結(jié)腸鏡操作技巧

1、結(jié)腸鏡操作技巧 單人操作法的原則 五大原則1.必須是左手控制角度，送水，送氣，吸引，同時(shí)用右手插入及旋轉(zhuǎn)鏡身這一點(diǎn)是單人操作法與雙人操作法的根本區(qū)別，也是一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)。首先要肯定的是，用左手控制角度、送水、送氣、吸引三項(xiàng)操作，完全可以不需要用右手幫忙控制角度鈕。一般在插入過程中左手主要控制的是上下角度鈕，而左右角度鈕可以通過旋轉(zhuǎn)鏡身來解決。即使有特殊的情況必須使用左右角度鈕，操作者也可以通過左手的大拇指和無名指的協(xié)調(diào)操作來完成。而上下角度鈕的控制可以通過左手的大拇指和中指來完成。其他類似的操作都被認(rèn)為是不正規(guī)的操作。不正規(guī)的操作必將會影響整個(gè)結(jié)腸鏡的檢查，甚至于使操作者的內(nèi)鏡下治療水平無法提

2、高。原因是在治療時(shí)右手還有一個(gè)重要的任務(wù)就是控制圈套器等的進(jìn)與出，這也是細(xì)微精密的操作。所以，養(yǎng)成良好的操作姿勢，比然會取到事半功倍的效果。2.必須盡可能地采用短縮法進(jìn)行全過程的操作為了求快，一味的進(jìn)鏡，忘了隨時(shí)采用短縮法進(jìn)鏡的原則，或者讓病人忍耐直至脾曲或者肝曲才進(jìn)行鉤拉短縮來完成整個(gè)插入過程，這是一種錯(cuò)誤的做法。必然會引起病人疼痛，增加插入過程的難度。有時(shí)會有很多醫(yī)師詢問這樣的一個(gè)問題：為什么肝曲和脾曲很難通過，有什么好辦法嗎？其實(shí)，結(jié)腸鏡最難處理的是乙狀結(jié)腸。如果操作醫(yī)師能夠堅(jiān)持采用短縮法，在通過乙狀結(jié)腸時(shí)結(jié)腸鏡身始終保持直線的話，那么以后的操作都會迎刃而解。在通過乙狀結(jié)腸時(shí)多花一點(diǎn)時(shí)間

3、，盡可能以直線通過乙狀結(jié)腸是非常重要的。這就是為什么讓初學(xué)者剛開始時(shí)最好以15min為限通過乙狀結(jié)腸，之后即使還要過脾曲或者肝曲，都不會花很多時(shí)間了，其技術(shù)難度也小多了。3.右手旋轉(zhuǎn)鏡身不應(yīng)超過180度左右各旋轉(zhuǎn)鏡身180度，可以覆蓋所有的角度范圍，過度的旋轉(zhuǎn)鏡身完全沒有必要，而且會扭斷鏡身或者出現(xiàn)鏡身的纏繞，甚至過度的纏繞還可能扭曲腸腔，給病人帶來痛苦，使以后的檢查出現(xiàn)不必要的麻煩。4.盡快的使鏡身處于中間狀態(tài) 由于幾乎所有的腸腔的走向都可以理解為順時(shí)針方向前進(jìn)的，所以在插入結(jié)腸鏡時(shí)，幾乎都是以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)加上少許的向上鉤起，來尋找腸腔進(jìn)鏡的。如果沒有一個(gè)復(fù)原至中間自然狀態(tài)的過程，肯定會使

4、腸鏡鏡身過度旋轉(zhuǎn)，使腸腔過度扭曲，增加病人的痛苦，增加以后的操作難度。所以，在每一次通過數(shù)個(gè)彎曲之后，或者在通過一個(gè)較大的彎曲前，要盡快的有一個(gè)使鏡身復(fù)原至中間狀態(tài)的操作。5.盡可能少的送氣原則上空氣越少越好，只有在空氣少，腸腔沒有過度膨脹的情況下，才可以采用短縮法進(jìn)鏡，否則就會使難度增加，可以說，隨著操作者的不斷注氣，插入的難度也在不斷地增加。原則上，如果在知道下一步進(jìn)鏡方向的時(shí)候，不可以送氣。熟練者可以通過對腸腔皺襞的觀察，即使在腸腔伸展不好的情況下，也可以粗略的判斷進(jìn)鏡的方向，因此，可以減少空氣的注入量。初學(xué)者在學(xué)習(xí)實(shí)際插入之前，必須學(xué)會一些基本的判斷方法，可以減少插入時(shí)不必要的過度送氣

5、。另外，初學(xué)者還可以在開始插入時(shí)把氣泵的按鈕調(diào)到最小的位置，也可以避免不自主地注入過多空氣，增加插入的難度。 三種基本的操作手法1.堅(jiān)持順時(shí)針加上向上尋找方向進(jìn)鏡 左手大拇指控制上下角度鈕保持略微向上的方向，右手順時(shí)針地逐漸旋轉(zhuǎn)鏡身，是單人操作法的最基本手法之一。除了直腸、脾曲和橫結(jié)腸接近肝區(qū)部位時(shí)（橫結(jié)腸下角）采用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)尋找腸腔以外，其他場合逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身會使腸腔出現(xiàn)反方向扭轉(zhuǎn)，即使找到進(jìn)鏡方向，也會使插入難度逐漸增加。2.先確認(rèn)，后吸氣，再進(jìn)鏡 在插入過程中，先確認(rèn)鏡身處于自然狀態(tài)后再進(jìn)鏡時(shí)，應(yīng)先吸氣，是為了看一下是否可以通過減少空氣量后使結(jié)腸自行套疊上來。在吸氣時(shí)應(yīng)該把結(jié)腸鏡的視野放

6、在腸腔的中央，以便通過吸引使腸腔自然套疊上來，爭取做到短縮法來完成整個(gè)檢查。有時(shí)，此方法可以取到很好的效果。尤其在通過肝曲時(shí)，這一方法的合理運(yùn)用非常重要。3.快速來回移動內(nèi)鏡的手法（jiggling手法）為在結(jié)腸鏡插入過程中前后快速地移動內(nèi)鏡的方法?？梢酝ㄟ^此方法來證實(shí)鏡身是否成一直線，是否處于自然的狀態(tài)，同時(shí)還可以使腸管套疊的更加服貼。前后移動可以觀察結(jié)腸鏡的狀態(tài)，在右手向前插入腸鏡時(shí)，可以看到監(jiān)視器內(nèi)前端的位置也在向前，而當(dāng)右手向后退鏡時(shí)，前端也向后倒退，其中沒有任何的延遲現(xiàn)象，說明內(nèi)鏡處于完全自由的狀態(tài)，也就是直線狀態(tài)。確認(rèn)結(jié)腸鏡的自由狀態(tài)同樣還可以通過旋轉(zhuǎn)鏡身的方法來完成，即分別用順時(shí)

7、針或者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)，監(jiān)視器內(nèi)腸鏡的先端也同樣旋轉(zhuǎn)同樣的角度，而沒有任何的抵抗感或反方向運(yùn)動。在插入過程中多次的反復(fù)使用此法，是非常必要的。越是難的病例越是要多次反復(fù)使用此法，只有始終確認(rèn)結(jié)腸鏡處于自由狀態(tài)，才可以順利完成整個(gè)檢查。四大禁忌1.腸腔好時(shí)，切忌一味盲目進(jìn)鏡插鏡時(shí)，除了彎曲度比較大的腸腔以外，較直的腸腔也經(jīng)?？梢杂龅?，往往有些醫(yī)師就毫無顧忌地向前進(jìn)鏡，而忘記了短縮法，結(jié)果造成結(jié)腸打襻或者結(jié)腸過度伸展，增加以后的插入難度。即使有再好的視野，也應(yīng)該先吸氣，再進(jìn)鏡。另外，在結(jié)腸鏡操作中碰到襻是最頭疼的事，這個(gè)襻的形成是多半可以避免的。以為在插鏡至乙狀結(jié)腸時(shí)應(yīng)該是彎彎曲曲的，如果出現(xiàn)筆直

8、的腸腔，進(jìn)鏡感覺非常順利的話，就要特別注意。如果操作者還是一味地進(jìn)鏡，那么就正好進(jìn)了圈套，形成了襻，使以后的插鏡難度劇增。所以與其形成襻以后再解襻，不如時(shí)刻把短縮法放在心上，不要一味地盲目進(jìn)鏡，不讓襻形成，才是正確的操作方法。2.切忌“一條道走到黑”即使是單人操作法，每個(gè)人采用的手法也不是完全相同的，應(yīng)該說每一種手法都有其優(yōu)點(diǎn)與不足之處。每個(gè)人結(jié)腸的走向也是不一樣的，不同場合采用不同的方法，有時(shí)也會得到不同的效果。學(xué)習(xí)單人操作法也必須學(xué)會多種不同的手法當(dāng)自己常用的一種方法行不通時(shí)，可以改變手法，或采用改變體位，或采用用手壓迫的方法，減少插入的難度，爭取盡快通過，以完成插入過程。3.禁忌盲目“滑

9、鏡”雙人操作法往往采用“滑鏡”的手法，也就是在沒有找到腸腔的情況下，估計(jì)大約的進(jìn)鏡方向，盲目插入鏡身。這一操作手法的弊大于利，違法了短縮法單人操作原理，在實(shí)行“滑鏡”的過程中，不但使原先較短的腸管在“滑鏡”的過程中過分伸展，甚至?xí)纬神?，造成短縮的極度困難，引起病人的極度痛苦，也使操作過程中形成難解的襻，使以后的操作更加困難。原則上，所有腸腔形成的彎曲，都可以通過向上加旋轉(zhuǎn)來尋找得到。4.禁忌“偏心”情況下插鏡右手握鏡往前推送插入結(jié)腸鏡的必要條件是結(jié)腸鏡的先端部分必須位于腸腔的中央，這一點(diǎn)非常重要。否則會使結(jié)腸鏡在插鏡過程中不知不覺中被過度延伸，提高了操作的難度。單人操作法的常規(guī)實(shí)際操作 這里

10、所說的實(shí)際操作如同平時(shí)我們做胃鏡時(shí)一樣，整個(gè)結(jié)腸鏡的插入方法，幾乎是完全一樣的模式，一樣的簡單，是一種結(jié)腸鏡4級水平的內(nèi)鏡醫(yī)師采用的方法。沒有過多的無效動作，沒有形成任何的襻，一切在賞心悅目的情況下完成的操作?？梢哉f有70的腸鏡檢查，是完全可以實(shí)現(xiàn)以下如同在做胃鏡檢查是一樣的“熟門熟路”。以下就是結(jié)腸鏡單人操作法的“簡單操作法”。首先讓病人取左側(cè)臥位，戴上手套后，用右手食指涂少許潤滑油，插入肛門，做肛門指診檢查，初步確認(rèn)直腸內(nèi)有無病變或者狹窄的情況。然后插入結(jié)腸鏡開始檢查?？梢韵茸⑷肷倭靠諝獯_認(rèn)腸腔的進(jìn)鏡方向。一般第一個(gè)彎曲是在左下方，可以采用逆時(shí)針向左旋轉(zhuǎn)通過第一個(gè)彎曲。緊接著又是一個(gè)逆時(shí)針

11、向左旋轉(zhuǎn)配合向上的方法尋腔進(jìn)鏡，接下來是一個(gè)順時(shí)針的復(fù)位進(jìn)鏡。70的情況都是采用相同的方法直接到達(dá)乙狀結(jié)腸頂點(diǎn)的位置。在尋找腸腔的時(shí)候不能進(jìn)鏡，只有找到進(jìn)鏡方向后，才可以尋著腸腔的正中央向前插入結(jié)腸鏡，而且進(jìn)鏡時(shí)結(jié)腸鏡的先端部必須位于腸腔的中央。當(dāng)遇到感覺上彎曲較大的位置時(shí)在進(jìn)鏡1520cm處，立刻讓病人從左側(cè)臥位變?yōu)檠雠P位，這個(gè)改變可以使這一角度變小，更容易通過并進(jìn)行以下操作。改變體位后，接著就可以發(fā)現(xiàn)S-top處的腸腔是向右并且彎曲非常大，通常是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身約90度，并且略微向后退鏡，拉直腸腔后，可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)鏡的方向，通常位于監(jiān)視器的正下方，可以往下調(diào)節(jié)旋鈕，輕輕送入鏡身后即告成功。一旦通

12、過了第一個(gè)彎曲，之后乙狀結(jié)腸內(nèi)的操作基本上是按照略微向上加右旋鏡身（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)）來尋找腸腔，進(jìn)鏡后再復(fù)原的過程。如果彎曲過大，或連續(xù)的向右旋轉(zhuǎn)，可以改右握鏡為左握鏡的方法，使操作更加順手。經(jīng)過連續(xù)的多個(gè)彎曲后，注意在乙狀結(jié)腸內(nèi)的操作，特別是尋腔的時(shí)候，應(yīng)該全部采用順時(shí)針的方向配合上下鈕的旋轉(zhuǎn)來進(jìn)行。到了一個(gè)彎曲比較大的腸腔，也就是降、乙狀結(jié)腸交界處，此時(shí)進(jìn)鏡恰好在30cm左右。這時(shí)可以不失時(shí)機(jī)地使結(jié)腸鏡恢復(fù)中間狀態(tài)，使用快速來回移動內(nèi)鏡的手法，確認(rèn)結(jié)腸鏡是否處于直線狀態(tài)，并且使結(jié)腸套疊得更加服帖。確認(rèn)后，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)找腔進(jìn)鏡，通過此處后，是比較直的降結(jié)腸段，才有向上方進(jìn)鏡后，在吸氣向下的動作，

13、順利繼續(xù)進(jìn)鏡。接著過脾曲的時(shí)候，采用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)來尋腔進(jìn)鏡。在旋轉(zhuǎn)尋腔時(shí)嚴(yán)禁進(jìn)鏡，必須看到腔后再進(jìn)。一旦進(jìn)入橫結(jié)腸后，不能立刻進(jìn)鏡，應(yīng)該先吸氣，再稍微退鏡后，才可以繼續(xù)向前推進(jìn)。大多數(shù)橫結(jié)腸都呈M型，所以在此處可以采用一特殊的進(jìn)鏡方法就是確認(rèn)腸鏡是直線狀態(tài)后，選擇前方的第2至3個(gè)皺襞出的12點(diǎn)鐘處為目標(biāo)，呈斜線向上的方向進(jìn)鏡。到達(dá)目標(biāo)后在幾乎不向前插入向下打角度鈕，并輕微吸氣后，再稍微向后退鏡之后進(jìn)入下一腸段，也就是先向上后向下的插入手法，這一手法可以使腸腔有效地套疊在鏡身上，起到很好的短縮效果。如此反復(fù)，可以順利地到達(dá)橫結(jié)腸的肝曲，此時(shí)可以確認(rèn)正好進(jìn)鏡60cm。之后，首先確認(rèn)結(jié)腸鏡是否處于直線

14、狀態(tài)，并來回快速移動鏡身，使結(jié)腸套疊的更加服帖，并且把腸鏡鏡身復(fù)原至中間狀態(tài)。此時(shí)，一般最好是腸腔向右彎曲，然后順時(shí)針地旋轉(zhuǎn)尋腔，可以在不吸到前方腸壁的前提下，輕微吸掉一點(diǎn)空氣，并堅(jiān)決采用順時(shí)針向右旋轉(zhuǎn)鏡身，這樣更有利于減少彎曲的角度，使通過肝曲更為方便。一旦進(jìn)入升結(jié)腸后，同樣輕微吸氣，再稍微退鏡后，才可以繼續(xù)向前推進(jìn)，很快到達(dá)回盲部。此時(shí)通過腸鏡上的刻度，可以看到只進(jìn)鏡80cm。然后回盲瓣就在左方，采用逆時(shí)針轉(zhuǎn)動45度左右，從回盲瓣的上方由上而下的方法可以順利進(jìn)入回腸末端完成整個(gè)結(jié)腸鏡的插入過程。結(jié)腸各部位的實(shí)際操作要點(diǎn)根據(jù)各個(gè)部位在結(jié)腸鏡插入過程中的重要性，把插入過程分為3各部分，第一部分

15、為直腸段的操作，第二部分為乙狀結(jié)腸段，第三部分為剩余腸段的部分。直腸乙狀結(jié)腸是整個(gè)結(jié)腸鏡插入成功與否的最為重要的部位，但在結(jié)腸鏡單人操作法中，是否能完美地通過直腸，在一定程度上是乙狀結(jié)腸插入順利與否的關(guān)鍵。直腸的插入包括從直腸到距肛門口1520cm的S-top位置的整個(gè)插入過程。在插入結(jié)腸鏡前，肛診檢查是非常必要的。通過肛診檢查可以使本來處于非常緊張狀態(tài)的病人，在檢查后有一個(gè)適應(yīng)的過程。同時(shí)通過肛診檢查可以發(fā)現(xiàn)肛門口的一部分病變，避免由于插入腸鏡的時(shí)候，不小心擦破直腸內(nèi)的病變，使得許多必須仔細(xì)觀察的病變，由于出血無法進(jìn)行。在做肛診檢查時(shí)，也不應(yīng)該一下子突然把手指插入病人的肛門內(nèi)，而應(yīng)該首先在肛

16、門口輕輕地涂抹少許潤滑油后，再輕輕地插入進(jìn)行檢查。即使在經(jīng)過肛診檢查后，結(jié)腸鏡的插入依舊應(yīng)該緩慢進(jìn)行，一邊減輕由于痔瘡等引起的痛苦和病人在插入時(shí)的恐懼心理。肛診檢查結(jié)束后，開始進(jìn)入腸鏡的插入過程。用右手握住腸鏡的先端部分，同時(shí)食指伸直，與腸鏡成平行直線，扶持住先端部分，從肛門口的前端開始，逐漸輕輕的向肛門內(nèi)滑入。同時(shí)注入少量的空氣，注意量一定要越少越好，只要能夠判斷前進(jìn)的方向即可。進(jìn)入直腸后，暫時(shí)停止插入，先在鏡身的先端部涂抹少量潤滑油后，再用右手握住鏡身約30cm處，開始尋找腸腔。直腸內(nèi)的通過方法，約70是按左、左、右的順序進(jìn)行。也就是通過逆時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，配合向上的角度鈕來尋

17、腔進(jìn)鏡的。在前兩個(gè)左、左處尋腔進(jìn)鏡時(shí)，旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)往往旋轉(zhuǎn)角度在90度左右，當(dāng)達(dá)到右的位置時(shí)，實(shí)際上是一個(gè)自然的復(fù)原鏡身的過程，使鏡身恢復(fù)自然狀態(tài)，以便以后的操作。直腸內(nèi)的操作應(yīng)該盡可能地按照左、左、右的順序進(jìn)行，如果出現(xiàn)不同的順序，必須引起高度重視，后面的操作可能比較難，在進(jìn)鏡時(shí)注意短縮原則，避免形成襻。一般情況下，可以在通過乙狀結(jié)腸時(shí)多配合壓迫點(diǎn)A，降低操作的難度。在經(jīng)歷了左、左、右的順序插入后，會到達(dá)一個(gè)繼續(xù)向右的彎曲，且角度相對較大，此處就是以上提到的S-top位置。此處是否能夠順利通過，是整個(gè)結(jié)腸鏡插入過程中一個(gè)較為重要的位置。如果能夠按照縱軸短縮法通過禁屠乙狀結(jié)腸，那么以后的操作就幾

18、乎是“一馬平川”了。如果在此處通過時(shí)沒有短縮腸腔，引起腸管伸長，形成各種襻或彎曲，那么病人就會出現(xiàn)疼痛，或者即使沒有出現(xiàn)疼痛，也會使腸鏡的自由度逐漸消失，越來越不“聽話”了，因而造成以后的乙狀結(jié)腸、脾曲、肝曲等通過發(fā)生較大的困難。那么如何順利地通過此處呢？一般情況下，采取左側(cè)臥位雖然也可以通過此處，但是仰臥位是最容易通過此處的體位。實(shí)際操作時(shí)通常是采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身約90度，而且略微向后退鏡，拉直直腸后，可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)鏡的方向，通常位于監(jiān)視器的正下方，可以往下調(diào)節(jié)旋鈕，輕輕送入鏡身后即告成功。如果對準(zhǔn)了下一腸腔而有輕微的延遲現(xiàn)象，也就是送入鏡身時(shí)，內(nèi)鏡前端沒有同時(shí)向前，保持原位或反而向后退時(shí)，必須

19、清楚地意識到鏡身在起襻，必須立刻停止前進(jìn)，退至鏡身呈自由狀態(tài)后，配合用壓迫法就可以得到有效防止起襻的效果。壓迫點(diǎn)的位置通常是在臍下、恥骨聯(lián)合上方2cm的A點(diǎn)，讓助手用右手指尖壓迫此處即可。另外，一個(gè)確認(rèn)壓迫點(diǎn)是否到位的方法就是可以看見腸腔向近處靠攏，也就是壓迫的位置恰到好處，這時(shí)進(jìn)鏡往往不會起襻。在順時(shí)針配合向上鈕尋腔前，適量地吸氣又是必不可少的步驟，當(dāng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)通過該處后，鏡身頓感松弛，處于一種自然自由狀態(tài)時(shí)，即告成功，心中可以稍微得意，估計(jì)你已經(jīng)成功地完成了整個(gè)結(jié)腸鏡插入過程的三分之一。值得注意的是在通過S-top位置時(shí)，右手應(yīng)該沒有任何的向腸腔內(nèi)送鏡身的動作，而完全采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和左手大

20、拇指向上（相當(dāng)于down）打角度鈕的方法，在此處使用向上的角度鈕尤為重要。一旦通過彎曲部，進(jìn)入下一腸段后，可以向下調(diào)角度鈕來代替送鏡身，甚至可以在采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，向后退出少許鏡身，這是通過此處的真正重要的竅門。乙狀結(jié)腸這一段的操作應(yīng)該是從S-top至通過降乙交界處。這是完成整個(gè)腸鏡過程的另外三分之一。這一段如果完全按照縱軸短縮法來完成操作，保持直線進(jìn)鏡。那么這一段距肛門2030cm，其長度只有10cm。但是如果沒有按照此原則完成，其長度可以是1m或更長，幾乎所有的操作失敗問題都出在此處，形成各式各樣的襻，如N襻襻等，造成病人不同程度的疼痛，使操作失敗，甚至于出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。在這短短的1

21、0cm距離中，要把長度可以超過1m的腸段進(jìn)行短縮處理，而不使這段腸腔過度伸展。在操作中注意4字原則：少氣、少進(jìn)。具體就是盡可能少著氣，右手握鏡保持鏡身幾乎不向內(nèi)進(jìn)鏡的條件下，采用向右旋轉(zhuǎn)鏡身、復(fù)原，同時(shí)配合上下鈕的操作完成此段的插入操作?？諝馍僖簿褪窃诖硕蔚牟迦脒^程中，腸壁幾乎都是貼著腸鏡的先端部，所以在操作中尋找下一進(jìn)鏡方向，避免過度充氣就顯得相當(dāng)重要了。經(jīng)驗(yàn)往往在這里得到體現(xiàn)通過各種腸腔的特征、反光以及皺襞的情況，來判斷下一進(jìn)鏡方向。通過檢查，積累尋腔的方法，可以幫助我們判斷腸腔的走向。不同級別的醫(yī)師在此處注入的空氣量肯定是不一樣的。初學(xué)者往往在此處過度注氣，使腸腔過度伸展，角度變大，插入

22、的難度也隨之增加，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)，所以在一開始就應(yīng)該有意識地帳戶一少注氣，使插入的難度不至于增加?？梢栽诓僮饕婚_始就把空氣閥門調(diào)節(jié)在低檔位上。由于腸段的自然走向，大多數(shù)是處于一種順時(shí)針的方向，所以在實(shí)際操作中應(yīng)該采用始終順時(shí)針的方向進(jìn)鏡，加上適當(dāng)時(shí)機(jī)復(fù)位操作?？梢圆槐?fù)?dān)心，也沒有必要最終使鏡身出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)達(dá)到180度以上。即使在順、逆時(shí)針都可以的情況下也應(yīng)該盡可能的采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，皮棉腸腔扭轉(zhuǎn)，并且由此增加插入的難度。除非在一些比較困難的病例，可以通過逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，配合向下調(diào)節(jié)旋鈕的方法。在采用了順時(shí)針方向加上向上調(diào)節(jié)旋鈕找到進(jìn)鏡方向后，如果是方向在左側(cè)時(shí)，采用復(fù)位旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)，不必進(jìn)鏡，可以向上復(fù)

23、原剛才向上調(diào)節(jié)使先端部產(chǎn)生的角度，同時(shí)采用先吸氣讓腸段自動套疊上來的方法。這一點(diǎn)非常重要，復(fù)位時(shí)右手握住鏡身，保持與肛門口的距離即可，這樣能夠在完全不伸展腸腔的基礎(chǔ)上，達(dá)到進(jìn)鏡的目的。進(jìn)入下一腸段后，則可以先輕微地順時(shí)針旋轉(zhuǎn)找腔的同時(shí)，略微向后退鏡、吸氣達(dá)到短縮腸腔的目的。初學(xué)者不經(jīng)意的充氣，以便看清下一進(jìn)鏡方向，腸腔內(nèi)氣體過多，使彎曲的角度異常大，或者本來病人的腸腔通過的難度就很大，這時(shí)可以通過壓迫的方法，來降低插入的難度。那么壓迫哪一部位是最有效的呢？尋找最為有效的部位壓迫，應(yīng)該用手指在病人的種下腹進(jìn)行壓迫尋找，當(dāng)用手受壓迫時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)腸鏡視野前方的腸壁隨著指尖逐漸向下壓迫，而逐漸靠近腸鏡

24、的先端部，那么這就是最佳的壓迫位置。此時(shí)直接進(jìn)鏡，不會引起打襻。如果起了襻該如何操作呢？形成的襻有各種各樣，但有一點(diǎn)是可以肯定的，不管形成過了什么樣的襻，如N型襻、型襻或逆型襻等，都是通過順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)鏡身，加上向上調(diào)節(jié)旋鈕后向后退出鏡身的方法來解除已經(jīng)形成的襻。由于所有乙狀結(jié)腸的生理狀態(tài)都是順時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)而形成的，所以大多數(shù)情況下只有在順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身的基礎(chǔ)上才可以不至于扭曲腸腔而達(dá)到拉直腸腔，使其成為直線，如果是采用逆時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)解除襻，那么大多數(shù)情況下只能使腸腔扭轉(zhuǎn)的更加厲害，無法實(shí)現(xiàn)姐襻的目的。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)醫(yī)師形成的襻只要采用兩種方法，99的病例都可以成功解襻，使腸鏡

25、重新恢復(fù)自然狀態(tài)，并且順利完成檢查。解襻方法一：順時(shí)針或者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)大于或等于90度，加上略微向上調(diào)節(jié)旋鈕，并保持相對固定后，往后退出鏡身。小于90度時(shí)由于無法完全使形成的襻得到充分地解脫，只能使大圈變成小圈而已，所以即使采用退鏡的方法也無法解襻，只能使得襻縮小而已，無法從根本上解決問題。在解襻時(shí)采用順時(shí)針還是逆時(shí)針則需要具體情況具體對待。這可以通過旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)的情況作出正確的判斷。當(dāng)旋轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)鏡先端部向前或者保持原位不動，并且鏡身較原先松弛，則基本可以判斷旋轉(zhuǎn)的方向正確。80以上的病例可以通過順時(shí)針方法旋轉(zhuǎn)順利解除上述的N襻或型襻。至于形成多種類型襻的概率相當(dāng)少，偶爾才會出現(xiàn)先采用順時(shí)針或者逆時(shí)

26、針，再相反轉(zhuǎn)動的情況。采用此方法退鏡時(shí)判斷方法有效與否的征象，就是當(dāng)退鏡時(shí)內(nèi)鏡的先端部并不隨著退鏡而向后退。相反，在維持原位不動，或在此基礎(chǔ)上向內(nèi)自然前進(jìn)。直到隨著退鏡的操作，先端部也隨著一起退鏡時(shí)，就可以停止退鏡，來回推送鏡身幾次，確認(rèn)有無成一直線。當(dāng)腸鏡處于自然狀態(tài)時(shí)，就大功告成。當(dāng)然，如果順時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作，從一開始就感覺退鏡時(shí)腸鏡的先端部也隨之退后，那么可以嘗試逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的方法操作，觀察效果如何。如若以上方法不行，那么解襻的方法之二是采用輕微的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身后，邊吸氣邊退鏡的方法，一口氣退鏡至結(jié)腸鏡完全松弛，處于自然狀態(tài)為止或距肛門口10cm處后，從新進(jìn)鏡。此方法可以使原先形成的襻順利全部

27、解除，然后要做的就是小心謹(jǐn)慎地再一次依照結(jié)腸短縮法原則進(jìn)鏡，問題就可能迎刃而解了 。這種解襻的方法往往出現(xiàn)在形成多個(gè)比較復(fù)雜的襻時(shí)才使用。在嘗試多種方法依舊無法順利通過乙狀結(jié)腸，果斷地采用以上兩種解襻方法，可以取得良好的效果。同樣，在“接鏡子”時(shí)，即下級醫(yī)師無法完成插入過程，上級醫(yī)師接過其結(jié)腸鏡繼續(xù)操作時(shí)，同樣應(yīng)該采用此兩種解襻方法，解襻后再重新插入檢查。通過不斷地小心謹(jǐn)?shù)牟僮?，?dāng)達(dá)到一個(gè)角度較大的、腸腔向右的部位時(shí)，可能就是乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸的交接部位，此時(shí)一個(gè)必要的手法是：快速地來回移動內(nèi)鏡，確認(rèn)鏡身的自由狀態(tài)，以便更好地通過下一個(gè)難度較高的位置。確認(rèn)了鏡身的自由狀態(tài)后，繼續(xù)采用順時(shí)針方向?qū)?/p>

28、找腸腔進(jìn)鏡就顯得相對容易一些。少量的習(xí)氣，同樣又會使角度變得緩和一些。一旦進(jìn)入下一腸腔之后，可以看到較為平直的腸段，而此時(shí)同樣經(jīng)過快速地來回移動內(nèi)鏡，確認(rèn)鏡身的自由狀態(tài)，并且通過結(jié)腸鏡的鏡身上的刻度顯示的是30cm時(shí)，整個(gè)結(jié)腸鏡的插入已經(jīng)很好地完成餓三分之二。脾曲這一腸段的操作是從通過乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處進(jìn)入降結(jié)腸開始，一直到通過脾曲進(jìn)入橫結(jié)腸為止的進(jìn)鏡過程。如果乙狀結(jié)腸成一直線狀態(tài)通過，進(jìn)入降結(jié)腸，同時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡身復(fù)位以后，處于完全自由的狀態(tài)，那么這一腸段的通過就顯得相對方便。降結(jié)腸是一個(gè)相對較直的腸腔，長度約為10cm，稍微往里插入鏡身即可到達(dá)脾曲。但是實(shí)際的操作中，也應(yīng)該嚴(yán)格按照短縮法進(jìn)鏡

29、，稍有不慎也可能使以前的努力化為烏有。實(shí)際操作是必須采用“上下結(jié)合”的原則進(jìn)鏡，也就是說，在通過降結(jié)腸時(shí)必須首先采用向上調(diào)節(jié)旋鈕，對準(zhǔn)下一皺襞的上方后插入鏡身，接著是在不插入鏡身直接向下調(diào)節(jié)旋鈕的方法，是腸鏡自然復(fù)原的過程，達(dá)到自然向前進(jìn)鏡的目的。同時(shí)配合呼吸使腸段自然套疊在鏡身上，達(dá)到縱軸短縮進(jìn)鏡的目的。進(jìn)鏡中實(shí)際是一個(gè)反復(fù)向上配合向下吸氣的重復(fù)進(jìn)鏡的過程。當(dāng)?shù)竭_(dá)脾曲時(shí)，也就是當(dāng)腸腔不再像剛才那樣直行，而變成一個(gè)向左的彎曲的狀態(tài)時(shí)，脾曲就在眼前了。此時(shí)必須要做的一件事，就是再次地使腸鏡復(fù)原，處于隨心所欲的自由狀態(tài)，并且通過前后抽動鏡身，使得已經(jīng)套疊成功的腸段變得更加的服帖，以便通過脾曲所需。

30、如果確認(rèn)了結(jié)腸鏡處于自由狀態(tài)后，只要逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)并向上調(diào)節(jié)旋鈕去尋找進(jìn)入橫結(jié)腸就可以了。大多數(shù)情況會比較容易地完成此處的操作。如果由于脾曲的角度過大，無法順利進(jìn)入橫結(jié)腸，接著可以采用以下4個(gè)不同的方法嘗試通過脾曲。首先采用吸氣的方法，通過吸氣使由于過度充氣造成的角度過大得以緩和，容易通過一些。如果依舊無法通過，那么可以采用第二種方法，就是讓助手用右手壓迫B點(diǎn)，使脾曲的角度變成鈍角，以便容易進(jìn)入橫結(jié)腸的腸段內(nèi)。如果不行則不妨嘗試第三種方法，改變體位，此時(shí)可以讓病人采用右側(cè)臥位，因?yàn)檫@樣的體位改變，會使腸腔內(nèi)原有的氣體到達(dá)脾曲，腸段自身重力的作用，使得脾曲的角度變得柔和，腸鏡通過自然也變的容易許多了

31、。一般大多數(shù)病例通過以上操作都可以順利通過脾曲，進(jìn)入橫結(jié)腸。如果操作失敗，那么上級醫(yī)生同樣可以重復(fù)以上的操作；如果再失敗，那么就嘗試第四種方法，即逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，把下一腸腔的走向放到監(jiān)視器的正上方，然后把向上的旋鈕逐漸調(diào)大，并且向內(nèi)進(jìn)鏡小于10cm，如果幸運(yùn)通過此“滑進(jìn)”技術(shù)。發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸的入口，那馬結(jié)果也是不錯(cuò)的。一般來說，“滑進(jìn)”技術(shù)對一個(gè)4級水平的操作者很少使用，頻率不會超過2，水平越低的操作者實(shí)用的頻率就越大?！盎M(jìn)”畢竟是一門及其危險(xiǎn)的技術(shù)。必須指出的是“滑進(jìn)”的距離不能超過10cm，超出此長度，“穿孔”的并發(fā)癥會隨時(shí)發(fā)生。當(dāng)然避免并發(fā)癥發(fā)生的方法也是有的，遇到阻力時(shí)必須慎重。除了“滑

32、進(jìn)”的距離必須嚴(yán)格控制以外，一旦“滑進(jìn)”并進(jìn)入橫結(jié)腸之后，迅速的吸氣并且退鏡是非常重要的彌補(bǔ)手段。通過退鏡可以使由于“滑進(jìn)”造成的腸腔過度伸展得以糾正。不過，不過，注意退鏡的程度，以退鏡時(shí)腸鏡的先端部步往后退為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，如果此時(shí)雖然在退鏡，但是先端部卻在往內(nèi)進(jìn)鏡，那么就非常順利了。退鏡直至先端部也開始向后退時(shí)，就可以停止退鏡。腸鏡的先端部位于橫結(jié)腸脾曲處，而腸鏡又是處于直線自由狀態(tài)，那么應(yīng)該說到此為止，脾曲段的操作就已經(jīng)圓滿地完成了。橫結(jié)腸橫結(jié)腸段操作是指從橫結(jié)腸脾曲至橫結(jié)腸肝曲，看見藍(lán)色的印記為止。這段結(jié)腸短縮后的長度約有20cm，是所有腸段中最直的一段，應(yīng)該說是最容易通過的一段。如果到達(dá)

33、此段時(shí)，經(jīng)過確認(rèn)結(jié)腸鏡是處于直線的自由狀態(tài)，那么通過此處只要數(shù)秒鐘即可。大多數(shù)橫結(jié)腸都是呈M型，在此處可以采用“上下結(jié)合”的進(jìn)鏡方法，在確認(rèn)結(jié)腸鏡是一直線狀態(tài)后，選擇前方的第23個(gè)皺襞處的12點(diǎn)鐘處為目標(biāo)，呈斜線向上的方向進(jìn)鏡。到達(dá)目標(biāo)后，在不向前插入鏡身的情況下，向下打角度鈕并輕微吸氣，再稍微向后退鏡之后進(jìn)入下一腸段。在進(jìn)入下一段腸腔的中央位置后，再次向上進(jìn)鏡重復(fù)以上的操作，來達(dá)到插入的目的。也就是先向上后向下的插入手法，這一手法可以使腸腔有效地套疊在腸鏡身上，起到很好的短縮效果。如此反復(fù)，可以順利地套疊腸段，使整個(gè)橫結(jié)腸全部套疊在鏡身上，沒有過度伸展而到達(dá)橫結(jié)腸肝曲，此時(shí)可以確認(rèn)正好進(jìn)鏡6

34、0cm。雖然操作的難度不大，但也不可以掉以輕心，如果在進(jìn)鏡時(shí)出現(xiàn)任何的“延遲”現(xiàn)象，也就是右手往里進(jìn)鏡時(shí)，腸鏡的先端部卻不動或反而往后退時(shí)，說明結(jié)腸鏡正在形成襻，必須立刻停止進(jìn)鏡，往后退鏡，解除形成的襻后，用手掌心壓迫B點(diǎn)，避免形成襻的基礎(chǔ)上，再次采用上相結(jié)合的方法，重新進(jìn)鏡。另外，還有一種在橫結(jié)腸的進(jìn)鏡方法，是通過多次順時(shí)針進(jìn)鏡后，配合一次逆時(shí)針的退鏡，然后重復(fù)左右結(jié)合的方法，同樣可以短縮腸腔，起到套疊的作用。但是筆者的體會不如上下結(jié)合的方法容易、方便、效果好。筆者在操作中體會到，多數(shù)的橫結(jié)腸M型的中間向下進(jìn)入腹腔的那一段，往往會在通過相對較長的一段橫結(jié)腸后出現(xiàn)。如果這段結(jié)腸較長，會出現(xiàn)類似

35、S-top處的“急拐彎”，只不過它不是向右，而是向左的。那么操作時(shí)的方法幾乎不變，內(nèi)鏡的先端部接近彎曲出處后，采用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90度伴隨向上調(diào)節(jié)旋鈕后，向后退逐漸拉直橫結(jié)腸。在退鏡過程中注意保持向上旋鈕角度不變，和前端腸壁位置幾乎保持不變。在快要出現(xiàn)先端部往后滑脫時(shí)停止退鏡，根據(jù)腸壁形態(tài)向右順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，找到下一腸腔后，此時(shí)可以發(fā)現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到肝曲，之后的操作可以參照肝曲的操作法。此處的操作經(jīng)常出現(xiàn)，在整個(gè)結(jié)腸鏡插入時(shí)較為重要，而且要求一鼓作氣，并且與通過肝曲時(shí)的操作是一個(gè)非常的過程，需要配合使用，應(yīng)注意，在需要吸去多余空氣的過程中要注意適量，不必把整個(gè)腸腔“吸扁，以至于無法判斷下一進(jìn)鏡方向。是否吸

36、氣達(dá)到最佳狀態(tài)，是一個(gè)非常重要的手法。通常情況下，只需吸氣至前方的腸壁開始靠近腸鏡先端部，但是還沒有完全貼住先端部作為最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)可以停止吸氣，調(diào)整先端部進(jìn)入下一腸段。順利進(jìn)鏡是否已經(jīng)達(dá)到肝曲的判斷方法有三個(gè)：一是看見有藍(lán)色的印記，記在左側(cè)；二是在鏡身處于直線自由狀態(tài)時(shí)，鏡身上的刻度為60cm，三是以后的腸腔方向應(yīng)該在右側(cè)。如果處于這一狀態(tài)，那么95的插入操作已經(jīng)完成了。肝曲此處的操作是從橫結(jié)腸的肝曲段直至升結(jié)腸。在完成橫結(jié)腸的操作后，確認(rèn)結(jié)腸鏡是否處于自由狀態(tài)后，才可以開始此段的操作。此處的操作原則是向右向右再向右的法則。首先，應(yīng)該讓肝曲放在屏幕的右側(cè)，然后采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身的方法，配合向

37、上調(diào)節(jié)旋鈕，當(dāng)結(jié)腸鏡的先端部貼近腸壁無法判斷走向時(shí)，適當(dāng)?shù)纳韵蚝笸绥R，可以看到方向的皺襞，此時(shí)可以繼續(xù)采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身的方法，配合適當(dāng)?shù)南蛏险{(diào)節(jié)旋鈕，如果依舊無法發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸的腸腔，可以改為左握鏡的方法，繼續(xù)重復(fù)以上的操作，再向右，也就是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)加向上調(diào)節(jié)旋鈕的方法，尋找腸腔。每向前一些，適時(shí)地配合吸氣，使腸腔及時(shí)地套疊上來，是操作中的有一要點(diǎn)。一般初學(xué)者只要經(jīng)過指點(diǎn)，很快就能掌握這個(gè)方法順利通過肝曲。但是肝區(qū)以前的操作必須是呈直線狀態(tài)直至橫結(jié)腸肝曲，否則肝曲的操作就會變的較難。有很多結(jié)腸鏡醫(yī)師會提出肝曲通過很難，應(yīng)該如何操作？筆者發(fā)現(xiàn)提出類似問題者，大多數(shù)是在通過以前的操作上存在問題，使結(jié)

38、腸鏡未處于自由狀態(tài)，從而導(dǎo)致肝曲難以通過。實(shí)際上，如果圓滿地完成了以上的操作后，對于完成肝曲的操作就如同完成胃鏡中從十二指腸球部進(jìn)入降部一樣容易。其通過的手法幾乎可以通用。少數(shù)肝區(qū)的角度較大，無法尋找升結(jié)腸的腸腔時(shí)，可以采用變換體位的方法來完成。此時(shí)，讓病人采用左側(cè)臥位，可以通過體位的改變，使肝曲處的空氣聚集，腸腔變寬，角度變?nèi)岷停腿菀装l(fā)現(xiàn)下一腸腔了。看到升結(jié)腸腸腔后的第一件事就是吸氣，其次是退鏡。作用是使原先通過肝曲時(shí)伸展的腸腔及時(shí)地通過以上操作，使腸腔短縮，以利于以后的操作。當(dāng)然退鏡不是要求再退回肝曲或橫結(jié)腸肝曲，而是退至腸鏡的先端部也開始后退為止，鏡身確認(rèn)處于自由狀態(tài)即可。在肝曲的操作

39、中，從A到D肝曲的通過過程中可以看出，始終采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身配合吸氣，直到進(jìn)入升結(jié)腸E。 升結(jié)腸至回盲部的操作此時(shí)結(jié)腸鏡已經(jīng)是在最好的狀態(tài)下進(jìn)入了升結(jié)腸內(nèi)，剩下的就是往盲腸段送結(jié)腸鏡而已。通常，結(jié)腸鏡會非常順從的一直到盲腸。當(dāng)然意外還是會有的，往里送鏡身，而先端部卻絲毫無動靜，或不進(jìn)反退。此種情況大多是由于橫結(jié)腸由原來的直線逐漸在形成襻，那么此時(shí)最好的解決辦法是先退鏡，確認(rèn)結(jié)腸鏡的鏡身處于自由狀態(tài)后，讓助手用手掌的掌沿壓迫C點(diǎn)，防止橫結(jié)腸起襻后，再重新進(jìn)鏡就非常順利了。如果還是無法順利進(jìn)鏡，那么，可以改變壓迫的部位，因?yàn)閴浩菴點(diǎn)無效，說明不是在橫結(jié)腸處形成襻的緣故，那么最有可能的情況是乙狀結(jié)腸

40、段形成襻。通常比較有效的方法是采用用手掌壓迫臍中的B點(diǎn)，達(dá)到防止起襻的目的，順利進(jìn)鏡達(dá)到回盲部。如果進(jìn)鏡到達(dá)升結(jié)腸的中段，幾乎已經(jīng)到達(dá)回盲部，但是總無法接近回盲瓣時(shí)，最簡單有效的方法是讓病人深吸一口氣，通過呼吸，使橫膈狹義，腹腔容積變小，便向壓迫橫結(jié)腸，起到順利進(jìn)鏡的目的。通常大多數(shù)情況下，這一方法是極為有效的。偶爾疑難病例可能會無效，那么變換體位，采用左側(cè)臥位利用內(nèi)臟壓迫腸腔，也許會達(dá)到進(jìn)鏡的目的。進(jìn)入回腸末端的操作一個(gè)真正意義上的全結(jié)腸鏡檢查，到達(dá)回盲部，看見闌尾開口是不夠的。不論是國內(nèi)還是國外，諸多的學(xué)者和論文已經(jīng)多次地證實(shí)了結(jié)腸鏡檢查做到回腸末端的重要性。進(jìn)入回腸末段對于結(jié)腸鏡醫(yī)師來說

41、又是容易辦到的。所以，插鏡至盲腸作為結(jié)腸鏡檢查插入過程的最后一站，對于病人來說是不夠的。除非對于一些難度較高的病例，插入過程已經(jīng)花費(fèi)了較多時(shí)間，病人的耐受又比較差，且無消化道出血病史和炎癥性腸病的癥狀者，在經(jīng)過23次嘗試，無法順利進(jìn)入回腸末端時(shí)，可以考慮放棄，避免病人由于長時(shí)間的檢查造成不適感。要想順利進(jìn)入回腸末端檢查必須具備以下條件：1）、結(jié)腸鏡能夠充分插至回盲部底部；2）、把回盲瓣放至監(jiān)視器的左側(cè)，時(shí)鐘8、9點(diǎn)鐘方向。完成了以上兩個(gè)要求，進(jìn)入回腸末端就比較容易進(jìn)行。然后按照以下步驟插鏡至回腸末端：1）、確認(rèn)結(jié)腸鏡鏡身是否出于直線狀態(tài)：由于插鏡進(jìn)入回腸末端是一項(xiàng)要求比較精細(xì)的操作，所以確認(rèn)結(jié)

42、腸鏡是否在自由狀態(tài)，就變得非常重要。2）直接插入至回盲部的底部。3）、采用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)配合向上調(diào)節(jié)旋鈕的方法，尋找回盲瓣開口的上端。4）、由上而下，稍微注氣的情況下，確認(rèn)回盲瓣入口。5）、通過細(xì)微的調(diào)節(jié)，使結(jié)腸鏡的先端部放在回盲部入口的中央，直接往里進(jìn)鏡。具體說就是，由右上向左下方，配合輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的方法進(jìn)鏡，并且在與回盲瓣幾乎零距離時(shí)，可以輕微注氣，同時(shí)加以細(xì)微的調(diào)節(jié)旋鈕就可以順利進(jìn)入回腸末端。單人操作法的退鏡技術(shù)大腸鏡檢查的目的不是插鏡到達(dá)盲腸或回腸末端就結(jié)束了，而是為了發(fā)現(xiàn)病變，觀察才是結(jié)腸鏡的真正目的。插入技術(shù)只是為了更好的觀察而已，這一點(diǎn)必須引起大家重視。所以當(dāng)順利完成了進(jìn)鏡的過程后

43、，結(jié)腸鏡的檢查才開始，應(yīng)該集中精神，注意發(fā)現(xiàn)每一個(gè)可疑的病灶。退鏡觀察綜述單人操作法的優(yōu)點(diǎn)除了插鏡時(shí)病人的痛苦小以外，另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在退鏡檢查時(shí)隨心所欲的觀察上。由于采用了短縮法進(jìn)鏡，結(jié)腸鏡始終處于直線狀態(tài)，退鏡時(shí)不會出現(xiàn)因?yàn)榻Y(jié)襻而引起突然大幅度滑脫現(xiàn)象，使檢查時(shí)腸腔觀察更為穩(wěn)定。退鏡檢查時(shí)，檢查的中心思想應(yīng)該是觀察腸壁有無缺損，毛細(xì)血管有無中段。不應(yīng)該以觀察有無息肉為目的。退鏡過程中，多數(shù)情況下采用仰臥位檢查，當(dāng)腸鏡退至降結(jié)腸時(shí)，腸腔往往不能充分伸展，使視野的觀察不佳此時(shí)可以讓病人右側(cè)身30度，腸腔明顯充盈伸展，利于更好地觀察。進(jìn)入乙狀結(jié)腸腸腔時(shí)也應(yīng)該采取左側(cè)臥位，更有利于觀察。同時(shí)也有利

44、于在直腸肛門口的倒鏡觀察。退鏡觀察時(shí)采用左右上下，順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)鏡身盡可能觀察周壁的四周和前后。觀察時(shí)腸腔應(yīng)該處于充盈狀態(tài)，當(dāng)檢查了一段腸腔后，可以向里進(jìn)鏡，吸掉一些空氣，減輕病人的腹脹感。但是應(yīng)該注意不要過分吸氣，使腸腔變扁，視野不佳，影響檢查效果。應(yīng)該適度吸取多余空氣，使腸壁不至于過度充盈即可，病人無腹脹感為佳。插鏡時(shí)應(yīng)該在病人無痛苦狀態(tài)下盡可能快為目的，退鏡不應(yīng)該一味求快，應(yīng)該盡可能多的觀察，檢查更多的腸壁。時(shí)間一般在510min。退鏡觀察時(shí)的要點(diǎn)1、觀察以退鏡時(shí)為主最早時(shí)內(nèi)鏡的觀察是在進(jìn)鏡時(shí)進(jìn)行的，這主要是由于那時(shí)的腸鏡先端部的彎曲處比較長而且彎曲的角度不夠， 無法觀察皺襞的口側(cè)

45、部分。但現(xiàn)在不同了，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)和內(nèi)鏡制作工藝的改善，為了降低漏診率，逐漸發(fā)展為退鏡觀察。而且，邊插入邊觀察也花費(fèi)了大量不必要的時(shí)間，同時(shí)由于為了觀察而注入過多的空氣，也有悖于結(jié)腸鏡插入時(shí)空氣量應(yīng)該是越少越好的原則，使以后的操作變得更加困難。所以，目前的觀察應(yīng)該以退鏡時(shí)為主，同時(shí)在進(jìn)鏡時(shí)可以粗略觀察，對于一些偶然發(fā)現(xiàn)的微小病變，也可以早做處理。當(dāng)然進(jìn)鏡時(shí)要求空氣量應(yīng)該是最低限度的，這對于觀察不是非常合適的時(shí)機(jī)，無法仔細(xì)地完成全部的檢查。但是，在插入內(nèi)鏡和退鏡時(shí)看到的腸腔內(nèi)皺襞的部位又是不完全相同的，插入時(shí)觀察到的病變，有時(shí)在退鏡時(shí)無法再發(fā)現(xiàn)的情況也是在所難免的。對于在一些如乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸

46、、橫結(jié)腸等部分確定位置較難的病變，特別是5mm以下的凹陷型病變，最好先進(jìn)行處理，或者標(biāo)記后再進(jìn)鏡。注意在停留的過程中，應(yīng)該盡可能少注氣，盡快完成操作，避免由于中途滯留，造成無法插入盲腸的不利局面。2、觀察時(shí)注意“反復(fù)”和“左顧右盼”很多醫(yī)師往往在完成插入后，開始迅速地退鏡，可以說也是“直線”退鏡，中間沒有絲毫停頓，沒有絲毫的“左顧右盼”。目前我們使用的腸鏡，其先端部足夠讓我們可以在配合向上調(diào)節(jié)旋鈕的基礎(chǔ)上，左右旋轉(zhuǎn)鏡身來仔細(xì)查看每一個(gè)皺襞的后便有無病變。結(jié)腸鏡的單人操作法又使得這一操作由于是一個(gè)人的控制下，而變得那么的隨心所欲。在一些皺襞較多、較深的部位，一次觀察不夠理想，可以多次地反復(fù)進(jìn)鏡、

47、退鏡，對其進(jìn)行盡可能多的觀察，爭取做到不漏診是非常重要的。如果說“直線”退鏡完全不觀察皺襞后方的死角，那么一次結(jié)腸鏡的檢查，大概只能觀察4050的腸粘膜，造成漏診的出現(xiàn)是不足為奇的。觀察時(shí)注意“反復(fù)”和“左顧右盼”，嚴(yán)格地說，也只能觀察到8090的腸粘膜，一般來說通過兩次的結(jié)腸鏡檢查，才可能觀察到將近100的腸粘膜。要想完成一次合格完美的檢查，退鏡檢查是必須花費(fèi)大量的時(shí)間和耐心來完成的。有些醫(yī)師可能只需1min來完成檢查，是一種不負(fù)責(zé)任的作法。筆者所在的醫(yī)院內(nèi)要求退鏡檢查的時(shí)間不能低于5min，雖然這不是一個(gè)單純用時(shí)間可以來說明的問題，但是觀察時(shí)注意“反復(fù)”和“左顧右盼”，應(yīng)該是引起廣大內(nèi)鏡醫(yī)

48、師的重視。3、盡可能的除去殘液和氣泡殘便覆蓋病灶，造成漏診毋庸置疑。但是，實(shí)際操作中殘液和氣泡也非常多見，如果不予去除，輕松通過，也是非常危險(xiǎn)的，使用吸引和去泡劑可以幫助我們更好地觀察腸腔的每一個(gè)角落。 4、適度的注氣和抽氣不注入空氣，腸管不充盈時(shí)無法充分觀察到所有的腸壁粘膜。觀察完一處的腸段，立刻吸光所有的空氣，也使得以后的腸段無法觀察，必須重新注入大量空氣后，才能進(jìn)一步檢查。反反復(fù)復(fù)浪費(fèi)大量不必要的時(shí)間。一般來說，先完成一段距離的腸段檢查，然后再次稍微進(jìn)鏡，吸取適量的空氣以消除腸壁過度充盈，略有腸腔閉合時(shí)，退鏡至剛才完成檢查的部位，退鏡時(shí)再次順便觀察一遍，然后再開始以后的檢查，完成后再次進(jìn)

49、鏡，重復(fù)以上的過程。過度充氣也不一定能看見所有的病變。對于一些早期病變，特別是如IIc等，有時(shí)通過輕微抽吸空氣后，使得觀察角度的變化等可以有意外的發(fā)現(xiàn)。這也就是在抽氣后退鏡時(shí)，順便觀察的重要意義所在。在退鏡完成整個(gè)結(jié)直腸的觀察后，在進(jìn)入結(jié)腸2030cm左右，邊退鏡邊吸取所有的腸腔內(nèi)氣體，直至退出肛門外，可以很好地消除病人由于積氣造成的腹脹。5、要以發(fā)現(xiàn)IIc或IIa等平坦型病變?yōu)闄z查目的 在退鏡檢查過程中，應(yīng)該本著什么目的去完成整個(gè)檢查過程，這一點(diǎn)非常重要。平坦型病變的發(fā)現(xiàn)率大約是在500例當(dāng)中可能發(fā)現(xiàn)1例，如果錯(cuò)過了，或者根本不認(rèn)識，那么一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)師可能 一輩子都不會發(fā)現(xiàn)1例早期的平坦凹陷型

50、大腸癌，這是非常遺憾的事。此類疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)往往是表現(xiàn)往往是表現(xiàn)為毛細(xì)血管中斷、模糊，或者是皺襞處的增厚、白斑的存在等，如果一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查中始終本著是否能發(fā)現(xiàn)隆起性病變，有無息肉或者晚期腫瘤，而不是本著要發(fā)現(xiàn)有無平坦型病變，也就不去注意有無毛細(xì)血管中斷等表現(xiàn)，那么發(fā)生一號的事在所難免。在日常的檢查中一定要排除“大腸經(jīng)檢查就是查息肉”的觀念，集中精力去為發(fā)現(xiàn)IIc型病變而不懈地努力。6、體位變化在檢查中的重要性自始至終采用左側(cè)臥位或者仰臥位來完成整個(gè)結(jié)腸鏡檢查的退鏡檢查時(shí)，在檢查過程中，會多次的出現(xiàn)腸腔無法完全充盈，達(dá)不到良好的視野，無法獲得滿意的檢查效果。實(shí)際操作中，只需讓病人輕微地改變

51、體位，就可以使視野達(dá)到最佳狀態(tài)，同時(shí)也體會到了讓病人在清醒狀態(tài)下完成整個(gè)插鏡和退鏡的優(yōu)越性。通常結(jié)腸鏡完成插入過程是采用仰臥位開始退鏡檢查，多數(shù)情況下一直退鏡至橫結(jié)腸脾曲為止，不需要改變體位，視野都非常的好。偶爾在肝曲部位會出現(xiàn)腸腔充盈不好，可以讓病人采用左側(cè)臥位，由于空氣集中到上方的肝曲，使腸腔充盈，檢查效果滿意。一旦完成肝區(qū)的檢查，就可以恢復(fù)成仰臥位，繼續(xù)橫結(jié)腸的檢查。第二個(gè)要變換體位的地方是肝曲。采用的原理相同，采用右側(cè)臥位后，由于空氣集中到上方的肝曲，使腸腔充盈，達(dá)到滿意的檢查效果。實(shí)際上在此處的改變體位可以不采用完全的右側(cè)臥位，只需讓病人采用輕度的右側(cè)臥位即可。也就是采用輕度的向右側(cè)

52、轉(zhuǎn)30度，就可使腸腔充盈的非常好。完成了脾曲至降結(jié)腸的檢查，大約鏡身的刻度在30cm處，就可以讓病人向左側(cè)臥位，完成檢查過程中的第三次變換體位。接下來都是采用左側(cè)臥位來結(jié)束全部檢查。檢查中多次的改變體位，雖然略顯繁瑣，但是為了避免漏診，本著對病人負(fù)責(zé)而言，是非常必要的，不是可有可無的步驟。7、配合噴灑色素的檢查在日本幾乎所有的醫(yī)院都已經(jīng)把放大結(jié)腸鏡作為普通的常規(guī)檢查。放大結(jié)腸鏡下的腺管開口分型（pit pattern）的重要性已經(jīng)得到全世界的公認(rèn)，它在幫助臨床醫(yī)師診斷和治療上有著舉足輕重的作用。對于腸道內(nèi)的病灶統(tǒng)一染色后放大觀察。在沒有放大結(jié)腸鏡時(shí)，也應(yīng)該看展染色這項(xiàng)非常必要的工作。染色可以幫

53、助我們了解病灶的形狀、范圍，以及有無凹陷等。特別對于側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST），是必須配合染色才能精確診斷病灶范圍。當(dāng)然染色并不一定能夠幫助我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)病灶，但是簡單的染色，最起碼可以是我們在檢查中對于一些可疑的部位進(jìn)行仔細(xì)的觀察。各部位的檢查方法 1、回腸末端進(jìn)入此處觀察不是一個(gè)可有可無的操作。由于多數(shù)的炎癥性病變都集中在回腸末端，過多地進(jìn)入回腸深部意義不大，并且插入過深，以及觀察時(shí)大量空氣的注入，會給病人帶來不適。回腸末端的病變多是炎癥性的，以點(diǎn)狀充血或潰瘍的表現(xiàn)為主，可以配合染色，觀察絨毛結(jié)構(gòu)的紊亂等。進(jìn)入回腸末端觀察后即停止進(jìn)一步插入，觀察完畢后可退回回盲部進(jìn)行下一步的觀察。2、升結(jié)腸升結(jié)

54、腸內(nèi)觀察時(shí)必須注意的是，如果此處的結(jié)腸袋過深，那么可能在退鏡過程中，即使按照上述的“反復(fù)”和“左顧右盼”進(jìn)行觀察，同樣會有一部分皺襞后的“死角”難以觀察到。“倒鏡”技術(shù)可以幫助我們在無“死角”的狀態(tài)下完成升結(jié)腸內(nèi)的檢查。“倒鏡”技術(shù)的方法是：在回盲部最寬敞的底部位置，調(diào)節(jié)向上的旋鈕至最大限度，然后慢慢在無阻力的前提下，往里進(jìn)鏡，就可以像在胃底一樣“倒鏡”成功。再在視野清晰的條件下，逐漸往后退鏡，同時(shí)配合順時(shí)針和逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)完成至肝曲位置的所有升結(jié)腸的檢查，應(yīng)該說在升結(jié)腸段可以幾乎做到100的無“死角”。具體的過程見下圖。觀察完畢后，只需要讓結(jié)腸鏡的先端部自然復(fù)位后，抽出鏡身既可以使先端部的視野

55、恢復(fù)如前。也擔(dān)心在“倒鏡”時(shí)出現(xiàn)穿孔，其實(shí)只要注意不要盲目在蠻力下進(jìn)行，遇到阻力立刻停止“倒鏡”。當(dāng)然腸鏡的初學(xué)者以及對于患有重度炎癥的病人、手術(shù)有粘連的病人，必須謹(jǐn)慎操作，或停止此項(xiàng)檢查。此操作和是否必須進(jìn)入回腸末端、直腸壺腹部的“倒鏡”觀察一樣，注意適可而止，不要盲目，本著有條件就做，那么一般來說，在充氣充分保持腸腔充盈的條件下進(jìn)行還是比較安全的。 A選擇靠近回盲部最為寬敞的部位；B逐漸向上調(diào)節(jié)旋鈕；C繼續(xù)向上調(diào)節(jié)旋鈕，必要時(shí)候配合向左調(diào)節(jié)旋鈕；D倒鏡成功；E往后退鏡觀察整個(gè)升結(jié)腸；F觀察到肝曲為止，再往里送鏡到回盲部，自然復(fù)位旋鈕，同時(shí)逐漸向后退鏡重新看到A。3、橫結(jié)腸至降結(jié)腸 肝曲和脾曲處的彎曲度比較大，容易出現(xiàn)滑脫。這一點(diǎn)在單人操作時(shí)不是非常明顯，而在雙人操作時(shí)，問題比較嚴(yán)重。由于單人操作是始終按照短縮法的原則進(jìn)行全過程操作，所以在經(jīng)過一段時(shí)間的操作后，一般不會出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。但是即使如此，反復(fù)多次的在這兩個(gè)彎曲較大的部位來回的觀察此處的粘膜，對于防止漏診還是非常必要的。在完成了肝曲的檢查后，可以再次進(jìn)入升結(jié)腸的腸腔內(nèi)吸去升結(jié)腸內(nèi)過多的氣體，一般在升結(jié)腸的腸腔就要出現(xiàn)回縮時(shí)為宜，過多的吸氣可以導(dǎo)致橫結(jié)腸內(nèi)的氣體也被吸走，在檢查橫結(jié)腸時(shí)又必須再次充氣才能完成檢查，做不必要的重復(fù)勞動。這樣的吸氣過程同樣可以在脾曲檢查完畢后，再次進(jìn)入橫結(jié)腸吸氣。為了使檢查部位的