家庭醫(yī)生制服務簽約過程中存在的問題和對策

1、家庭醫(yī)生制服務簽約過程中存在的問題和對策家庭醫(yī)生責任制是以契約式服務的形式為家庭及其每個成員提供連續(xù)、協(xié)調、可及性 的綜合醫(yī)療保健服務模式，倡導社區(qū)首診，是改變醫(yī)生坐診模式、提高社區(qū)居民健康水平、 合理分配醫(yī)療資源的重要途徑 1 。 2011 年金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為家庭醫(yī)生制 服務的試點單位，通過家庭醫(yī)生與居民簽約，已經(jīng)建立起了以全科醫(yī)生為主體的契約式服 務新格局，為社區(qū)居民提供全天候的健康管理服務，但在實施家庭醫(yī)生制服務的過程中， 也碰到了許多困難和瓶頸，現(xiàn)將推行過程中存在的問題與對策分析如下。1 存在的問題1.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足朱涇社區(qū)的家庭醫(yī)生制服務是以全科醫(yī)生為主體、全科團

2、隊為 依托、以居（村）委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。 實行家庭醫(yī)生制服務后，對全科醫(yī)生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社 區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區(qū)目前的人口情況，現(xiàn)有戶籍人口 10.7 萬，按照 1 名全科醫(yī)生簽約 2 500 名服務對象的上限來計算，需要 43 名全科醫(yī)生，而現(xiàn) 在朱涇社區(qū)注冊的全科醫(yī)生僅 23 名。沒有全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制服務也就難以推開。1.2 與居民簽約困難家庭醫(yī)生制服務模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務、 上門服務，是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的方向。但是“家庭醫(yī)生制服務”這樣一個新名詞，新事 物，廣大社

3、區(qū)居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看 醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上。所以當全科醫(yī)生與他們簽約時，表現(xiàn)出不理解、不信任、不接 受的態(tài)度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫(yī)生制服務又能給他們帶來多少益處， 享受到多少優(yōu)惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮(zhèn)居民的簽約工作，更 加困難1.3 缺少有效的激勵機制2008 年朱涇社區(qū)成立了 10 個全科團隊，每個團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生 醫(yī)生組成，按照居住區(qū)域劃分責任片區(qū)的原則，對重點人群如 80 歲以上老人、離休干部、 慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛(wèi)生室半天開展醫(yī)療咨詢、健康教育 等工作，屬于個體對群體的服務

4、。而家庭醫(yī)生制服務是“一對一”的服務關系，通過發(fā)放 聯(lián)系卡、公布咨詢電話、提供 24 h 全科、全程的主動上門服務和咨詢指導服務的模式， 引導居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責診治或根據(jù)病情實施轉診，從而降低 個人的醫(yī)療費用。但現(xiàn)在家庭醫(yī)生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務， 大多數(shù)醫(yī)生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工 作量沒有相應的經(jīng)費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫(yī)生的積極性難以持續(xù)發(fā)揮。1.4 缺乏統(tǒng)一量化的績效考核指標家庭醫(yī)生制服務開展后，除了常規(guī)的門診外，還增 加了許多其他的服務內容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運動指導

5、、社區(qū)康復、老 年保健服務等。但這些新增的社區(qū)服務項目，既沒有具體的操作規(guī)范，安全措施，更沒有 一套量化的考核指標來衡量家庭醫(yī)生的工作，例如社區(qū)高血壓管理，不能僅僅以測壓次數(shù) 來進行工作量的考核， 但短期內也難以用血壓控制率來進行衡量， 對服務的效果難以評估。1.5 缺乏指導性文件以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫(yī)生制服務今后的發(fā)展趨勢。 目前全區(qū)各 試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心做法不一，沒有統(tǒng)一的服裝、統(tǒng)一的交通工具、統(tǒng)一的聯(lián)系卡、統(tǒng) 一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區(qū)衛(wèi)生局也沒有出臺統(tǒng)一的操作手冊和指導 意見，使得社區(qū)全科醫(yī)生難以在統(tǒng)一的平臺上開展工作。 簽約初期的工作開展得如火如荼

6、， 但后續(xù)服務沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。1.6 宣傳不到位影響簽約的開展2011 年朱涇社區(qū)經(jīng)過廣泛的宣傳，社區(qū)全科醫(yī)生與居民共簽約 6 600 戶， 2 萬余人 居民們認為，居然簽約了，自己的健康就由醫(yī)生負責，凡是有病全科醫(yī)生就該上門看病。 這樣牽強附會的理解讓家庭醫(yī)生制服務走入了死胡同， 對家庭醫(yī)生制服務的懷疑， 不信任， 使得簽約更為困難。而家庭醫(yī)生服務的內容是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主，家庭醫(yī)生 制服務的內涵是對家庭的健康進行管理和服務，與現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務比較接近，通 過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提高社區(qū)群眾的整體健康素 質，這才

7、是家庭醫(yī)生制服務的責任所在。2 家庭醫(yī)生制服務簽約工作的建議和對策2.1 加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生的數(shù)量全科醫(yī)學是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學模式的一門綜合性臨床醫(yī)學學科。全科醫(yī)學以人為 中心，集基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理醫(yī)學、行為醫(yī)學、社會醫(yī)學、 醫(yī)學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃 生育等職能相結合，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以個人為中心、提供主動性、綜合性、 持續(xù)性基層醫(yī)療服務和健康關注的一門新興學科 2 ，而全科醫(yī)生正是提供這種醫(yī)療服務的踐行者和新的醫(yī)療模式的展現(xiàn)者。 一方面 加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓，使之成為注冊的全科醫(yī)

8、生，另一方面招聘通過住院醫(yī)師規(guī) 范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)生，到社區(qū)擔任全科醫(yī)生，逐漸增加全科醫(yī)生的數(shù)量。再經(jīng)過到上級醫(yī) 院進修學習，參加全科醫(yī)學各種培訓提高其業(yè)務能力和素質。2.2 建立“社區(qū)志愿者”隊伍，開設家庭醫(yī)生工作室在與居民簽約的過程中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民較容易簽約，主要是由于每個行政村均有 村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民非常熟悉，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為橋梁連接家庭醫(yī)生與社區(qū)居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮(zhèn)的居民委員會，因為缺少類似鄉(xiāng)村醫(yī)生這個中介，居民與社區(qū)家庭醫(yī)生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區(qū)志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生、居委會衛(wèi)生干部、熱心社區(qū)公益事業(yè)的退休醫(yī)生組成。在與

9、居民簽約時起到宣傳、發(fā)動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫(yī)生工作室，成為 家庭醫(yī)生在社區(qū)為居民服務的主陣地，同時配備中醫(yī)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員擔任家庭 醫(yī)生助手，用服務來贏得居民的信任。2.3 資源整合、建立規(guī)范的服務流程家庭醫(yī)生制簽約服務不只是全科醫(yī)生的事情，應當整合衛(wèi)生資源，理順服務流程，共 同形成合力。建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務團隊” ，社區(qū)衛(wèi)生服務 中心和區(qū)域內二級醫(yī)療機構當好家庭醫(yī)生的技術支撐平臺；完善雙向轉診的各項制度，簽 約患者病情變化或加重， 經(jīng)家庭醫(yī)生診斷確實需要轉診的， 可直接轉到上級醫(yī)院進行檢查、 住院；患者出院后由家庭醫(yī)生進行出院訪視和

10、康復指導；由上級專家協(xié)助家庭醫(yī)生建立服 務規(guī)范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。2.4 出臺相關政策性文件，增加政府投入家庭醫(yī)生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫(yī)生不同的是，我們的家庭醫(yī)生承擔 了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務內容， 因此政府應當加大對家庭醫(yī)生制服務的財政投入。 衛(wèi)生行政和財政部門也應出臺相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫(yī)生傾斜，探索按照 簽約服務人數(shù)來支付家庭醫(yī)生獎金的新模式。家庭醫(yī)生制度的構建是當前上海醫(yī)改的一項 重要舉措，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務至少可以達到以下 3 方面的作用：一是家庭醫(yī)生成 為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫(yī)生成為居民健康的守護人，