隨著歐美國家指南陸續(xù)更新，我國我國STEMI指南也于指南也于2

2、015年更新年更新美國美國歐洲歐洲中國中國2010 急性STEMI診斷和治療指南82012 PCI治療指南9 2015 急性急性STEMI 診斷和治療指南診斷和治療指南102010 ESC/EACTS 心肌血運重建指南52012 ESC STEMI指南62014 ESC/EACTS 心肌血運重建指南72011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南12011 ACCF/AHA CABG指南22013 ACCF/AHA STEMI指南32015 AHA CABG術(shù)后二級預(yù)防指南41. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122

3、. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:11773. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927965. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619

4、. 8. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志 2010; 38(8):675-690.9. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志 2012; 40(4):271-277.10. 中華心血管病雜志編輯委員會. 中華心血管病雜志 2015;43:380-393.精選ppt急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2015版更新 更系統(tǒng)：更系統(tǒng)：將“定義、診斷與分類”與“臨床實驗室評價危險分層”合并為“診斷與危險分層” 更實用：更實用：以“什么情況該怎么處理”作為闡述的出發(fā)點，更貼近臨床 更嚴謹：更嚴謹：增加了更多的文獻引用，每一個觀點都有據(jù)可循本指南主要闡述本指南主要闡

5、述1型心肌梗死型心肌梗死(即缺血相關(guān)即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療的診斷和治療1型：自發(fā)性心肌梗死型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流 減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄 甚至正常中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.與與2010版指南相比，版指南相比，2015新指南新指南精選ppt2015 STEMI指南內(nèi)容概覽指南內(nèi)容概覽診斷和危險分層診斷和危險分層急救流程急救流程入院后一般處理入院后一般處理再灌注

6、治療再灌注治療抗栓治療抗栓治療其他藥物治療其他藥物治療患者出院前評估患者出院前評估二級預(yù)防與康復(fù)二級預(yù)防與康復(fù)院前診斷與院前診斷與急救急救入院后入院后治療治療出院評估及出院評估及院外康復(fù)院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險分層診斷和危險分層急救流程急救流程院前診斷與院前診斷與急救急救入院后入院后治療治療出院評估及出院評估及院外康復(fù)院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選pptSTEMI患者的診斷和危險分層患者的診斷和危險分層中華

7、心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.臨床臨床評估評估實驗室實驗室檢查檢查危險危險分層分層 病史采集：不典型疼痛部位、無痛性心梗、心血管病史、出血病史等 典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過1020min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評估心功能(killip分級法) 體格檢查：新指南建議采用建議采用Killip分級法評估心功能分級法評估心功能 心電圖 (FMC后10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低 血清心肌損傷標志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB 影像學(xué)檢查 新指南強調(diào)，癥狀和心電圖新指南強調(diào)，癥狀和心

8、電圖能夠明確診斷的患者不需能夠明確診斷的患者不需 等待心肌損傷標志物和等待心肌損傷標志物和(或或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療給予再灌注及其他相關(guān)治療 高齡、女性、Killip分級II-IV級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收縮壓100次/min、糖尿病、cTn 明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素 精選pptKillip心功能分級法1Killip分級法意義：Killip分級與STEMI患者死亡顯著相關(guān)(p=0.008)2新指南建議采用新指南建議采用Killip分級法分級法評估心功能評估心功能1. 中華心血管病雜

9、志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.組間p0.00012入組1906例AMI患者，其中64%為STEMI患者。平均隨訪5年，評估STEMI vs. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分級對死亡的影響，研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級對于分級對于STEMI患者短期患者短期(30天天)和長期死亡具有預(yù)后意義和長期死亡具有預(yù)后意義分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭II級有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心源性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙精

10、選ppt院前急救流程：時間就是生命院前急救流程：時間就是生命10min：FMC10分鐘分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查之內(nèi)完成首份心電圖檢查90min：FMC后后90min之內(nèi)實施直接之內(nèi)實施直接PCI12h：發(fā)病時間發(fā)病時間12h120min：FMC后評估后評估120min之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運至之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院醫(yī)院324h：溶栓成功后溶栓成功后324h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶栓治療否，行溶栓治療是，行直接是，行直接PCIFMC：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.指南指出：指南指出：早期早期、快速快速和和完全完

11、全地開通梗死相關(guān)動脈是地開通梗死相關(guān)動脈是改善改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵患者預(yù)后的關(guān)鍵幾個重要的幾個重要的時間節(jié)點時間節(jié)點精選ppt指南提出了指南提出了FMC的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.FMCFMC( first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務(wù)人員，指醫(yī)務(wù)人員到達急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診到達急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強調(diào)了FMC到球囊充盈時間新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調(diào)對STEMI患者應(yīng)該

12、盡快啟動醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始“總?cè)毖獣r間總?cè)毖獣r間”實際影響患者預(yù)后需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合綜合FMC-D或或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求精選ppt院前急救需要強調(diào)的關(guān)鍵點院前急救需要強調(diào)的關(guān)鍵點中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.縮短自發(fā)病至縮短自發(fā)病至FMC的時間的時間縮短自縮短自FMC至開通至開通梗死相關(guān)動脈的時間梗死相關(guān)動脈的時間通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死

13、的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行 用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤精選ppt我國急性心肌梗死患者急救不及時我國急性心肌梗死患者急救不及時 發(fā)病至就診時間延誤 D2B和再灌注時間延遲D2N: 進門至溶栓開始；D2B: 進門至球囊擴張1.“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識組. 中國心血管病研究 2011; 9(5):325-334.2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.中國急性冠狀動脈

14、綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)是一項多中心、前瞻性研究，調(diào)查了來自我國18個省(市)、51家醫(yī)院，共計2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，評估患者診斷、危險分層及處理現(xiàn)狀從癥狀出現(xiàn)到入院診治的時間(h)中位時間 (min)精選ppt縮短縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：至開通梗死相關(guān)動脈的時間：關(guān)鍵在于醫(yī)療統(tǒng)籌關(guān)鍵在于醫(yī)療統(tǒng)籌FMC(醫(yī)護人員到達現(xiàn)場醫(yī)護人員到達現(xiàn)場)急救運送急救運送同時同時直接直接PCI聯(lián)系可行聯(lián)系可行PCI的的醫(yī)院導(dǎo)管室醫(yī)院導(dǎo)管室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行術(shù)前準備術(shù)前準備報告患者情況報告患者情況中華心血管病

15、雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心和規(guī)范化胸痛中心醫(yī)護人員迅速識別STEMI若判斷患者可及時運送至可行PCI的醫(yī)院若判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫(yī)院在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時間迅速判斷患者情況， 無禁忌癥時急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行合適的溶栓治療精選ppt醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心的建立醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心的建立中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.“胸痛中心胸痛中心”一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院

16、內(nèi)外急救體系在一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化對急性胸痛相關(guān)的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準確分診、及時治療、降低死亡率優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預(yù)后123顯著降低顯著降低急性胸痛急性胸痛確診時間確診時間降低降低STEMISTEMI再灌注治療再灌注治療時間時間縮短縮短STEMISTEMI住院時間；住院時間；降低患者降低患者 死亡率死亡率精選ppt規(guī)范化胸痛中心的建立規(guī)范化胸痛中心的建立縮短救治時間，改善預(yù)后縮短救治時間，改善預(yù)后D2B: 進門至球囊擴張向定成等. 中華心血管病雜志 2013; 41(7):568-571.

17、一項研究通過院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為院前診斷STEMI的技術(shù)手段建立規(guī)范化胸痛中心，使PPCI患者實現(xiàn)繞行急診室方案直達導(dǎo)管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作為A組(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作為B組(n=149)，比較兩組的D2B時間、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率，住院時間和校正的人均住院費用年平均D2B時間最短月平均D2B時間時間(min)12774722373145611P0.01P0.05P0.05精選ppt2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險分層診斷和危險分層急救流程急救流程再灌注治療再灌注治療抗栓治療抗栓

18、治療其他藥物治療其他藥物治療院前診斷與院前診斷與急救急救入院后入院后治療治療出院評估及出院評估及院外康復(fù)院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt三種三種STEMI再灌注治療的手段再灌注治療的手段中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393. 優(yōu)勢：優(yōu)勢：不具備及時PCI條件時可 急行溶栓治療 不足：不足：血管再通率低，有出血風險 優(yōu)勢：優(yōu)勢：血管再通率高，無異物置入 不足：不足：時間顯著延遲，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，缺血再灌注損傷可能 優(yōu)勢：優(yōu)勢：血管再通率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快 不足：不足：有時間延遲，對醫(yī)療技術(shù)要求高，

19、價格高溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)精選ppt我國我國STEMI患者再灌注治療的比例亟待提高患者再灌注治療的比例亟待提高美國美國1D2N平均時間(min)P趨勢趨勢0.001D2B平均時間(min)P趨勢趨勢120min，無溶栓禁忌證者(IA)發(fā)病12-24h仍有進行性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定且無直接PCI條件者擬行直接PCI者不推薦溶栓，ST段壓低者不應(yīng)溶栓，STEMI發(fā)病超過12小時，癥狀緩解者不溶栓評估120min內(nèi)是否可轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院否否適應(yīng)證適應(yīng)證及時溶栓的重要性及時溶栓的重要性時間緊迫時間緊迫一旦判斷患者無法及

20、時行PCI，可在救護車上開始溶栓治療可在救護車上開始溶栓治療(IIa, A)，因為院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓對于發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似基本相似；發(fā)病312h溶栓治療仍能獲益；發(fā)病1224h，持續(xù)ST段抬高患者仍能獲益靜脈溶栓靜脈溶栓中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt盡早溶栓可以挽救更多的生命盡早溶栓可以挽救更多的生命n 0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治療1000例患者分別可挽救65個、37個、26個和29個生命n 2h內(nèi)溶栓者較2h溶栓者死亡率降低比例明顯增高(44% vs.

21、20%，p=0.001)入組22項研究共50246例患者，其中5762例在發(fā)病2h內(nèi)參與隨機化，10435例在發(fā)病2-3h參與隨機化6個組間個組間OR差異顯著差異顯著 (P=0.001)0.51.01.5治療時間(h)0-11-22-33-66-1212-24溶栓較好對照組/安慰劑較好ORBoersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775. 精選ppt院前溶栓院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓院內(nèi)溶栓/直接直接PCI n對6項RCT(共6434例患者)進行薈萃分析1發(fā)現(xiàn)：對比院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%n在CAPTIM試驗中對比了院前溶栓治療與在

22、有介入經(jīng)驗的中心行直接PCI的療效2 結(jié)果顯示對比院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢院前溶栓院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓院內(nèi)溶栓院前溶栓院前溶栓 vs. 直接直接PCIP=0.058P=0.032院前溶栓組至溶栓時間約為104分鐘，院內(nèi)溶栓組約為162分鐘(P=0.007)30天死亡率與治療延遲之間存在顯著相關(guān)性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045)1對旨在急性心?；颊咧斜容^院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓的隨機對照研究進行薈萃分析，共入組6項隨機研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入組發(fā)病6h內(nèi)的STEMI患者，患者在發(fā)病2h內(nèi)(n=460)或2h(n=374)隨機接

23、受院前溶栓或直接PCI治療研究MITI, 1993EMIP, 1993GREAT, 1991Roth et al, 1990Schofer et al, 1990Castaigne et al, 1989總計患者數(shù)3605469311116781006434質(zhì)量評分0.910.850.780.650.630.48OR (95%CI)0.69 (0.30-1.57)0.86 (0.72-1.03)0.56 (0.25-1.23)0.80 (0.17-3.77)0.46 (0.04-5.31)0.74 (0.14-3.86)0.83 (0.70-0.98)院前溶栓較好院內(nèi)溶栓較好0.02 0.05

24、0.1 0.2 0.5125 10OR(95%CI)1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856.精選ppt溶栓后處理溶栓后處理l 溶栓后患者無論臨床判斷是否再通均應(yīng)溶栓后患者無論臨床判斷是否再通均應(yīng)早期早期 (324小時小時) 進行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后進行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后PCI最佳時機最佳時機 仍有待進一步研究仍有待進一步研究中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.無冠脈造影和無冠脈造

25、影和(或或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院 (IA)精選ppt再灌注治療之介入治療再灌注治療之介入治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.診斷明確診斷明確患者患者導(dǎo)管室行導(dǎo)管室行直接直接PCI醫(yī)院醫(yī)院無無PCI資質(zhì)醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)院：應(yīng)在120分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，預(yù)期轉(zhuǎn)運時間超過120分鐘時則應(yīng)盡快溶栓有有PCI設(shè)備醫(yī)院設(shè)備醫(yī)院可請有資質(zhì)醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房PCI資質(zhì)方面，新指南建議：資質(zhì)方面，新指南建議：醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間90分鐘，全天候應(yīng)診

26、，保持信息通暢導(dǎo)管室每年P(guān)CI例數(shù)100例，主要操作者獨立完成手術(shù)50例/年精選ppt直接PCI患者類型推薦級別指南推薦直接PCI患者類推薦(1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 患者(證據(jù)水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者(證據(jù)水平B)(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng) 股動脈入路a類推薦(1)發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)(3

27、)冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(證據(jù)水平B)(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)類推薦(1)無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI(證據(jù)水平C)(2)發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)(3)不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)(證據(jù)水平A)(4)不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置(證據(jù)水平C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt溶栓后PCI中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.患者類型推薦級別指南推

28、薦溶栓后PCI患者a，B溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI，C溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI精選ppt目前研究支持溶栓目前研究支持溶栓+早期早期PCIn 一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析n 比較溶栓+早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理02468121416時間(小時)NORDISTEMIWESTTRANSFER-AMISIAM-IIICAPITAL-AMIGRACIA1CARESS-IN-AMI出現(xiàn)癥狀到溶栓(早起PCI組)出現(xiàn)癥狀到溶栓

29、(常規(guī)治療組)溶栓到PCIBorgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.精選ppt溶栓溶栓+早期早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理30天死亡率天死亡率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天死亡天死亡-再梗死復(fù)合終點再梗死復(fù)合終點1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天再梗死率天再梗死率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCIBorgia F, et al., European Heart

30、 J 2010; 31: 2156-69.精選ppt轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCI中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.預(yù)計預(yù)計FMC至至PCI時間延遲時間延遲120min預(yù)計預(yù)計FMC至至PCI時間延遲時間延遲120min應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有 直接PCI條件的醫(yī)院(I,B)根據(jù)我國國情，也可以請有 資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的 醫(yī)院行直接PCI(IIb,B)應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療 精選ppt再灌注治療之再灌注治療之CABG中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、反復(fù)缺血、心原性休

31、克、嚴重心力衰竭嚴重心力衰竭冠狀動脈解剖特點不適合不適合行行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)急診急診CABG精選ppt抗栓治療：改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.植入支架能夠挽救生命，對所有急診都適用植入支架能夠挽救生命，對所有急診都適用 支架植入不能解決STEMI的核心問題：動脈硬化、斑塊產(chǎn)生以及血栓形成 PCI治療本身也會使血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，同時激活凝血系統(tǒng)急性期溶栓后或行急性期溶栓后或行PCI后持續(xù)的抗血小板抗凝治療后持續(xù)的抗血小板

32、抗凝治療改善改善STEMI患者患者預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)后的關(guān)鍵如果說急性期再灌注治療是挽救如果說急性期再灌注治療是挽救STEMI患者生命的有力手段，患者生命的有力手段，那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程預(yù)后的持續(xù)征程精選ppt2015 STEMI診療指南對抗血小板的推薦P2Y12抑制劑抑制劑-氯吡格雷一線推薦用藥氯吡格雷一線推薦用藥阿司匹林更新要點：維持治療給予75100mg，并推薦長期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如圖所示抑制劑相關(guān)推薦如圖所示STEMI患者類型藥物推薦負荷劑量維持劑量維持時間靜脈溶栓患者靜脈溶栓患者氯吡格雷氯吡格雷 (I A級級)75歲歲

33、300mg75mg/d12個月個月75歲歲75mg75mg/d12個月個月未接受再灌注治療未接受再灌注治療的患者的患者氯吡格雷氯吡格雷 (I B級級)75mg/d至少至少12個月個月替格瑞洛 (I B級)90mg bid中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt2015 STEMI診療指南診療指南推薦推薦P2Y12抑制劑的循證依據(jù)抑制劑的循證依據(jù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.CLARITY研究：接受溶栓的STEMI患者靜脈溶栓患者氯吡格雷是靜脈溶栓患者氯吡格雷是唯一唯一推薦的推薦的P2Y12受體抑制劑受體

34、抑制劑COMMIT研究：中國AMI患者(93%為STEMI)SCAAR研究：行直接PCI的STEMI患者氯吡格雷用于直接氯吡格雷用于直接PCI患者是患者是IA類類的推薦的推薦奧地利登記研究： 行直接PCI的STEMI患者PLATO研究： ACS患者STEMI亞組替格瑞洛用于直接替格瑞洛用于直接PCI患者是患者是IB類類的推薦的推薦ATLANTIC研究：行直接PCI的STEMI患者WOEST研究：持續(xù)抗凝(69%房顫)的PCI患者合并房顫需持續(xù)抗凝的直接合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者，氯吡格雷是患者，氯吡格雷是唯一唯一推薦的推薦的P2Y12受體抑制劑受體抑制劑精選ppt氯吡格雷是氯吡格雷是唯

35、一唯一推薦用于靜脈溶栓患者的推薦用于靜脈溶栓患者的P2Y12受體抑制劑受體抑制劑P=0.64(P=0.002)P=0.88P=0.59*文中未公布P值，但指出溶栓治療患者的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果趨勢一致*總?cè)巳喝芩ㄖ委熑巳?. Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89. 2. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1607-21. 1 CLARITY是一項國際多中心、雙盲RCT研究，入組3491例癥狀發(fā)作12h的STEMI患者，均接受溶栓治療，隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=1752)及安慰劑+ASA組(n=1739

36、)；主要有效性終點為血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI 01級)或造影前死亡/ 再發(fā)心梗；主要安全性終點為大出血發(fā)生比例(TIMI標準.2 COMMIT研究是一項中國多中心(1250家醫(yī)院)、雙盲、大規(guī)模RCT研究，入組45852例癥狀發(fā)作24h的疑似急性MI患者(93%的患者心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯)；隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=22961)和安慰劑+ASA組(n=22891)；共有22794例患者在隨機分組前即接受溶栓治療。主要協(xié)同終點為死亡、 再?；蜃渲袕?fù)合終點事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、輸血或腦出血CLARITY研究研究1：氯吡格雷+ASA顯著降低STEMI溶

37、栓患者動脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗發(fā)生率，且不增加出血風險COMMIT研究研究2：氯吡格雷+ASA顯著降低溶栓治療的STEMI患者死亡、再梗/卒中發(fā)生率，且不增加大出血風險(P0.001)精選ppt氯吡格雷被氯吡格雷被IA類類推薦用于直接推薦用于直接PCI患者患者校正后校正后HR(95%CI):0.83 (0.710.97)校正后校正后HR(95%CI):0.82 (0.730.93)P=NSP0.01P=0.02P=0.05P=0.90SCAAR研究研究1：氯吡格雷LD預(yù)處理顯著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗風險，且不增加大出血風險1. Koul S, et al. Eur

38、Heart J 2011;32:2989-2997. 2. Drler J, et al. Eur Heart J 2011;32: 29542961. 奧地利登記研究奧地利登記研究2：盡早啟動氯吡格雷LD預(yù)處理， 可使STEMI-PPCI患者臨床獲益，且不增加出血風險1 SCAAR為多中心、前瞻性、登記研究，入組13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷預(yù)處理，4034例未接受預(yù)處理。隨訪1年，主要終點為1年死亡或心梗復(fù)合終點，大出血定義為致命性 出血、顱內(nèi)出血及需手術(shù)或輸血的出血2 多中心、前瞻性、登記研究，入組5955例癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院且考慮行直接P

39、CI的STEMI患者，1635例 接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受預(yù)處理；觀察指標為從PCI醫(yī)院出院時死亡、出血、卒中、再次心?；螂A段性PCI；出血包括任意顱內(nèi)出血、血紅蛋白降低5 g/dL及需手術(shù)或輸血精選ppt氯吡格雷是氯吡格雷是唯一唯一推薦用于合并房顫需持續(xù)推薦用于合并房顫需持續(xù)抗凝的直接抗凝的直接PCI患者的患者的P2Y12受體抑制劑受體抑制劑主要終點：所有出血事件主要終點：所有出血事件復(fù)合次要終點：死亡、心梗、復(fù)合次要終點：死亡、心梗、 卒中、卒中、 靶血管血運重建和支架血栓形成靶血管血運重建和支架血栓形成HR(95%CI): 0.60(0.38-0.94)P=0.025WOES

40、T研究：研究：雙聯(lián)(OAC+氯吡格雷)較三聯(lián)(OAC+氯吡格雷+ASA)治療顯著減少需持續(xù)抗凝的PCI患者出血風險Dewilde W, et al. Lancet 2013;381:1107-15. 國際多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究(N=573，其中69%為房顫患者)，入選標準為持續(xù)OAC治療1年，具PCI治療適應(yīng)證。隨機分為兩組，二聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d；三聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,隨訪1年。觀察主要終點：所有出血事件 (TIMI標準)；次要終點：復(fù)合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血運重建和支架血栓形成)出血事件累積發(fā)生率(%

41、)100三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組HR (95% CI): 0.36 (026050) P00001時間(天)80604020006012018027036544.4%19.4%精選pptGPIIb/IIIa指南推薦力度下降指南推薦力度下降中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa受體拮抗劑推薦推薦級別證據(jù)等級 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB 高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽IIa

42、B 直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注IIbB精選ppt抗栓治療之抗凝治療n內(nèi)容闡述由內(nèi)容闡述由2010版的版的“哪種藥物適用于哪些情況哪種藥物適用于哪些情況”更新為更新為“哪類型的患者應(yīng)該如何處理哪類型的患者應(yīng)該如何處理”，更加實用，更加實用患者類型患者類型推薦藥物推薦藥物劑量劑量備注備注推薦級別推薦級別靜脈推注普通肝素70100U/kg維持活化凝血時間(ACT)250300s, B聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素5070U/kg維持ACT200250s, B靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75mg/kg,繼而靜脈滴注1.75mg

43、/kgh維持至PCI后34ha, A(至少48h，最多8d或至血運重建), A靜脈推注普通肝素靜脈推注4000U,繼以1000U/h滴注維持APTT1.52.0倍, C根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率給予依諾肝素依諾肝素75歲靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率30ml/min，不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg, A75歲僅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺達肝癸鈉靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率30ml/min，則不用, B普通肝素根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)整劑量, C依諾肝素若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)

44、可不追加劑量, B若最后一次皮下注射在812h之間0.3mg/kg溶栓后溶栓后PCIPCI患者患者直接直接PCI患者患者靜脈溶靜脈溶栓患者栓患者中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt最新最新ESC指南對抗凝治療有更新的推薦指南對抗凝治療有更新的推薦精選ppt出血風險高的出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GPIn 新指南指出，出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GP IIb/IIIa (IIa, B)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;4

45、3:380-393.Stone GW, et al. N Engl J Med, 2008; 358(21):2218-2230.一項研究入組3602例癥狀發(fā)生后12小時內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，隨機分組比伐盧定單藥治療或普通肝素聯(lián)合GP IIb/IIIa抑制劑治療。兩個主要研究終點分別為30天內(nèi)的臨床凈不良事件(死亡、再梗死、靶血管血運重建和卒中)發(fā)生率和主要出血發(fā)生率 臨床凈不良事件臨床凈不良事件051015202530時間(天)02468101214臨床不良事件率 (%)12.2%9.3%HR 0.7595% CI 0.62 - 0.92 P=0.006普通肝素+ GP IIb/I

46、IIa抑制劑(n=1802)比伐盧定(n=1800)主要出血主要出血HR 0.5995% CI, 0.45 - 0.76 P12h者者n磺達肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(III, C)n發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12h的患者，須盡快給予抗凝治療，磺達肝葵鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥 (I, B)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；UFH=普通肝素中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.Yusuf S, et al. JAMA, 2006; 295(13):1519-1530.Oldgren J, et al

47、. Eur Heart J, 2008; 29(3):315-323.患者數(shù)P0.001發(fā)生率(%)HR 0.8095% CI 0.65 - 0.98HR 0.8295% CI 0.44- 1.55發(fā)生率(%)OASIS-6隨機研究：入組12092例STEMI患者，隨機分組接受磺達肝癸鈉2.5mg每日一次或常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評估磺達肝癸鈉的療效OASIS-6未行再灌注治療亞組： OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治療，其中1458例接受磺達肝癸鈉2.5mg每日一次治療，1409例患者接受常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評估磺達肝癸鈉的療效，主要終點為30天死亡率和再梗死率精選ppt其他藥物治療推薦：變化不大中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43:380-393.精選ppt我國我國STEMI患者用藥情況十年變化患者用藥情況十年變化在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院24小時氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用顯著增加然而受體阻滯劑(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61.8%66.2%)使用